病例提供 劉 (吉林大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科)
門冬胰島素50用于人胰島素50R血糖控制不佳的患者
病例提供 劉 (吉林大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科)
患者男性,59歲
主訴
煩渴、多飲、乏力2年,血糖控制不佳3個月
現(xiàn)病史
患者因2年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、乏力,每日飲水量約3000毫升,尿量與之相當,夜尿增多,體重減輕約4千克,就診于當?shù)蒯t(yī)院門診,查空腹靜脈血糖11.6mmol/L,餐后2小時靜脈血糖18.6mmol/L,糖化血紅蛋白9.4%,尿常規(guī)酮體(+),明確診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥”,給予人胰島素50R早26單位晚20單位餐前30分皮下注射治療,平素未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。3個月前間斷測血糖提示空腹血糖8mmol/L左右,早餐后2小時血糖14mmol/L左右,午餐前經(jīng)常心慌,乏力,血糖在4mmol/L左右,血糖控制不佳,為進一步診治收入我科。病程中,無發(fā)熱,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,無視物模糊,雙下肢肢端麻木2個月,大便正常,食欲、睡眠良好。
既往史
否認其它疾病史,否認肝炎、結核等傳染病病史,否認外傷及手術史。
家族史
否認糖尿病家族史。
體格檢查
體溫36.5℃,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓130/80mmHg,BMI 28.0kg/m2。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心率80次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。
輔助檢查
血常規(guī)、肝功、腎功、離子、血脂未見異常;尿常規(guī)示尿酮體(-),尿糖(+);血酮0.3mmol/ L,空腹靜脈血糖7.8mmol/L,餐后2小時靜脈血糖14.7mmol/L,糖化血紅蛋白8.1%;24小時尿微量白蛋白20mg/24h;C-肽(空腹)0.65ng/ml,(正常值范圍0.50~3.80ng/ml)、(餐后1h)1.31mU/L(正常值范圍5.38~6.67ng/ml)、(餐后2h)2.46mU/L(正常值范圍4.10~5.56ng/ml);胰島素自身抗體(IAA)(-),胰島細胞自身抗體(ICA)(-),谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)(-),酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)(-);體感誘發(fā)電位提示雙下肢存在糖尿病性周圍神經(jīng)病變,且處于功能減退期。眼底檢查未見異常;心電圖、胸片未見異常。
臨床診斷
2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變
病例特點
● 糖尿病病史2年,胰島功能差,原應用預混人胰島素50治療,餐后血糖高,餐前低血糖,糖化血紅蛋白不達標。
● 患者不接受胰島素泵及每日四次胰島素皮下注射。
● 全天胰島素用量大。
● 患者要求注射方式盡量簡便。
治療經(jīng)過
治療原則定為降糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、支持及對癥治療。鑒于患者糖尿病病史2年,自行皮下注射胰島素治療2年,因經(jīng)濟原因,拒絕應用胰島素泵及換用每日四次胰島素皮下注射,希望調整治療方案后進一步控制血糖,并且方便操作。綜上給予胰島素方案改為門冬胰島素50每日兩次,餐前皮下注射,監(jiān)測全天血糖情況(見表1)。5天后患者的全天血糖達標,且無低血糖發(fā)生,該方案操作簡便,患者表示滿意。
治療心得
對糖尿病患者而言,一天超過50%的時間處于餐后狀態(tài),就意味著一天至少有12個小時需要關注餐后血糖的控制。在中國,這種情況尤為突出——一項發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志的流行病調查結果顯示,中國新診斷的2型糖尿病患者中餐后血糖升高的比例超過80%[1]!餐后血糖對糖化血紅蛋白的影響至關重要。而糖化血紅蛋白又與糖尿病并發(fā)癥息息相關,糖化血紅蛋白每降低1%,糖尿病相關死亡率降低21%,心肌梗死發(fā)生率降低14%。同時,大量流行病學研究也證實,餐后血糖峰值與心血管事件發(fā)生和死亡的相關程度較空腹血糖更高[2-4]。故安全降低餐后血糖對預防和治療糖尿病并發(fā)癥方面尤為重要。
另外在糖尿病患者治療達標的過程中,有84%的患者擔心會發(fā)生重度低血糖。因此在有效降糖的同時,盡可能減少低血糖的發(fā)生,是糖尿病治療的另一個重點,也是不斷改進的方向。
門冬胰島素50注射后早期胰島素的峰值更高,這樣可以更好地控制餐后血糖,同時低血糖發(fā)生率遠遠低于預混人胰島素,而相比人胰島素50R,門冬胰島素50能夠更好地改善血糖控制(圖2),并顯著降低夜間低血糖風險達73%[5-7](圖3)。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的《餐后血糖管理指南》也指出,相比于預混人胰島素,預混胰島素類似物可更好地控制餐后血糖。此外,門冬胰島素50可鄰餐注射,可提高患者的治療依從性。綜上,門冬胰島素50不僅能夠更好地控制餐后血糖,進一步改善HbA1c水平,而且低血糖尤其是夜間重度低血糖風險更低,同時可鄰餐注射,從而確保了患者的依從性和降糖療效。
1 Yang W, et al. N Engl J Med,2010,362:1090-1101.
2 Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998,40:S43-S49;
3 LEA Study Group. Diabet Med,1995,12:14-18.
4 Sheetz MJ, King GL. JAMA,2002,288:2579-2588.
5 Gao Y, et al. Accepted by Chinese Journal of Diabetes. 2012,20:686-691
6 Kapitza C, et al. Diabet Med,2004,21:497-501.
7 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment,2010,98(165):521-530.