王方永，李建軍，洪毅

跨傷椎置釘和經(jīng)傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折效果比較

王方永，李建軍，洪毅

[摘要]目的探討跨傷椎置釘和經(jīng)傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折的手術(shù)效果。方法胸腰椎骨折行后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療患者23例，按手術(shù)方法分為A組(跨傷椎置釘組) 11例和B組(經(jīng)傷椎置釘組) 12例。手術(shù)前后測量傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、局部后凸角。結(jié)果所有椎弓根螺釘均順利植入，螺釘位置及內(nèi)固定穩(wěn)定性良好。兩組椎體高度和后凸角均改善(P<0.05)，B組后凸角矯正程度優(yōu)于A組(P<0.05)。結(jié)論后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎置釘，矯正后凸畸形的短期效果優(yōu)于單純內(nèi)固定。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎骨折；傷椎置釘；手術(shù)；椎弓根系統(tǒng)

[本文著錄格式]王方永，李建軍，洪毅.跨傷椎置釘和經(jīng)傷椎置釘治療A型胸腰椎骨折效果比較[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2015, 21(11): 1308-1310.

CITED AS: Wang FY, Li JJ, Hong Y. Effect of Short-segment pediclescrewssystem with or without pediclescrewson fractured level ontypeA thoracicandlumbar spinefracture[J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1308-1310.

Roy-Camille等發(fā)明的經(jīng)椎弓根鏍釘固定技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用[1]。后路椎弓根鏍釘固定因其特有的生物力學(xué)優(yōu)勢，應(yīng)用指征廣泛，從外傷引起的脊柱不穩(wěn)，到脊柱腫瘤、感染和退變性疾病均可應(yīng)用[2-6]。但對胸腰椎骨折患者進(jìn)行椎弓根固定過程中，傷椎是否需要置釘存在一定爭議。本研究對胸腰椎骨折患者，分別進(jìn)行傷椎置釘和傷椎不置釘處理，對手術(shù)效果進(jìn)行比較分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年3月～2015年3月住院手術(shù)的胸腰椎骨折患者23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性胸腰椎骨折；②年齡20～60歲；③無明顯骨質(zhì)疏松等情況；④骨折AO分型為A型單椎體骨折；⑤無開放手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷椎椎弓根破壞嚴(yán)重，無法置釘；②術(shù)前術(shù)后資料不完整。

按傷椎是否置釘分為跨傷椎置釘組(A組)和經(jīng)傷椎置釘組(B組)。A組11例，其中男性9例，女性2例；年齡19～45歲，平均23歲。B組12例，其中男性9例，女性3例；年齡21～52歲，平均26歲。

1.2手術(shù)方法

1.2.1跨傷椎置釘

以傷椎棘突為中心，沿各棘突連線縱行切開皮膚、皮下，鈍性分離筋膜及肌肉層，暴露椎板；顯露傷椎上下兩個椎體的椎弓根后方解剖標(biāo)志，定位椎弓根螺釘進(jìn)入點。沿正確角度植入長度合適的椎弓根螺釘，共4枚。術(shù)中透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好，安裝螺釘連接棒，行椎間撐開；鎖緊螺帽，逐層縫合傷口。

1.2.2經(jīng)傷椎置釘

在跨傷椎置釘?shù)幕A(chǔ)上，在傷椎額外植入2枚螺釘(共6枚)。根據(jù)傷椎骨折程度，這2枚螺釘長度可較其他4枚稍短。

1.3評定方法

分別于手術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后1個月內(nèi)攝X片，常規(guī)測量傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、局部后凸角。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，各指標(biāo)用(xˉ±s)描述，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

所有椎弓根螺釘均順利植入，螺釘位置及內(nèi)固定穩(wěn)定性良好。1例患者因自身免疫狀態(tài)不佳，出現(xiàn)傷口不愈合，反復(fù)清創(chuàng)無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后3個月取出內(nèi)固定。其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。無患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀加重等情況。

A組術(shù)后椎體前緣高度和后凸畸形均有改善(P< 0.05)，后緣高度改善不明顯(P>0.05)。B組術(shù)后椎體前緣高度、后緣高度和后凸角度均有改善(P<0.05)。B組手術(shù)前后后凸角改善優(yōu)于A組(P<0.05)。具體見表1、表2和表3。

表1　 A組手術(shù)前后各指標(biāo)變化(n=11)

表2　 B組手術(shù)前后各指標(biāo)變化(n=12)

表3　兩組各指標(biāo)手術(shù)前后差值比較

3　討論

不穩(wěn)定性腰椎爆裂骨折的手術(shù)治療包括前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后聯(lián)合入路手術(shù)。內(nèi)固定術(shù)的主要目的是盡可能減少固定融合節(jié)段，盡量使用短節(jié)段固定[7-8]。

傳統(tǒng)短節(jié)段固定主要涉及傷椎上下兩椎體。盡管這一術(shù)式已經(jīng)廣為使用，但臨床失敗率較高。內(nèi)固定失敗潛在危險因素包括骨質(zhì)疏松、固定及支撐點過少、前路支撐不足等。文獻(xiàn)報道的機(jī)理還包括[9-10]：①懸掛效應(yīng)，即上、下椎體前緣趨于靠近傷椎，傷椎自身趨于后移，易產(chǎn)生后凸，增加內(nèi)固定松動或斷裂的風(fēng)險；②平行四邊形效應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生側(cè)向不穩(wěn)，且抗旋轉(zhuǎn)性差，不利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤的修復(fù)；③內(nèi)固定承受的負(fù)荷大。

傷椎置釘固定可增加內(nèi)固定框架的穩(wěn)定性，并間接增加前路支撐力量。臨床中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)爆裂性胸腰椎骨折表現(xiàn)為脊柱前中柱爆裂，而椎弓根，特別是椎弓根體部保持完整。大部分爆裂骨折患者，傷椎后方的韌帶復(fù)合體保持完整。椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底。對于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上可行。

后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎爆裂骨折的常用方法。與跨傷椎固定相比，經(jīng)傷椎置釘可增加椎弓根系統(tǒng)穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究表明，經(jīng)傷椎置釘可將扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性提高1倍。

臨床經(jīng)傷椎固定后凸畸形矯正優(yōu)于傳統(tǒng)的跨傷椎固定。Carl等報道，跨傷椎固定后凸矯正為7°[11]，Cho等報道的矯正角度為6°[12]。在這兩個研究中，矯正的后凸畸形均在隨訪過程中丟失。McNamara等報道，使用跨傷椎固定，角度丟失達(dá)9°[13]。McLain等研究表明，因前路不穩(wěn)導(dǎo)致的角度丟失主要發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)[14]。

本研究中，經(jīng)傷椎固定術(shù)后凸矯正14°，而跨傷椎固定后凸矯正僅為7°左右。

與跨傷椎四釘兩椎體固定的兩椎間撐開相比，六釘三椎體固定可根據(jù)傷椎終板損傷位置，選擇終板損傷側(cè)的椎間進(jìn)行撐開，即單椎間撐開，避免正常椎間盤的過度撐開。六釘三椎體固定僅僅是脊柱固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，故不能增加脊柱的載荷能力；但因其分散了內(nèi)固定負(fù)荷，并使螺釘?shù)呢?fù)荷均勻，相應(yīng)增加內(nèi)固定的載荷能力及脊柱穩(wěn)定性；同時通過傷椎螺釘向前頂壓作用，及傷椎兩側(cè)螺釘向中部的鉗夾作用(爆裂性骨折椎弓根間距增寬)，可很好恢復(fù)傷椎高度及脊柱生理弧度。

有作者通過對四釘和六釘固定的生物力學(xué)對比研究認(rèn)為，六釘三椎固定較四釘兩椎固定減少螺釘應(yīng)力，增加內(nèi)固定的軸向負(fù)載能力、抗屈曲和抗旋轉(zhuǎn)能力[9-10]。我們在使用過程中發(fā)現(xiàn)，六釘三椎體固定后，椎管也獲得較好的間接減壓效果，可能是由于單椎間撐開，撐開間距短，韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量大，使椎管骨塊獲得較好回納；另外，由于在傷椎上建立了一個額外支撐點，可通過提拉而將脫位的椎體復(fù)位。故當(dāng)存在骨折脫位時，六釘三椎體固定也有明顯優(yōu)勢。

總之，經(jīng)傷椎固定增加整體內(nèi)固定框架穩(wěn)定性，同時減輕前中柱骨折椎體所承受的應(yīng)力。另外，傷椎置釘所提供的額外支撐點，使后路固定術(shù)可以使用長節(jié)段三點復(fù)位技術(shù)。本研究所使用的跨傷椎固定方法增加了前路支撐，避免前路手術(shù)帶來的風(fēng)險。對于不適合前路手術(shù)的胸腰椎骨折患者，如并發(fā)胸腹腔創(chuàng)傷患者，可以考慮使用傳統(tǒng)后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎置釘技術(shù)。

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·臨床觀察·

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，首都醫(yī)科大學(xué)骨外科學(xué)系，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：王方永(1978-)，男，漢族，江蘇宿遷市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科、脊柱微創(chuàng)、脊髓損傷。通訊作者：李建軍、洪毅。E-mail: crrc100@163.com(李建軍)、hongyihhyy@163.com(洪毅)。

Effect of Short-segment PedicleScrewsSystemwithor without PedicleScrewson Fractured Level on TypeAThoracicand Lumbar SpineFracture

WANGFang-yong, LI Jian-jun, HONGYi
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Department of Spine and Spinal Cord Surgery, Beijing Bo'ai Hospital, ChinaRehabilitation Research Center, Beijing100068, China

Abstract:Objective To investigate the effects of short-segment pedicle screws system on type A thoracic and lumbar spine fracture with or without pediclescrewson thefractured level. Methods23 patientswith typeA thoracic and lumbar spinefracturewereincluded, in which 11 casesreceived traditional short-segment pediclescrewssystem without pediclescrewson thefractured level (group A), and other 12 caseswith pediclescrewson thefractured level (group B). Theanterior vertebral height, posterior vertebral height and local kyphosisangleweremeasured beforeand after operation. ResultsAll pediclescrewsweresuccessfully implanted with good location and stability. The vertebral height and kyphosisanglesignificantly improved after operation in both groups(P<0.05), and theimprovement of kyphosisangle wasmorein group B than in group A (P<0.05). Conclusion Short-segment pediclescrewssystem with pediclescrewson thefractured level may finecorrect thekyphosisangleinshort term.

Keywords:thoracicandlumbar spinefractures; pediclescrew onfracturedvetebral; surgery; short-segment pediclescrewssystem

(收稿日期：2015-08-02修回日期：2015-10-10)

基金項目：首都衛(wèi)生科研專項基金項目(No.2014-4-4144)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.016

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1308-03