馬春藝，劉增佑，張小平

(深圳市南山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

馬春藝※，劉增佑，張小平

(深圳市南山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

產(chǎn)后出血是由于胎盤剝離面的大量出血或者產(chǎn)道損傷所導(dǎo)致的出血，是產(chǎn)科最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)臨床產(chǎn)婦死亡的主要原因，所占比例高達(dá)45.6%[1]，而全球因產(chǎn)后出血死亡所占比例為25%[2]。近些年，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，而剖宮產(chǎn)所致的產(chǎn)后出血也在日益增多，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的身心健康[3]。因此，有必要掌握剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取積極有效的預(yù)防措施以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率、減輕該并發(fā)癥的影響具有重要的意義。本研究對(duì)實(shí)施剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性研究，分析影響產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，為臨床上防治該并發(fā)癥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在深圳市南山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)施剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦5210例，年齡20～44歲，平均(26±3)歲；孕周35～42周，平均(38.8±2.1)周；發(fā)生產(chǎn)后出血89例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.7%(89/5210)，產(chǎn)后出血<1500 mL占95.5%(85/89)，產(chǎn)后出血≥1500 mL占4.5%(4/89)。以剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的89例患者為病例組，同時(shí)收集89例未發(fā)生產(chǎn)后出血的剖宮產(chǎn)患者為對(duì)照組,年齡22~45歲，平均(25±3)歲，孕周36~43周，平均(39.0±2.2)周。采用病例對(duì)照的研究方法，回顧性收集病例組和對(duì)照組的相關(guān)資料。

1.2產(chǎn)后出血診斷及測(cè)量方法參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：胎兒分娩出24 h之內(nèi)陰道總失血量≥500 mL即可診斷為產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的測(cè)量方法：術(shù)后出血測(cè)量采用稱重法，術(shù)后將吸水棉墊放置于產(chǎn)婦臀下，分別在2 h、24 h對(duì)棉墊進(jìn)行稱重，然后將重量轉(zhuǎn)換為體積，得到2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的出血量。

1.3觀察指標(biāo)收集剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的可能影響因素，主要收集的指標(biāo)包括年齡(<35歲=0，≥35歲=1)、吸煙(未吸煙=0，吸煙=1)、飲酒(未飲酒=0，飲酒=1)、流產(chǎn)史(無=0，有=1)、妊娠情況(單胎妊娠=0，多胎妊娠=1)、妊娠高血壓疾病(無=0，有=1)、妊娠糖尿病(無=0，有=1)、貧血情況(無=0，有=1)、子宮肌瘤(無=0，有=1)、前置胎盤(無=0，有=1)、胎盤其他因素(胎盤粘連、胎盤植入或胎盤早剝等)(無=0，有=1)、子宮瘢痕(無=0，有=1)、子宮收縮乏力(無=0，有=1)、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)(非擇期=0，擇期=1)、巨大兒(否=0，是=1)、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑使用情況(無=0，有=1)、凝血功能障礙(無=0，有=1)、產(chǎn)后出血(無=0，有=1)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析法來篩選危險(xiǎn)因素，模型篩選采用逐步回歸法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的單因素分析單因素分析顯示，年齡(≥35歲)、流產(chǎn)史、多胎妊娠、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、中重度貧血、子宮肌瘤、前置胎盤、胎盤粘連或植入或早剝、子宮瘢痕、子宮收縮乏力、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、巨大兒、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑、凝血功能障礙等對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血有不同程度的影響。見表1。

表1　影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的單因素分析　[n(%)]

(續(xù)表1)

2.2影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素分析將單因素分析有意義的13個(gè)因素納入多因素非條件Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，多胎妊娠(OR=2.568)、前置胎盤(OR=7.199)、胎盤粘連或植入或早剝(OR=2.951)、子宮瘢痕(OR=2.881)、宮縮乏力(OR=8.207)、產(chǎn)前宮縮抑制劑(OR=4.865)、凝血功能障礙(OR=3.004)均為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

3討論

剖宮產(chǎn)是臨床上解決無法正常分娩(難產(chǎn)、病理妊娠等)的重要手段，但是剖宮產(chǎn)手術(shù)也存在較多的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血為常見并發(fā)癥之一[4]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.7%，這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的2%～5%[5]相近。產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科分娩最為常見的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，進(jìn)展迅速，若不及時(shí)糾正，血容量迅速下降而導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重失血可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥(如呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、席漢綜合征等)，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，威脅產(chǎn)婦生命[6]。因此，有必要研究探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和治療產(chǎn)后出血提供臨床流行病學(xué)依據(jù)，對(duì)降低產(chǎn)后出血并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的意義。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素行Logistic多因素分析結(jié)果顯示，妊娠高血壓疾病、多胎妊娠、胎盤因素、子宮瘢痕、子宮收縮乏力、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑、凝血功能障礙為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。多胎妊娠是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，多胎妊娠與巨大兒的作用相似，都可引起子宮收縮乏力、子宮收縮不良等[7]而發(fā)生產(chǎn)后出血。胎盤因素，包括前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入等，前置胎盤主要是由于引產(chǎn)、人工流產(chǎn)等引起，而胎盤植入、胎盤粘連主要由于刮宮引起[8]；前置胎盤是妊娠期常見的并發(fā)癥，隨著胎兒體質(zhì)量的增長(zhǎng)，子宮纖維被拉長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)后子宮纖維收縮能力差，子宮收縮乏力，不能有效地對(duì)血竇進(jìn)行收縮止血，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；胎盤植入、胎盤粘連導(dǎo)致胎盤剝離困難，剝離面血竇閉合較為困難，從而引起產(chǎn)后出血。子宮瘢痕，容易造成妊娠子宮破裂，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處結(jié)締組織增生，不容易正常愈合，肌張力下降，增加了子宮破裂的概率[9]，加大產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)性。子宮收縮乏力，是剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，其OR值高達(dá)8.207，由于子宮平滑肌纖維細(xì)胞失去了正常的收縮能力，便會(huì)引起子宮血竇關(guān)閉不良從而造成產(chǎn)后出血[10]；導(dǎo)致子宮收縮乏力的因素較多，如多胎妊娠、巨大兒等導(dǎo)致子宮擴(kuò)張過度。產(chǎn)前子宮收縮抑制劑，該因素是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，該藥物(常見藥物為硫酸鎂)主要應(yīng)用于早產(chǎn)保胎、妊娠期高血壓疾病解痙時(shí)使用[11]，剖宮產(chǎn)后，子宮平滑肌收縮能力下降，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；而縮宮素對(duì)子宮的直接作用是促使子宮平滑肌收縮[12]，剖宮產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)使用縮宮素來增加子宮平滑肌收縮能力，減少因子宮收縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。凝血功能障礙，臨床上病例相對(duì)少見，但其危害很大，引起凝血功能障礙的因素較多，在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，及早檢查出異常并且采取有針對(duì)性的措施。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，而手術(shù)本身就是產(chǎn)后出血的直接因素，臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率。除了手術(shù)原因，妊娠并發(fā)癥、胎盤因素、子宮收縮乏力、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑及凝血功能障礙等因素是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素，應(yīng)針對(duì)這些高危因素采取必要干預(yù)措施。

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摘要：目的探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法選擇2011年1月至2013年12月在深圳市南山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)施剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦5210例，術(shù)后發(fā)生出血89例，以發(fā)生產(chǎn)后出血的患者為病例組，同時(shí)選擇未出血的89例剖宮產(chǎn)患者為對(duì)照組，研究可能影響產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果影響產(chǎn)后出血的因素包括多胎妊娠(OR=2.568,95%CI1.411～3.724)、前置胎盤(OR=7.199,95%CI4.663～9.736)、胎盤粘連或植入或早剝(OR=2.951,95%CI1.735～4.166)、子宮瘢痕(OR=2.881,95%CI1.683～4.078)、子宮收縮乏力(OR=8.207,95%CI5.902～10.512)、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑(OR=4.865,95%CI3.073～6.656)、凝血功能障礙(OR=3.004,95%CI1.771～4.237)。結(jié)論剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取必要的預(yù)防措施，以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；危險(xiǎn)因素

Analysis of Correlated Risk Factors of Postpartum Hemorrhage after Cesarean SectionMAChun-yi,LIUZeng-you,ZHANGXiao-ping.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,NanshanPeople′sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of postpartum hemorrhage after cesarean section.MethodsA total of 5210 cases of cesarean section from Shenzhen City Nanshan People′s Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected,including 89 cases of postpartum hemorrhage,which were assigned to case group,and another 89 cases without postpartum hemorrhage were assigned to control group.The risk factors of postpartum hemorrhage were analyzed. ResultsThe influencing factors of postpartum hemorrhage after cesarean section included in multiple pregnancy(OR=2.568,95%CI1.411-3.724),placenta praevia(OR=7.199,95%CI4.663-9.736),placental adherence or implantation or placental abruption (OR=2.951,95%CI1.735-4.166),uterus scar(OR=2.881,95%CI1.683-4.078),uterine inertia(OR=8.207,95%CI5.902-10.512),inhibitor of antepartum uterine contraction (OR=4.865,95%CI3.073-6.656) and coagulation disorders (OR=3.004,95%CI1.771-4.237).ConclusionThe incidence of postpartum hemorrhage after cesarean section is still high.Preventive measures at the risk factors should be adopted to lower the incidence of the complication.

Key words:Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Risk factors

收稿日期：2014-08-01修回日期：2015-02-26編輯：孫洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.061

中圖分類號(hào)：R714.69

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2852-03