病例提供：劉元濤（青島市立醫(yī)院內(nèi)分泌科）

門(mén)冬胰島素50臨床使用病例分享

病例提供：劉元濤（青島市立醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者男性，64歲

主訴

口干、乏力12年，加重2個(gè)月。

現(xiàn)病史

患者12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴乏力，查空腹血糖9mmol/L，自行控制飲食，未應(yīng)用降糖藥物，未監(jiān)測(cè)血糖。8年前自服中藥（具體不詳）控制血糖。3年前開(kāi)始服用二甲雙胍0.5g bid，阿卡波糖50mg tid，格列齊特120mg qd，監(jiān)測(cè)血糖控制好。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因感口干、乏力加重，自測(cè)空腹血糖（FPG）10～12mmol/L，餐后血糖（PPG）15～18mmol/L。為求改善癥狀，患者來(lái)我院就診。

既往史

高血壓、冠心病病史10年。

體格檢查

BP 140/90mmHg，BMI 25.4kg/m2，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查

HbA1c 11.2%，F(xiàn)PG 11.8mmol/L，C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1，尿MA正常，TG 3.5mmol/L，TC 5.8mmol/L，LDL-C 3.7mmol/L，肝腎功能正常。血管彩超示頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ期）。

入院診斷

1.2 型糖尿病

糖尿病大血管病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ期）2.高血壓病(2級(jí)，極高危)

3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

病例特點(diǎn)

1.老年患者，糖尿病病程長(zhǎng)，已出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥，且合并多種疾病。

表1 C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果

2.C肽釋放試驗(yàn)示胰島素基礎(chǔ)分泌尚可，餐后分泌高峰延遲，峰值較低，餐后高血糖顯著。

治療經(jīng)過(guò)

入院后給予糖尿病飲食，阿司匹林 0.1g qn，瑞舒伐他汀 10mg qd，厄貝沙坦 0.15g qd，格華止1.0g bid，門(mén)冬胰島素50早14U晚12U餐前即刻注射。綜合患者當(dāng)前病情，制定血糖控制目標(biāo)為FPG＜7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，見(jiàn)表2。五天后患者的全天血糖基本達(dá)標(biāo)，未發(fā)生低血糖事件。

治療心得

該病例為老年2型糖尿病患者，糖尿病病史較長(zhǎng)，已發(fā)生糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥，同時(shí)伴有冠心病、高血壓病等慢性疾病，因此在改善血糖控制的同時(shí)，應(yīng)盡量避免低血糖及血糖波動(dòng)。該患者已聯(lián)合使用三種口服降糖藥，但血糖仍然控制差，符合胰島素起始治療的指征?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》建議，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般，經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c≥7.0%時(shí)，即可考慮啟動(dòng)胰島素治療。

考慮到該患者的餐后高血糖顯著，C肽釋放試驗(yàn)顯示其胰島素基礎(chǔ)分泌尚可，餐后分泌高峰延遲，峰值較低，我們選用了門(mén)冬胰島素50每日兩次注射方案，一方面可以很好地控制餐后血糖，另一方面對(duì)改善空腹血糖也有益。門(mén)冬胰島素50的餐時(shí)胰島素比例高，能夠比低預(yù)混制劑更好地控制餐后血糖；而相比于預(yù)混人胰島素50R，門(mén)冬胰島素50的餐時(shí)胰島素起效更快，作用持續(xù)時(shí)間更短，因此不僅能更有效地降低餐后血糖，而且與中效成分的作用疊加少，發(fā)生低血糖尤其是夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更低，相對(duì)更安全。

表2 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案調(diào)整

總之，對(duì)于合并高血壓、冠心病等慢性病的老年糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化，門(mén)冬胰島素50每日2次注射方案簡(jiǎn)單、安全、有效，患者依從性好。