王樹強(qiáng)

(固安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 固安 065500)

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不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血臨床對(duì)比分析

王樹強(qiáng)

(固安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 固安 065500)

摘要：目的探討小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血(HICH)的手術(shù)時(shí)機(jī)。方法選擇2010年2月至2013年2月在固安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的HICH患者90例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組(45例)于出血后4~6 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療；對(duì)照組(45例)于出血后7~72 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，并比較兩組存活患者術(shù)后1個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)和術(shù)后6個(gè)月日常生活能力(ADL)分級(jí)。結(jié)果兩組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P=0.711)，術(shù)后1個(gè)月兩組患者GOS預(yù)后評(píng)估，觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組(Z=9.462，P=0.024)。術(shù)后6個(gè)月觀察組ADL分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組(Z=8.517，P=0.036)。結(jié)論超早期小骨窗顯微手術(shù)治療HICH，能夠快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦組織損害，遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)于早期手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞:高血壓腦出血；小骨窗顯微手術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

高血壓腦出血(hypertensive intracerbral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科常見的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，是高血壓的嚴(yán)重合并癥之一[1]。HICH往往起病急、病情嚴(yán)重，臨床致殘率和致死率非常高，給人類生命和健康帶來嚴(yán)重威脅[2]，對(duì)于大腦半球出血量>30 mL、丘腦出血量>10 mL的患者多采用手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓。小骨窗顯微手術(shù)由于其損傷小、血腫清除徹底而在神經(jīng)外科臨床廣泛應(yīng)用，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存在爭議。本研究主要探討小骨窗顯微手術(shù)治療HICH的最佳時(shí)機(jī)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月至2013年2月在固安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院手術(shù)治療的HICH患者90例，所有患者均有明確的高血壓病史，入院后行顱腦CT掃描證實(shí)為腦出血，出血量為30~70 mL，血腫位于基底核區(qū)或皮質(zhì)下。上述患者均無心臟、肝臟、腎臟等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，并排除繼發(fā)性腦出血和出血破入腦室。90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。觀察組男28例，女17例，年齡46~74歲，平均(58.6±9.3)歲，入院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(glasgow outcome scale，GOS)(6.3±0.9)分；出血量(41.6±9.2) mL。對(duì)照組男30例、女15例，年齡48~73歲，平均(57.4±7.1)歲，入院時(shí)GOS評(píng)分(6.4±0.8)分；出血量(42.3±8.8)mL。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。所有患者或家屬均對(duì)本研究治療方法知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2治療方法兩組患者入院后均采用控制血壓，降低顱內(nèi)壓治療，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，觀察組于出血后4~6 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療；對(duì)照組于出血后7~72 h應(yīng)用相同手術(shù)方式治療，手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，根據(jù)血腫位置選擇切口部位，骨窗3~4 cm，做弧型或直切口，顯微鏡下將血腫清除并電凝止血，生理鹽水反復(fù)清洗，視情況放置引流管，然后復(fù)位骨瓣，關(guān)閉切口。術(shù)后密切觀察生命體征，繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物，嚴(yán)格控制患者血壓，給予胃黏膜保護(hù)劑，合理應(yīng)用抗生素防止感染。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組存活患者采用GOS[3]進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。術(shù)后6個(gè)月采用日常生活能力(activities of daily living，ADL)分級(jí)法[4]對(duì)兩組存活患者進(jìn)行療效評(píng)定，Ⅰ級(jí)為恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)，生活可自理；Ⅲ級(jí)生活需要?jiǎng)e人幫助；Ⅳ級(jí)不能下床活動(dòng)，意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)為植物生存或死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及存活率的比較兩組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1；住院期間觀察組存活42例(93.3%)，對(duì)照組存活40例(88.9%)，兩組患者存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P=0.711)。

表1　兩組HICH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況　[例(%)]

HICH：高血壓腦出血； 觀察組:出血后4~6 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療； 對(duì)照組:出血后7~72 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療

2.2術(shù)后1個(gè)月兩組存活患者GOS預(yù)后評(píng)估比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者GOS預(yù)后評(píng)估，觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.462，P=0.024)，見表2。

表2　術(shù)后1個(gè)月兩組HICH存活

HICH：高血壓腦出血； GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表； 觀察組:出血后4~6 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療； 對(duì)照組:出血后7~72 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療

2.3術(shù)后6個(gè)月兩組存活患者ADL分級(jí)比較術(shù)后6個(gè)月觀察組ADL分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.517，P=0.036)，見表3。

表3　術(shù)后6個(gè)月兩組HICH存活

HICH：高血壓腦出血； ADL：日常生活能力； 觀察組:出血后4~6 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療； 對(duì)照組:出血后7~72 h應(yīng)用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療

3討論

HICH后顱內(nèi)壓力急劇升高，血腫對(duì)于周圍腦組織的機(jī)械壓迫導(dǎo)致腦內(nèi)循環(huán)血量減少，使腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺氧，加之血液分解產(chǎn)生的有害物質(zhì)共同作用，使腦組織的水腫、變性和壞死，對(duì)腦組織功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p失[5]。對(duì)于出血量>30 mL的HICH患者，采用小骨窗顯微手術(shù)盡早清除血腫、避免血腫增大，最大程度地保護(hù)神經(jīng)功能已成為神經(jīng)外科學(xué)界的共識(shí)，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，出血后6 h內(nèi)手術(shù)治療，可盡早將血腫清除，盡快解除血腫對(duì)腦組織壓迫，避免腦功能的進(jìn)一步損傷[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為，出血后6 h內(nèi)手術(shù)治療會(huì)增加短期內(nèi)再出血的概率，并主張于出血后7~24 h后行手術(shù)治療[7]。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧的耐受程度較低，腦組織缺氧時(shí)間越長，神經(jīng)功能的損害會(huì)越嚴(yán)重，早期清除血腫不僅解除腦組織的壓迫，改善腦組織缺氧狀態(tài)，還能夠減少凝血過程和血液成分裂解過程產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害[1,6]。

本研究對(duì)觀察組患者于出血后4~6 h采用小骨窗顯微手術(shù)治療，術(shù)后再次出血發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超早期手術(shù)治療并未增加術(shù)后再出血的發(fā)生率，可能與本組患者出血量的大小及病情的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。另外，小骨窗顯微手術(shù)提高了止血的精確性，術(shù)后將患者血壓嚴(yán)格控制在穩(wěn)定的范圍，大大降低了術(shù)后出血的發(fā)生率。另外本研究對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，使得應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率降低，必要時(shí)行氣管切開降低了肺部感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與其他學(xué)者的研究結(jié)果具有高度一致性[8]。

本研究術(shù)后1個(gè)月對(duì)存活患者進(jìn)行GOS預(yù)后評(píng)估，術(shù)后6個(gè)月ADL分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步說明超早期手術(shù)治療更有利于HICH患者中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。其主要原因是超早期手術(shù)與早期手術(shù)相比較有以下優(yōu)勢：①超早期手術(shù)清除血腫，減少了血腫周圍腦組織的水腫和缺血導(dǎo)致的繼發(fā)性腦組織損害；HICH常于后30 min左右形成血腫，而1~2 h內(nèi)達(dá)到出血的高峰，而血腫周圍腦組織的水腫出現(xiàn)于6 h內(nèi)，腦組織的壞死加重出現(xiàn)在6 h以后[9]，因此出血后4~6 h是減輕繼發(fā)性腦組織損傷的最佳時(shí)間。馬連柱[10]的研究結(jié)果也顯示，隨著腦出血時(shí)間的延長，血腫及其周圍的水腫對(duì)腦組織的損害明顯加重。②超早期清除血腫并有效止血，避免了血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，減少了對(duì)腦組織的直接損害。③出血后6 h內(nèi)，患者腦水腫的程度尚未達(dá)到高峰，顱內(nèi)壓相對(duì)也不高，更利于手術(shù)操作。韓建立等[11]將105例HICH患者按手術(shù)時(shí)間不同分為3組，并對(duì)患者出院后繼續(xù)隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)超早期組恢復(fù)良好率均優(yōu)于早期組和延遲組(P<0.05)。本研究結(jié)果與此一致。另外,超早期小骨窗纖維手術(shù)治療HICH還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前確保患者血壓穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；②術(shù)中盡量避免對(duì)正常腦組織的牽拉，防止造成進(jìn)一步損傷；③術(shù)中注意對(duì)重要血管的保護(hù)，防止損傷后出現(xiàn)所供血區(qū)域腦組織的梗死，再次升高顱內(nèi)壓，加重中樞神經(jīng)的損傷；④術(shù)中對(duì)出血血管要徹底止血；⑤術(shù)后將患者血壓穩(wěn)定在生理范圍。

綜上所述，對(duì)于出血量30~70 mL的HICH患者，超早期小骨窗顯微手術(shù)能夠快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減輕繼發(fā)性腦組織損害，遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)于早期手術(shù)治療，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Comparative Analysis on the Effect of Different Timing of Microsurgery through Small skull Window in the Treatment for Hypertensive Intracerebral HemorrhageWANGShu-qiang.(DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofGu′anCounty,Gu′an065500,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of different timing of microsurgery through small skull window in the treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsA total of 90 patients with HICH received surgery in department of neurosurgery,People′s Hospital of Gu′an County from Feb.2010 to Feb.2013 were randomly divided into two groups according to random number table method,with 45 cases in each group:patients in the observation group received microsurgery through small skull window 4-6 h after hemorrhage;while patients in the control group received microsurgery through small skull window 7-72 h after hemorrhage,postoperative complications of the two groups were compared,as well as the glasgow (GOS) prognosis evaluation of survivals 1 month after operation and activity of daily living (ADL) classification 6 months after operation.ResultsAll the patients successfully completed the operation,the rates of postoperative complications had no statistically significant difference(P>0.05).The survival rates of the two groups had no statistically significant difference(χ2=0.137,P=0.711).GOS prognosis evaluation of the observation group 1 month after operation was better than that of the control group,the difference was statistically significant(Z=9.462，P=0.024).Classification of ADL grade of the observation group 6 months after operation was better than that of the control group,the difference was statistically significant(Z=8.517，P=0.036).ConclusionMicrosurgery through small skull window in the treatment for HICH at ultra-early stage can quickly remove the hematoma,reduce intracranial pressure,alleviate secondary brain damage,that it has better curative effect of long-term than operation at early stage.

Key words:Hypertensive intracerbral hemorrhage; Microsurgery through small skull window; Timing of surgery

收稿日期：2013-11-29修回日期：2014-05-20編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.053

中圖分類號(hào):R544.1； R743.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0329-03