杜婧桃　洪學(xué)智　孔軍輝

1民航醫(yī)學(xué)中心(民航總醫(yī)院)，北京，100123；2北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

總額預(yù)付制下北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)現(xiàn)況調(diào)查

杜婧桃1洪學(xué)智2孔軍輝2

1民航醫(yī)學(xué)中心(民航總醫(yī)院)，北京，100123；2北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

摘要目的：了解醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革方式對(duì)醫(yī)院成本管理活動(dòng)以及公立醫(yī)院績(jī)效產(chǎn)出的影響。方法：利用整群隨機(jī)抽樣的方法，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，選取住院患者次均費(fèi)用、平均住院日、門(mén)診次均費(fèi)用、門(mén)診拒付金額4項(xiàng)指標(biāo)的變化進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)。結(jié)果：總額預(yù)付制實(shí)施前后，醫(yī)院住院患者平均住院日、門(mén)診處方次均費(fèi)用、門(mén)診拒付金額與總額預(yù)付制的實(shí)施差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)住院患者次均費(fèi)用的影響不顯著。結(jié)論：實(shí)施總額預(yù)付制，醫(yī)院主要績(jī)效產(chǎn)出指標(biāo)有不同程度的下降，初步起到了約束醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、改變醫(yī)院運(yùn)營(yíng)行為扭曲現(xiàn)象的作用。為保障服務(wù)質(zhì)量，還需進(jìn)一步建立健全相關(guān)機(jī)制，為優(yōu)化醫(yī)院成本管理提供參考。

關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付制；醫(yī)療服務(wù)

為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為，醫(yī)療保障費(fèi)用的支付方式正在從后付制向預(yù)付制(即從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制向總額預(yù)付制)轉(zhuǎn)變?？傤~預(yù)付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的一種方式，一般指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定在一定時(shí)期內(nèi)支付給醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額?？傤~一經(jīng)確定，額度不再隨服務(wù)量的增加而增加。2012年北京市總額預(yù)付試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到33家醫(yī)院。新政的實(shí)施，引發(fā)了醫(yī)院成本管理的壓力，筆者通過(guò)對(duì)比北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院在實(shí)施總額預(yù)付制前后全院的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，探討醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)醫(yī)?；颊唛T(mén)診就醫(yī)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的影響，并結(jié)合醫(yī)院管理工作實(shí)踐討論影響的作用機(jī)制，為政策推進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市一家科室齊全、集醫(yī)教研防于一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)采集2012年1月-2013年12月北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者門(mén)診及住院的就診信息，以總額預(yù)付制實(shí)施前后為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以就診病區(qū)或科室為單位進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查，通過(guò)整群抽樣的方法，隨機(jī)抽取醫(yī)院10個(gè)住院病區(qū)2012年1-12月及2013年1-12月就診患者的基本信息后，取整體均數(shù)進(jìn)行比較，內(nèi)容涉及住院次均費(fèi)用、平均住院日，共計(jì)住院患者6193人，其中2012年2873人、2013年3320人。門(mén)診68個(gè)科室中隨機(jī)抽取10個(gè)科室，將各科室2012年1-12月就診患者的門(mén)診次均費(fèi)用與2013年同期進(jìn)行比較。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件13.50數(shù)據(jù)傳輸?shù)?012年年度門(mén)診拒付金額與2013年的進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，檢驗(yàn)方法采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

醫(yī)院2012年總體住院次均費(fèi)用為14812.1元，2013年為15583.19元，增長(zhǎng)率為5.21%。2012年總體平均住院日為10.89天，2013年為10.24天，增長(zhǎng)率為-5.99%。2012年門(mén)診次均費(fèi)用為402.00元，2013年為365.00元，增長(zhǎng)率為-9.20%。2012年門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算拒付共計(jì)21532.75元，2013年共計(jì)18440.79元，增長(zhǎng)率為-14.36%。見(jiàn)表1。就總體情況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變對(duì)醫(yī)院成本管理的考核指標(biāo)起到了初步約束的作用，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院擴(kuò)張式的發(fā)展思路，壓縮醫(yī)療成本，排空費(fèi)用中的水分。

表1 醫(yī)院4項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)的總體變化情況

2.2 各項(xiàng)考核指標(biāo)的具體情況

2.2.1 住院患者次均費(fèi)用比較。次均費(fèi)用是反映政策對(duì)成本控制效果的重要指標(biāo)之一?？傤~預(yù)付制實(shí)施前后，各病區(qū)住院次均費(fèi)用呈不同程度的增長(zhǎng)，可見(jiàn)新政的實(shí)施沒(méi)有降低住院患者次均費(fèi)用，見(jiàn)表2。隨機(jī)抽取第3病區(qū)的醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行解析，展開(kāi)回顧性比較，探究影響效果不顯著的原因。分解發(fā)現(xiàn)第3病區(qū)因開(kāi)展介入治療的現(xiàn)實(shí)原因引發(fā)各項(xiàng)費(fèi)用的大幅上漲，與此同時(shí)該病區(qū)就診人次增加16.42%，床位使用率增至59.51%，說(shuō)明改革并未對(duì)醫(yī)生收治患者產(chǎn)生消極作用，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療效率的提高，見(jiàn)表3。

表2 住院患者次均費(fèi)用比較

表3 第3病區(qū)住院費(fèi)用分解情況

2.2.2 住院患者平均住院日比較。平均住院日是醫(yī)院管理的縮影，受諸多因素影響，如社會(huì)醫(yī)療模式、疾病種類(lèi)、危險(xiǎn)程度、年齡和經(jīng)濟(jì)狀況等。各病區(qū)平均住院日在總額預(yù)付制實(shí)施后，呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示政策對(duì)住院患者平均住院日具有顯著影響，見(jiàn)表4。隨機(jī)抽取第18病區(qū)為例，發(fā)現(xiàn)科室在保障就診人次的前提下，對(duì)前來(lái)就診的患者提高確診率，將部分術(shù)前必要的檢查治療在確診時(shí)共同完成；并及時(shí)展開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)時(shí)手術(shù)；嚴(yán)控院內(nèi)感染和術(shù)后合并癥，提高護(hù)理水平；針對(duì)高齡、高危伴有其他疾病的復(fù)雜患者做好術(shù)前評(píng)估，有助于縮減治療時(shí)間。見(jiàn)表5。

表4 住院患者平均住院日比較

表5 第18病區(qū)基本信息

2.2.3 門(mén)診患者次均費(fèi)用比較。醫(yī)院門(mén)診患者次均費(fèi)用的變化情況見(jiàn)表6。醫(yī)院結(jié)合支付方式改革，通過(guò)監(jiān)控處方、開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)約束醫(yī)師的不合理醫(yī)療行為，運(yùn)用自我約束和管理的手段引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療，對(duì)問(wèn)題用藥及時(shí)干預(yù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。由此可見(jiàn)，政策的積極作用促使醫(yī)院通過(guò)內(nèi)在建設(shè)的途徑，降低門(mén)診患者次均費(fèi)用。此次調(diào)查中，在科室選擇上未將急診、核醫(yī)學(xué)科等科室列入在內(nèi)。這些科室收治的患者病情較重、病種復(fù)雜，費(fèi)用管理受多重因素影響，對(duì)其的管理和指標(biāo)核定還需進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析和總結(jié)[1]。

表6　門(mén)診患者次均費(fèi)用的比較

2.2.4 醫(yī)?；痖T(mén)診的拒付情況比較。2012年門(mén)診拒付金額占門(mén)診基金總額的0.0172%，2013年門(mén)診拒付金額占門(mén)診基金總額的0.0143%。在門(mén)診量和基金總額穩(wěn)步增長(zhǎng)的條件下，2013年門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)?；鹁芨兜谋壤^2012年呈有效下降趨勢(shì)?？梢?jiàn)，醫(yī)院開(kāi)展成本管理、推行醫(yī)療服務(wù)反饋后，對(duì)成本上升過(guò)快或面臨超額風(fēng)險(xiǎn)的科室提供預(yù)警，以便科室進(jìn)行成本核算、排查工作，減少低級(jí)錯(cuò)誤和重復(fù)錯(cuò)誤的出現(xiàn)。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)肅整改杜絕重復(fù)出現(xiàn)，切斷拒付源頭；對(duì)實(shí)現(xiàn)“0拒付”的科室和個(gè)人，在考核中予以浮動(dòng)激勵(lì)體現(xiàn)，使職工關(guān)注到拒付問(wèn)題，建立起醫(yī)院內(nèi)部有效的激勵(lì)約束機(jī)制。

3 討論和建議

3.1 優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，合理運(yùn)用資源

本次調(diào)查通過(guò)成本管理活動(dòng)發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付制的實(shí)施通過(guò)對(duì)醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的管控，起到優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的效果。在就診人次增長(zhǎng)32.59%、手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)5.1%的情況下，醫(yī)院各項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)過(guò)渡平穩(wěn)，基金支出增速放緩，全年基金完成率僅為102.05%，說(shuō)明總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院成本動(dòng)態(tài)管理基本達(dá)到了“以收定支，收支平衡”的剛性要求。醫(yī)院對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中不合理的現(xiàn)象，如藥品耗材比居高、檢查治療比率上升過(guò)快等問(wèn)題，做出了應(yīng)對(duì)決策和快速調(diào)整，以適應(yīng)改革新風(fēng)向，確保合理發(fā)展。

在規(guī)范醫(yī)療行為方面，實(shí)施臨床路徑管理可促進(jìn)臨床合理檢查、合理治療，減少治療過(guò)程的隨意性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用，讓患者、醫(yī)保和醫(yī)院三方受益[2]。重視醫(yī)務(wù)人員知識(shí)勞動(dòng)的價(jià)值， 使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)得到恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)和補(bǔ)償，不必采取以藥補(bǔ)醫(yī)和依賴高端檢查項(xiàng)目的方式變相提高收入[3]。針對(duì)藥品的使用情況、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的合理性開(kāi)展橫向和縱向評(píng)估，對(duì)數(shù)據(jù)異常升高的情況重點(diǎn)監(jiān)控。其中高值耗材的成本增幅是造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的另一因素[4]。耗材費(fèi)用難以控制更是各個(gè)科室面臨的共同問(wèn)題，需要多部門(mén)齊心治理。采購(gòu)的嚴(yán)格把關(guān)、科室使用的問(wèn)詢機(jī)制、術(shù)中選擇的糾偏過(guò)程都是成本控制的博弈。

3.2 豐富支付制度，滿足多元需求

總額預(yù)付制作為一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單的統(tǒng)籌管理方式，具有有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的優(yōu)勢(shì)。開(kāi)展總額預(yù)付制下的醫(yī)院成本管理，目的是解決醫(yī)保基金高位運(yùn)行的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)醫(yī)院總額的約束力，一方面改變醫(yī)療資源配置失衡的現(xiàn)象，另一方面增加參保人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任意識(shí)，抑制過(guò)度釋放的醫(yī)療需求。

政策對(duì)次均費(fèi)用的影響并不顯著，表明總額預(yù)付支付方式可能導(dǎo)致醫(yī)院通過(guò)壓縮平均住院日起到降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的目的[5]。為防止這類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)，支付制度的改革應(yīng)和補(bǔ)償機(jī)制的改革一起發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用。目前衛(wèi)生投入不足，醫(yī)保支付已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要的補(bǔ)償途徑[6]，單一實(shí)行一種支付方式，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看都會(huì)產(chǎn)生較為集中的社會(huì)矛盾。償付方式的改革及其支付水平更直接影響醫(yī)生的醫(yī)療行為，緊縮的資源使用將轉(zhuǎn)化為激發(fā)高利潤(rùn)的醫(yī)療行為，反而不能保障基金的合理安全[7]。為此，在始終發(fā)揮總額預(yù)付制總控優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還需探索多種形式并存的醫(yī)療保險(xiǎn)組合付費(fèi)機(jī)制，以滿足不同醫(yī)療級(jí)別、不同病種、不同治療方案的需求，通過(guò)作用互補(bǔ)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者三方共同需求的最大公約數(shù)。

3.3 加強(qiáng)內(nèi)控管理，完善考評(píng)系統(tǒng)

為平衡醫(yī)療需求和總控目標(biāo)，醫(yī)院開(kāi)展全面指標(biāo)考核應(yīng)對(duì)服務(wù)和成本的雙重需求。在這一過(guò)程中，以整體績(jī)效為總目標(biāo)，分層面、分系統(tǒng)地尋找區(qū)域績(jī)效不高的原因，將績(jī)效評(píng)價(jià)真正地做成積極反饋與可持續(xù)改進(jìn)的工具[8]。

醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)控管理，細(xì)化考評(píng)系統(tǒng)分類(lèi)項(xiàng)目，兼顧公平與效率，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化程度，注重整體產(chǎn)生過(guò)程。將可能影響績(jī)效結(jié)果的其他因素同樣列入考量范圍內(nèi)，如患者年齡、健康狀況差異、家庭收入、就醫(yī)行為等。避免通過(guò)單一總額值直接控制而誘發(fā)推諉重癥患者、分解就診次數(shù)、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)來(lái)縮減費(fèi)用和降低平均住院日等問(wèn)題的出現(xiàn)。由此可見(jiàn)，總額預(yù)付制促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理[9]。

3.4 保障醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)總控目標(biāo)

我國(guó)醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費(fèi)占醫(yī)院收入的比重越大，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的控制力度

也越強(qiáng)，并對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用[10]。

同時(shí)，在新技術(shù)、新藥、高值耗材快速發(fā)展的背景下，醫(yī)院不僅要面對(duì)持續(xù)釋放的醫(yī)療需求、不斷提高的期望標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)福利心理所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用必然性上漲，還要平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金緊縮的壓力并保障醫(yī)療服務(wù)水平。對(duì)此，醫(yī)院要加強(qiáng)培訓(xùn)及督查工作，從核心觀念出發(fā)，培養(yǎng)醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任和職業(yè)責(zé)任，結(jié)合改革樹(shù)立起成本管控意識(shí)，促進(jìn)自身醫(yī)療和管理水平的提高，正確處理醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)藥服務(wù)的關(guān)系，既要避免由于基金壓力降低服務(wù)質(zhì)量，又要減少浪費(fèi)，杜絕違規(guī)使用剩余基金，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和積極性均衡發(fā)展[11]。

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Survey on the Performance Indexes in a Tertiary General Hospital under the Global Budget in Beijing

Du Jingtao et al

CivilAviationMedicalCeuter(CivilAviationGeneralHospital),Beijing, 100123

AbstractObjective: To investigate the impacts of Medicare payment reform to public hospital cost management activities and performance output. Methods: Using cluster random sampling method and case studies, combined with data analysis, to compare the changes for four performance output, such as the inpatient per capita health care costs, average length of stay, outpatient per capita health care costs, outpatient refuse to pay the amount, which is analyzed by statistical data. Results: The average length of stay, outpatient per capita health care costs and outpatient refuse to pay the amount have statistics significance with the Global Budget, and has no significant impact on the inpatient per capita health care costs. Conclusion: Implement the Global Budget, hospital performance output index have different degrees of decline, played a preliminary constraints effect of rapid growth of medical costs, changing the distorted phenomenon of hospital operations behavior. To protect the service quality, need to establish and improve the further mechanisms, provide a reference for optimizing hospital cost management.

Key WordsMedical Insurance; Global Budget; Medical Service

(收稿日期2015-03-26;編輯張曉莉)

通訊作者：孔軍輝，kjh007@sina.com。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金“公允價(jià)值計(jì)量下的信息披露與監(jiān)管行為——基于醫(yī)院治理視角的研究”，編號(hào)為71303024。

中圖分類(lèi)號(hào)R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.002