謝家興，牛敬雪，張紅云，王微平，卜宏偉，李淑會(huì)

腦卒中吞咽障礙康復(fù)結(jié)局的影響因素

謝家興，牛敬雪，張紅云，王微平，卜宏偉，李淑會(huì)

[摘要]目的探討影響腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的因素。方法回顧性分析腦卒中后吞咽障礙患者。將患者分為假性球麻痹組(n=296)和真性球麻痹組(n=82)。吞咽功能結(jié)局采用電視透視吞咽檢查(VFSS)確定。采用Logistic回歸分析發(fā)病年齡，性別，入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、簡(jiǎn)式Fug-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分(FMA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)，住院期間有無(wú)氣管插管、有無(wú)誤吸，住院時(shí)間，吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間對(duì)吞咽功能結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)病年齡、NIHSS評(píng)分、有無(wú)氣管插管、誤吸、吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間是兩組患者吞咽功能不良的危險(xiǎn)因素，MBI是假性球麻痹患者吞咽功能的保護(hù)因素。結(jié)論發(fā)病年齡越小、病情越輕、無(wú)氣管插管、無(wú)誤吸、吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早，越有利于吞咽功能的恢復(fù)，MBI評(píng)分越高越有利于假性球麻痹患者的吞咽功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；影響因素；康復(fù)

[本文著錄格式]謝家興，牛敬雪，張紅云，等.腦卒中吞咽障礙康復(fù)結(jié)局的影響因素[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21(11): 1352-1355.

CITED AS: Xie JX, Niu JX, Zhang HY, et al. Factors related with outcomeof dysphagiaafter stroke[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21(11): 1352-1355.

吞咽障礙是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約37%～78%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，導(dǎo)致誤吸，增加患者發(fā)生肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、再次卒中及死亡的危險(xiǎn)性，并延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，造成患者生活質(zhì)量下降，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。雖然床旁評(píng)估或儀器檢查可以很容易識(shí)別腦卒中吞咽障礙，并給予及時(shí)有效的措施促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)，但吞咽障礙仍會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間[3-4]。目前探討影響吞咽障礙康復(fù)因素的研究較少，結(jié)論并不完全一致[5-7]。本研究回顧性調(diào)查腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)過(guò)程，探討影響吞咽障礙康復(fù)的影響因素。

1　資料和方法

1.1一般資料

采用便利抽樣，選擇2012年1月～2014年12月本院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者378例，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)首次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有或并發(fā)有影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無(wú)力、Guillian-Barre綜合征等。

1.2研究方法

收集所有患者的年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index, BMI)，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分、簡(jiǎn)式Fug-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)定(Simplified Fugl-Meyer Assessment, FMA)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)評(píng)分，住院期間有無(wú)氣管插管、誤吸，吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間。將所有患者分為假性球麻痹組(n=296)和真性球麻痹組(n=82)。兩組患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1　腦卒中后真、假性球麻痹吞咽障礙患者一般資料

所有患者住院期間均接受物理和作業(yè)療法，每次30 min，每天2次，每周5 d；吞咽治療，每次30 min，每天1次，每周5 d。所需營(yíng)養(yǎng)由營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組推薦的方法計(jì)算，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。

1.3吞咽功能評(píng)定

所有患者入院24 h內(nèi)，由受過(guò)專業(yè)吞咽功能評(píng)估訓(xùn)練的護(hù)理人員采用床旁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(Standardized Swallowing Assessment, SSA)[9]進(jìn)行評(píng)定，對(duì)疑似吞咽障礙患者，由言語(yǔ)治療師采用電視透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)[10]確定。

每2周由護(hù)理人員對(duì)所有吞咽障礙患者進(jìn)行床旁SSA評(píng)估，SSA陰性的患者由言語(yǔ)治療師行VFSS，確認(rèn)吞咽功能是否恢復(fù)。

至患者出院，假性球麻痹組249例恢復(fù)，其中2周后恢復(fù)62例，4周后恢復(fù)117例，6周后恢復(fù)70例。真性球麻痹組27例恢復(fù)，其中4周后恢復(fù)6例，6周后恢復(fù)10例，8周后恢復(fù)11例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述。以吞咽功能是否恢復(fù)為因變量，以患者發(fā)病年齡，性別，入院時(shí)BMI、NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分，住院期間有無(wú)氣管插管、有無(wú)誤吸，吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

假性球麻痹組和真性球麻痹組中，吞咽功能結(jié)局不良的危險(xiǎn)因素均包括年齡、NIHSS、氣管插管、誤吸和開(kāi)始治療時(shí)間；假性球麻痹組中，入院時(shí)MBI促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。見(jiàn)表2。

表2　 Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

本研究回顧性分析顯示，發(fā)病年齡，入院時(shí)NIHSS、MBI評(píng)分，住院期間有無(wú)氣管插管、誤吸，吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間是影響吞咽功能康復(fù)的因素，其中，MBI評(píng)分僅對(duì)假性球麻痹患者的吞咽功能康復(fù)有影響，對(duì)真性球麻痹患者沒(méi)有明顯影響。

3.1年齡

本研究顯示，年齡越小，越有益于患者吞咽功能康復(fù)。多項(xiàng)研究指出，年齡>52歲是腦卒中吞咽障礙康復(fù)延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素；65～75歲的腦卒中患者，年齡越小，越有利于吞咽功能的恢復(fù)[11-13]。Crisan等研究顯示，年齡是影響腦卒中吞咽障礙患者能否拔除胃造瘺的因素，年齡越小，越有益于胃造瘺管的拔除[14]。Lee等研究顯示，出院前，非腦干損傷吞咽障礙患者成功拔除鼻飼管的平均年齡為(66.8±10.3)歲，未能拔除者的平均年齡為(72.8±7.6)歲[15]。年齡與吞咽障礙康復(fù)有關(guān)，可能是因?yàn)槟挲g越大，口頜系統(tǒng)的功能均有下降，更加難以恢復(fù)[13,16]。

3.2入院時(shí)病情嚴(yán)重程度

現(xiàn)有研究關(guān)于NIHSS評(píng)分對(duì)吞咽障礙康復(fù)的研究結(jié)果并不一致。Crisan等的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)NIHSS與吞咽障礙的康復(fù)有關(guān)[14]；而Okubo等指出，NIHSS評(píng)分與腦卒中吞咽障礙的康復(fù)高度相關(guān)[17]；Kumar等的研究顯示，初始NIHSS評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)亞急性腦卒中嚴(yán)重吞咽障礙患者胃造瘺管拔除的時(shí)機(jī)[18]。NIHSS評(píng)分越低，意識(shí)水平、構(gòu)音障礙、面部肌肉和/或忽視越差，吞咽訓(xùn)練的配合度和康復(fù)難度加大[19]。

有研究指出，Barthel指數(shù)評(píng)分低是吞咽障礙康復(fù)的危險(xiǎn)因素[15]。本研究顯示，MBI評(píng)分僅促進(jìn)假性球麻痹患者的吞咽障礙康復(fù)，對(duì)真性球麻痹患者沒(méi)有明顯影響，這可能與真性球麻痹組患者樣本量較少，真性球麻痹患者康復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)而患者未能完全達(dá)到吞咽功能康復(fù)便出院有關(guān)。

3.3氣管插管和誤吸

插管與機(jī)械通氣使喉部生理環(huán)境改變，對(duì)吞咽能力有負(fù)面影響[20]。Kumar等的研究顯示，氣管插管是吞咽障礙康復(fù)的危險(xiǎn)因素[21]，與本研究結(jié)果一致。

以前的研究顯示，誤吸是預(yù)測(cè)吞咽障礙延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素[22-23]，與本研究的結(jié)果一致。導(dǎo)致吞咽障礙患者誤吸常見(jiàn)的主要原因一是意識(shí)水平，二是胃管的影響?；颊咛幱诨杷?、昏迷狀態(tài)，咽部反射減弱或消失，無(wú)力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導(dǎo)致誤吸。鼻飼胃管的留置，使呼吸道和口腔分泌物增加，使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物更易于反流而誤吸入肺；同時(shí)，胃管的留置進(jìn)一步減弱咽反射。

3.4吞咽訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間

本研究顯示，吞咽訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早，越有益于吞咽障礙的康復(fù)。這與其他的研究一致[24-25]。本研究所有患者入院24 h內(nèi)即完成吞咽功能評(píng)定，對(duì)存在吞咽障礙的患者入院次日即開(kāi)始吞咽治療。但本研究吞咽障礙的總體康復(fù)率為73.01%，其中假性球麻痹組的康復(fù)率為84.1%，真性球麻痹組的康復(fù)率僅為32.9%，均低于文獻(xiàn)報(bào)道的85%以上。這可能與本院收治的腦卒中患者多為恢復(fù)期腦卒中患者有關(guān)，雖然患者入院后即給予及時(shí)有效的吞咽治療，但大部分患者已經(jīng)失去最佳的吞咽治療時(shí)間。

綜上所述，本研究采用回顧性病例分析方法，探討影響腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的因素，研究顯示，發(fā)病年齡越小、入院時(shí)NIHSS評(píng)分越低、無(wú)氣管插管、無(wú)誤吸、吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早，越有利于吞咽功能的康復(fù)，MBI評(píng)分越高越有利于假性球麻痹患者的吞咽功能康復(fù)。本研究結(jié)果提示，吞咽功能障礙篩查尤為重要，及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，減少誤吸發(fā)生，有助于促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療成本。

本研究也存在一定局限。采用回顧性病例分析方法，資料本身具有一定局限性。采用便利抽樣，樣本量的代表性較差；盡管通過(guò)擴(kuò)大樣本量來(lái)減少樣本量代表性差帶來(lái)的偏差，但由于真性球麻痹發(fā)病率較低，其樣本量仍然較少。另外本研究只研究了患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、MBI評(píng)分對(duì)吞咽障礙康復(fù)的影響，而患者NIHSS及MBI評(píng)分隨著病情進(jìn)展會(huì)不斷變化。今后的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性的病歷收集，并探討動(dòng)態(tài)NIHSS及MBI評(píng)分對(duì)吞咽障礙康復(fù)的影響。

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·康復(fù)護(hù)理·

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：謝家興(1964-)，女，漢族，四川大竹縣人，副主任護(hù)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)護(hù)理。

FactorsRelatedwith Outcomeof Dysphagiaafter Stroke

XIEJia-xing, NIU Jing-xue, ZHANGHong-yun, WANGWei-ping, BU Hong-wei, LI Shu-hui
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Department of Nursing, Beijing Bo'ai Hospital, ChinaRehabilitation Research Center, Beijing100068, China

Abstract:Objective To investigatethefactors related with swallowing function after stroke. MethodsStroke patients with dysphagia werereviewed, 296 caseswith pseudobulbar paralysis, and 82 caseswith bulbar paralysis. Swallowing function wasevaluated with videofluoroscopic swallowing study (VFSS). Thevariableof age, sex, Body Mass Index (BMI), scoresof National Institutesof Health Stroke Scale (NIHSS), Simplified Fug-Meyer Assessment (FMA) and modified Barthel Index (MBI), intubation, aspiration, length of hospitalization (LOH), and initiation of rehabilitation intervention were analyzed with Logistic regression. ResultsAge, NIHSS score, intubation, aspiration, initiation of rehabilitation intervention weretherisk factorsfor poor outcomeof swallowing function in all thepatients, whilethescore of MBI wastheprotectivefactor for thepseudobulbar paralysisones. Conclusion Theyounger thepatients, thelesstheNIHSSscore, no intubation, no aspiration, and the earlier the rehabilitation intervened, the more independent the pseudobulbar paralysis patients, the better swallowingfunctionrecovered.

Keywords:stroke; dysphagia; risk factors; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-19修回日期：2015-10-13)

基金項(xiàng)目：中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.2013CZ-31)。

[中圖分類號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2015)11-1352-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.026