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        基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案轉(zhuǎn)預(yù)混胰島素方案的探討

        2015-03-02 02:57:26病例提供樂嶺任虎君廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院
        糖尿病天地(臨床) 2015年6期
        關(guān)鍵詞:胰島素血糖糖尿病

        病例提供:樂嶺 任虎君(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院)

        基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案轉(zhuǎn)預(yù)混胰島素方案的探討

        病例提供:樂嶺 任虎君(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院)

        患者女性,73歲。

        主訴

        口干、多飲、多尿23年。

        現(xiàn)病史

        患者于1992年無明顯誘因出現(xiàn)口干、煩渴、多飲,體重減輕約10斤,于我院門診診斷為“2型糖尿病”,目前使用“門冬胰島素30 早20U晚22U,餐前皮下注射;拜糖蘋50mg,早中餐前口服;諾和龍2mg,中餐前口服”降糖治療,自訴近2月血糖控制差,空腹血糖10mmol/L左右?;颊?年前出現(xiàn)左下肢麻木,淺感覺減退,左足趾末梢刺痛。門診以“2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變”收入科。

        既往史

        原發(fā)性高血壓病病史23年,2011年診斷為高血壓性心臟病,口服蒙諾、絡(luò)活喜、倍他樂克,血壓控制在130~140/80~90mmHg;冠心病病史2年,口服立普妥、拜阿斯匹靈、復(fù)方丹參滴丸,未復(fù)查;腰椎病、上消化道出血病史。

        體格檢查

        體溫36.2℃,脈搏80次/分,呼吸19次/分,血壓144/80mmHg,體重65kg,身高156cm,體質(zhì)指數(shù)26.7kg/cm2;慢性病容,步行入院;心界向左下擴(kuò)大,心率80次/分,心尖部可聞及Ⅲ/6收縮期吹風(fēng)樣雜音;雙下肢淺感覺減退,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,雙側(cè)巴氏征(-)。

        輔助檢查

        腰椎CT示腰椎退行性變;下肢血管彩超示動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成;頸部血管彩超示左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處粥樣硬化斑塊形成;心臟彩超示左房擴(kuò)大,二尖瓣輕度返流;腹部彩超示輕度脂肪肝,左腎囊腫;頭顱CT示腦萎縮,大腦廣泛腦白質(zhì)變性,右小腦半球小腔梗灶,廣泛腦動(dòng)脈硬化;尿蛋白定量為0.08g/24h,尿肌酐為56μmol/24h;胰島素自身抗體:IA2 1.03IU/ml,GAD 1.81IU/ml;HbA1c 6.4%;尿常規(guī)示尿白細(xì)胞(+);血常規(guī)示Hb 112g/L;空腹血糖 5.5mmol/L,餐后2小時(shí)血糖17.64mmol/L;空腹C肽 0.61nmol/L,餐后2hC肽2.74nmol/L;血脂正常。

        表1 入院后血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

        病例特點(diǎn)

        ● 老年患者,糖尿病病程長(zhǎng),合并心血管疾病。

        ● 患者糖化血紅蛋白接近達(dá)標(biāo),空腹血糖控制可,餐后血糖控制差。

        診療經(jīng)過

        住院后首先給予患者胰島素泵降糖治療(門冬胰島素筆芯 基礎(chǔ)16U 三餐8U+格華止 850mg 2/日),余護(hù)心、調(diào)脂治療方案不變。后調(diào)整為預(yù)混胰島素方案,診療過程中患者多次隨意加餐,進(jìn)食稀飯等食物,經(jīng)嚴(yán)格糖尿病飲食教育后,患者依從性較前改觀。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案調(diào)整見表1?;颊叱鲈簳r(shí),空腹及餐后血糖已基本達(dá)標(biāo),囑其密切監(jiān)測(cè)血糖,1周后復(fù)診。復(fù)診查空腹血糖5.3mmol/L,餐后2小時(shí)血糖7.6mmol/L。

        治療心得

        該患者入院時(shí)血糖控制的主要問題是空腹血糖控制尚可,餐后血糖控制差,糖化血紅蛋白接近達(dá)標(biāo)。研究顯示,餐后血糖比空腹血糖更能有效預(yù)測(cè)2型糖尿病患者的心血管事件,尤其是女性患者,因此我們需要積極改善該患者的餐后血糖控制。餐后血糖對(duì)整體血糖的相對(duì)貢獻(xiàn)隨HbA1c水平下降而增加,因此對(duì)于HbA1c <7%的患者,采取主要降低餐后血糖的方案不僅能更有效地改善HbA1c,而且低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。

        對(duì)于該患者,我們首先使用胰島素泵治療,以便摸索胰島素的需求量和合適的分配比例??紤]到出院后的方案執(zhí)行問題,住院后期將胰島素泵改為門冬胰島素50每日兩次的方案,一方面是因?yàn)榛颊咭圆秃蟾哐菫橹鳎弑壤念A(yù)混制劑能夠更好地控制餐后血糖,另一方面是因?yàn)橄噍^于預(yù)混人胰島素,預(yù)混胰島素類似物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低,尤其是重度低血糖和夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)小,更適合伴有心血管疾病的老年患者。

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