寇德強(qiáng)，邱鏡丹，王全勝，王建東

乳腺癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第一位，且呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。近年來隨著檢查手段的進(jìn)步，早期乳腺癌的檢出率明顯增加，治療模式也發(fā)生了相應(yīng)變化，更強(qiáng)調(diào)在外科手術(shù)切除的同時(shí)兼顧患者生活質(zhì)量。腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，旨在徹底清除病變，降低局部復(fù)發(fā)率[2-3]。研究顯示，早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node，ALN)轉(zhuǎn)移率很低，對(duì)早期乳腺癌患者實(shí)施ALND屬于過度治療[4]。目前認(rèn)為未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)仍有正常的防御功能，對(duì)于ALN陰性患者，ALND并不能提高生存率，卻可能導(dǎo)致上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛等一系列術(shù)后并發(fā)癥[5]。因此對(duì)沒有發(fā)生ALN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，保腋手術(shù)和保乳手術(shù)一樣是當(dāng)前乳腺外科的發(fā)展方向。

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌向腋窩轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，SLN活檢可準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)顯示SLN陰性患者可不行ALND[6-8]。研究顯示，未接受ALND的SLN陰性患者腋窩復(fù)發(fā)率無明顯提高，但術(shù)后軀體和心理并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[9]。2010年《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》推薦對(duì)有適應(yīng)證的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌必須先行SLN活檢[10]。目前，SLN活檢已經(jīng)成為歐美國(guó)家早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，美國(guó)2005年接受SLN活檢的乳腺癌患者已占65%左右[11]，而受傳統(tǒng)觀念和技術(shù)手段的影響，接受SLN活檢的比例在我國(guó)目前仍較低。

乳腺癌SLN活檢的常用方法主要包括染色法、核素法以及二者聯(lián)合的方法。染色法存在檢出率低、過度依賴學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)具有盲目性、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。核素法檢出率較高，但依賴于專業(yè)的儀器設(shè)備，且因放射性安全問題，操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚處于臨床研究階段。因此，尋找一種便于開展、效果穩(wěn)定可靠的SLN活檢方法具有重要臨床意義。解放軍總醫(yī)院普通外科2014年7－12月對(duì)72例乳腺癌患者分別采用吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)和亞甲藍(lán)實(shí)施SLN活檢，通過對(duì)比研究探討ICG單獨(dú)應(yīng)用于乳腺癌SLN活檢的可行性及應(yīng)用前景，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7－12月在解放軍總醫(yī)院普外科接受手術(shù)切除的72例女性乳腺癌患者，年齡33～67歲，中位年齡50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①女性患者；②既往無腋窩手術(shù)史；③術(shù)前經(jīng)穿刺活檢、麥默通旋切或開放手術(shù)切除活檢診斷為乳腺癌；④臨床無ALN轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤非妊娠、哺乳期乳腺癌；⑥非炎性乳腺癌；⑦術(shù)前未接受過乳腺區(qū)放療或新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①多中心或多病灶的乳腺癌；②炎性乳腺癌；③妊娠、哺乳期乳腺癌；④既往有嚴(yán)重過敏史或?qū)CG過敏者；⑤無人身自由及獨(dú)立民事行為能力者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組及儀器試劑 將入選患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組(n=35)使用ICG作為示蹤劑實(shí)施SLN活檢，對(duì)照組(n=37)使用亞甲藍(lán)作為示蹤劑實(shí)施SLN活檢。ICG購(gòu)自丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，光學(xué)分子影像手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(surgical navigation system，SNS)為中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所自主研發(fā)。亞甲藍(lán)注射液購(gòu)自江蘇濟(jì)川制藥有限公司。

1.2.2 示蹤劑的注射方法 全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾。實(shí)驗(yàn)組使用2m l注射器抽取濃度為2.5mg/m l的ICG 0.2m l，于患側(cè)乳腺外上象限乳暈區(qū)多點(diǎn)皮內(nèi)注射，局部按摩30s。對(duì)照組使用5m l注射器及22G針頭，于患側(cè)乳腺外上象限乳暈區(qū)皮內(nèi)注入1%亞甲藍(lán)注射液1m l，局部按摩15m in。

1.2.3 SLN定位及活檢 實(shí)驗(yàn)組：①注射ICG后于乳暈區(qū)局部按摩30s，用SNS行患側(cè)乳腺外上象限區(qū)域淋巴管引流實(shí)時(shí)顯像，將淋巴管消失點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1～2cm處確定為SLN的位置，拍照并行體表標(biāo)記；②取腋窩下端SLN活檢切口，逐層切開皮膚及皮下組織，使用SNS進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航，高亮信號(hào)處為SLN所在位置；③找到SLN后拍照記錄，然后行常規(guī)手術(shù)切除，使用SNS探查術(shù)野，檢查是否有遺漏的發(fā)光淋巴結(jié)；④切除SLN后剔除表面脂肪組織，將各淋巴結(jié)分別剖開，使用SNS分別記錄發(fā)光情況，送快速冰凍病理檢查。

對(duì)照組：亞甲藍(lán)注射成功后15m in，取腋窩下端SLN活檢切口，逐層切開皮膚及皮下組織，向胸壁解剖，同時(shí)注意觀察藍(lán)染的淋巴管，沿淋巴管追蹤至藍(lán)染淋巴結(jié)，此為亞甲藍(lán)法確定的SLN。常規(guī)切除SLN后送快速冰凍病理檢查。

快速冰凍病理檢查示SLN陰性的患者不行ALND，陽性者即刻行ALND。手術(shù)方式按術(shù)前討論方案進(jìn)行，包括乳腺癌改良根治術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)、保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體切除術(shù)(保皮手術(shù))、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)(保乳手術(shù))等。接受保皮手術(shù)的患者同時(shí)行一期假體置入。切除的乳腺組織及ALN送常規(guī)病理檢查。

1.2.4 ALN有無轉(zhuǎn)移的判斷 手術(shù)切除的標(biāo)本均行常規(guī)HE染色病理切片，以下情況視為ALN轉(zhuǎn)移：①SLN和ALN同時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②SLN轉(zhuǎn)移而ALN未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③SLN無轉(zhuǎn)移而ALN發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

1.2.5 SLN活檢技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)Louisville大學(xué)SLN活檢技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢出率=檢出SLN的例數(shù)/接受活檢的例數(shù)×100%；準(zhǔn)確率=(SLN真陽性+真陰性例數(shù))/SLN活檢總例數(shù)×100%；靈敏度=SLN真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組成功檢出的SLN個(gè)數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，檢出率、準(zhǔn)確率、靈敏度、假陰性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組35例患者行體外淋巴管示蹤全部成功(100%)，其中33例成功實(shí)施SLN活檢，活檢成功率94.3%，未成功實(shí)施SLN活檢的2例患者按SLN陽性給予ALND，后證實(shí)ALN無轉(zhuǎn)移，按2例假陽性納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。35例患者中13例發(fā)現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率37.1%，ICG法均找到并證實(shí)SLN轉(zhuǎn)移(真陽性率100%)。對(duì)照組37例患者有34例于皮下發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴管(91.9%)，34例全部成功實(shí)施SLN活檢，活檢成功率100%，未成功實(shí)施SLN活檢的3例患者按SLN陽性給予ALND，后證實(shí)ALN無轉(zhuǎn)移，按3例假陽性納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。37例患者共有14例發(fā)現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率37.8%，其中13例使用亞甲藍(lán)法找到并證實(shí)SLN轉(zhuǎn)移(真陽性率92.9%)，亞甲藍(lán)法出現(xiàn)1例假陰性。ICG法實(shí)施SLN活檢檢出率為94.3%，成功檢出SLN 111個(gè)，平均每例檢出3.2個(gè)SLN，準(zhǔn)確率為94.3%，靈敏度為100%，假陰性率為0%；亞甲藍(lán)法檢出率為91.9%，檢出SLN 78個(gè)，平均每例檢出2.1個(gè)SLN，準(zhǔn)確率為89.2%，靈敏度為92.9%，假陰性率為7.7%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組(ICG法)平均檢出個(gè)數(shù)明顯高于對(duì)照組(亞甲藍(lán)法)，假陰性率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，而兩組檢出率、準(zhǔn)確率、敏感度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，淋巴管示蹤成功率和SLN活檢成功率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩種方法檢出結(jié)果比較Tab. 1 Comparison of detection results between the two methods

3 討 論

臨床上選擇SLN活檢方法的原則是高檢出率和低假陰性率，同時(shí)兼顧操作的簡(jiǎn)便性和可重復(fù)性。決定SLN活檢成功率的兩個(gè)主要因素是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和示蹤劑的選擇[13]。豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作可縮短甚至消除學(xué)習(xí)曲線[14]。對(duì)于藍(lán)染法示蹤劑的選擇，國(guó)外多使用專利藍(lán)和異硫藍(lán)，國(guó)內(nèi)普遍使用亞甲藍(lán)，檢出率基本相似，均可達(dá)90%以上，且較少引起超敏反應(yīng)和其他嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。但染色法手術(shù)操作具有盲目性，對(duì)術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，且檢出率相對(duì)較低。本研究結(jié)果顯示只有找到藍(lán)染的淋巴管，才能成功地找到SLN，提示手術(shù)技巧對(duì)藍(lán)染法的成功率具有重要影響。核素法常使用99mTc標(biāo)記的硫膠體作為示蹤劑，檢出率較藍(lán)染法高[16]，但在國(guó)內(nèi)的使用仍受到各種因素的限制。

光學(xué)分子影像技術(shù)是目前乳腺外科研究的新熱點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)在于可通過體外影像設(shè)備在體外定位SLN，并提供可視化手術(shù)導(dǎo)航，使手術(shù)操作精確性更高，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的盲目性。有研究顯示ICG法的準(zhǔn)確率高達(dá)97%以上，相較于傳統(tǒng)的藍(lán)染法和核素法具有明顯的優(yōu)勢(shì)[17-20]。本研究在患側(cè)乳腺外上象限乳暈區(qū)多點(diǎn)皮內(nèi)注射0.5mg ICG，術(shù)中熒光顯影效果滿意，結(jié)果顯示該方法較傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)單快捷，易于掌握，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)穩(wěn)定性高，SLN活檢手術(shù)時(shí)間穩(wěn)定在10m in左右，檢出率94.3%，假陰性率0%，優(yōu)于傳統(tǒng)方法亞甲藍(lán)法，與國(guó)外報(bào)道相似。

有學(xué)者認(rèn)為一種SLN活檢方法如果可以檢出2個(gè)以上SLN，則提示該種方法實(shí)施SLN活檢的準(zhǔn)確性可達(dá)98%左右[21-22]。本研究中，ICG法平均每例檢出SLN 3.17個(gè)，高于亞甲藍(lán)法的2.1個(gè)。事實(shí)上由于ICG對(duì)淋巴組織的高親和力，在對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施ALND的過程中我們發(fā)現(xiàn)，第二站、第三站淋巴結(jié)也發(fā)生了熒光顯影，進(jìn)一步降低了漏診和誤診的概率，提示ICG在SLN活檢中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

SLN活檢的假陰性率是評(píng)估治療準(zhǔn)確性的一個(gè)重要指標(biāo)。如果遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，將會(huì)導(dǎo)致對(duì)病情的誤判，從而影響治療的有效性。聯(lián)合應(yīng)用放射性核素和藍(lán)色染料的綜合法可以進(jìn)一步提高SLN檢出率，同時(shí)降低假陰性率，目前已被多數(shù)專家共識(shí)所推薦[23-24]。在歐美國(guó)家綜合法已基本取代藍(lán)染法和核素法，其檢出率高于單用藍(lán)染法和核素法，并可進(jìn)一步降低2.5%左右的假陰性率[25]。本課題組在初期研究中采用ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)實(shí)施39例SLN活檢，檢出率為95%，假陰性率為0%，考慮到ICG和亞甲藍(lán)成像機(jī)制的不同，光學(xué)分子成像技術(shù)很大程度上改變了手術(shù)操作的方式，在手術(shù)過程中可能存在相互影響，反而增加了手術(shù)難度。本研究單獨(dú)使用ICG法實(shí)施SLN活檢，檢出率和假陰性率維持在較優(yōu)水準(zhǔn)，預(yù)示了ICG法獨(dú)立應(yīng)用于乳腺癌SLN活檢的可能性。

本研究在對(duì)ICG法的探索過程中發(fā)現(xiàn)，肥胖在一定程度上影響了SLN活檢的成功率。由于設(shè)備對(duì)組織的穿透力有限，對(duì)肥胖患者淋巴結(jié)的顯像不理想，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，而過多的手術(shù)操作導(dǎo)致術(shù)野內(nèi)ICG示蹤劑外滲，對(duì)成像造成干擾，從而導(dǎo)致2例患者SLN活檢失敗。這也是ICG法體外淋巴管示蹤成功率為100%，而SLN活檢的成功率只有94.3%的原因，表明ICG法對(duì)設(shè)備的依賴程度要高于對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的依賴。先前39例聯(lián)合法的研究給了我們一些啟示，對(duì)于肥胖患者，亞甲藍(lán)和ICG聯(lián)合有助于提高活檢的成功率，如果ICG熒光顯影不良，那么尋找肉眼可見的藍(lán)染淋巴管可作為必備的補(bǔ)救措施。

綜上所述，ICG法實(shí)施乳腺癌SLN活檢檢出率高，評(píng)估ALN狀態(tài)結(jié)果準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，且不增加患者的診療費(fèi)用，容易被醫(yī)生熟練掌握，有望取代傳統(tǒng)的藍(lán)染法而單獨(dú)應(yīng)用于乳腺癌的SLN活檢?；诠鈱W(xué)分子成像原理的手術(shù)導(dǎo)航是適合于體表惡性腫瘤尤其是乳腺癌的外科治療方法，有助于乳腺癌微創(chuàng)治療的進(jìn)一步開展，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

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