萬(wàn)學(xué)思 李延兵

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

新診斷糖尿病患者的生活方式干預(yù)

萬(wàn)學(xué)思 李延兵

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

Lifestyle Intervention for Patients with Newly Diagnosed Diabetes Mellitus

萬(wàn)學(xué)思 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，從事2型糖尿病胰島β細(xì)胞功能保護(hù)及胰島素抵抗診治的研究，先后主持廣東省衛(wèi)生廳青年基金和廣東省自然科技基金自由申請(qǐng)項(xiàng)目，發(fā)表SCI論著8篇。

良好的生活方式是健康的基石，對(duì)于糖尿病患者尤為重要。大慶研究結(jié)果顯示，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行6年的生活干預(yù),能夠使以后14年里的2型糖尿病的累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%，而且預(yù)防作用長(zhǎng)期持久，可持續(xù)23年以上[1,2]。我們科的跟蹤性研究也顯示，對(duì)于經(jīng)過(guò)短期胰島素泵強(qiáng)化[3]治療的新診斷2型糖尿病患者，積極的個(gè)人生活方式管理能有助于維持更長(zhǎng)的無(wú)藥緩解期。所以對(duì)于糖尿病的新患者，醫(yī)護(hù)人員為之制定合適的生活方式干預(yù)目標(biāo)，將有助于他們?cè)谖磥?lái)的日子里越過(guò)越甜蜜。下面我們將按飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠以及情緒的管理，逐一闡述。

糖尿病飲食

合理飲食是治療糖尿病最重要、也是最基本的一環(huán)。早在19世紀(jì)70年代普法戰(zhàn)爭(zhēng)的時(shí)代，法國(guó)因食物短缺不得不定量供應(yīng)。在此期間，一位醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)定量供應(yīng)食物能夠使部分的糖尿病患者血糖明顯下降，于是產(chǎn)生了進(jìn)行飲食治療的方法。此后，這種治療方法逐漸被廣泛接受。但在臨床上，糖尿病飲食治療常常走進(jìn)誤區(qū)，往往只重視治療效果，卻忽視患者的感受和要求。再完美的糖尿病飲食方案，如果得不到患者的認(rèn)同和執(zhí)行，也是紙上談兵。

另一方面，大部分新診斷糖尿病的患者都會(huì)注意飲食，但由于缺乏相應(yīng)的知識(shí)，往往欲速而不達(dá)，甚至南轅北轍。最常見的兩種錯(cuò)誤有：一是以為不吃甜食就可以了；二是以為吃米飯會(huì)血糖高，不敢吃淀粉類主食。那么，規(guī)范的糖尿病飲食治療是怎樣的呢?

2013年中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南[4]以及2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診療指南[5]都作了詳細(xì)的介紹，以下是筆者整合指南的觀點(diǎn)進(jìn)行詳述。

普通糖尿病患者的飲食控制

糖尿病患者飲食方案設(shè)計(jì)應(yīng)注意控制總熱量，各營(yíng)養(yǎng)成分合理搭配，個(gè)性化選擇食物種類及交換份，健康的烹調(diào)方式和飲食的次序。

（1）總熱量：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、代謝特點(diǎn)、生活方式、工作、運(yùn)動(dòng)等因素靈活制定治療措施，個(gè)體化設(shè)計(jì)，盡量使糖尿病患者的飲食和生活更加接近正常人。針對(duì)亞洲人群，2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表聲明，以BMI 23kg/m2作為亞洲成人超重的界限，BMI 25kg/m2作為亞洲成人肥胖的界限。那么，輕中重體力勞動(dòng)又是怎么劃分？比如搬運(yùn)或田間勞動(dòng)是重體力勞動(dòng)，公務(wù)員、教師、內(nèi)科醫(yī)生等以腦力勞動(dòng)為主的算輕體力勞動(dòng)，中等體力勞動(dòng)介于這兩者之間，比如外科醫(yī)生，既要?jiǎng)幽X子，又有體力勞動(dòng)。

例如，患者一為50歲的農(nóng)民，女，身高153cm，體重60kg，BMI 25.63kg/m2，屬于肥胖的重體力勞動(dòng)者，應(yīng)予以35kcal/kg理想體重。她的理想體重是153-105=48kg。故每日推薦總熱量是35kcal/ kg*48kg=1680kcal。

表1 糖尿病患者每日總熱量（kcal/kg理想體重）

再如，患者二為47歲的教師，男，身高170cm，體重65kg，BMI 22.49kg/m2，屬于正常的輕體力勞動(dòng)者，應(yīng)予以30kcal/kg理想體重。他的理想體重是170-105=65kg。故每日推薦總熱量是65kcal/ kg*30kg=1950kcal。

（2）各營(yíng)養(yǎng)成分合理搭配：確定了每日的總熱量后就可以進(jìn)一步挑選食品了?？偟脑瓌t是平衡膳食、選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的2015年糖尿病診療指南[5]提出，所有糖尿病患者并沒有一個(gè)理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來(lái)源比例；所以宏量營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)目前飲食方式、喜好和代謝控制目標(biāo)的個(gè)體化評(píng)估。許多飲食方式（不同的食物或食物種類的組合）對(duì)于治療糖尿病是可以接受的。而2013年中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南[4]則推薦平衡膳食，能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來(lái)自碳水化合物，25%～35%來(lái)自脂肪，15%～20%來(lái)自蛋白質(zhì)。

例如，上文提及的患者一屬于肥胖體型，脂肪供能比控制在30%以內(nèi)更有利于減重，可以選擇25%的脂肪，20%的蛋白質(zhì)，55%來(lái)源為低升糖指數(shù)、高膳食纖維含量的碳水化合物。折合為：1680kcal×25% ÷9 =47g 脂肪，1680kcal×20%÷4=84g 蛋白質(zhì)，1680kcal×55%÷4 =231g碳水化合物。

（3）個(gè)性化選擇食物種類及交換份：為了讓病人更直接方便地選擇食物，按照日總熱量計(jì)算食物交換份也是比較好的辦法。食物交換份是以可提供能量為90kcal作為一個(gè)交換單位，按食物的來(lái)源、性質(zhì)分類，每單位交換份的同類食物所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，食物交換份的使用應(yīng)在同類食物間進(jìn)行。為了保證營(yíng)養(yǎng)充足、全面，糖尿病患者每餐都要有谷薯類、蔬菜，每天都要吃肉類、奶類食品和水果。

如上述的女患者，每天需要18.5交換份。9～10份富含碳水化合物的主食，3份蔬果，3～4份肉類（如有1份奶類就相應(yīng)減少一份肉類），油小于3份。

碳水化合物分為低聚糖和多糖。指導(dǎo)碳水化合食物的選擇時(shí)，要注意升糖指數(shù)（GI）和血糖負(fù)荷（GL）, 低GI/GL飲食有助于降低血糖和HbA1c。低GI飲食有助于糖尿病患者血糖和體重控制。為保持身體健康，應(yīng)建議患者優(yōu)先從蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品中攝入碳水化合物，而非其他碳水化合物來(lái)源，尤其是那些含有添加脂肪、糖類或鈉的食品。米飯、面粉、土豆等食物中的淀粉不會(huì)使血糖急劇增加，并且體積大，飽腹感強(qiáng)，應(yīng)作為碳水化合物的主要來(lái)源。一般的米面制品是每交換份是25g，饅頭和餅類是35g，而玉米是200g。如上述的患者一，選擇米飯或面條作為主食，每天可達(dá)225～250g。

膳食纖維雖然也屬于糖類，但是由于人體缺乏專門的消化酶，因而不會(huì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，所以不會(huì)影響血糖。同時(shí)它也不會(huì)被人體吸收，又容易使人食用后有飽感，且有降脂、防癌的作用，適宜糖尿病患者食用。糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25～30g/d或10～14g/1000kcal。蔬果是纖維的主要來(lái)源之一。建議糖尿病患者每天攝入至少3份蔬果。蔬菜每500g為一交換份，水果多數(shù)是150～200g為一交換份。

蔗糖是一種雙糖，除升高血糖外，還能升高甘油三酯水平，不推薦糖尿病患者進(jìn)食蔗糖。但是蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，在血糖控制理想的情況下，未必需要絕對(duì)禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。

脂肪的質(zhì)量比脂肪的數(shù)量更重要。糖尿病患者飲食中飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪的建議攝入量與普通人群相同，要限制其攝入量，其中飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)供能比的10%，每日膽固醇攝入量不宜超過(guò)300mg。增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，其中單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，宜大于總能量的12%，多不飽和脂肪酸不宜超過(guò)總能量的10%。建議選擇富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。烹調(diào)宜用植物性油脂，以不飽和脂肪為主：如橄欖油、山茶油、玉米油等，每10g為一交換份。推薦每周吃魚2～4次（尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的海魚）。另外，在臨床上常常被患者忽略的往往是“看不到的脂肪”，如調(diào)味料里的辣椒油、花生醬，零食里的堅(jiān)果等，脂肪含量極高，另外，不少肉類的脂肪含量也不低，稍不注意就已經(jīng)攝入了大量的脂肪。盡量少吃膽固醇含量高的食物，例如心、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟類食物以及豬皮、雞皮、鴨皮等食物。值得注意的是，血液中的膽固醇多來(lái)自體內(nèi)的合成，膳食攝入所占比例不足30%，單純控制飲食并不足以降低大部分高脂血癥患者的膽固醇水平，因此，不應(yīng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)飲食控制而忽略降膽固醇藥物的治療。

總蛋白質(zhì)的攝入量，標(biāo)準(zhǔn)體重成人-每天0.8～1g/ Kg，每日總量為50～70g，消瘦者每日攝入量需達(dá)1～1.2g/Kg，孕婦、乳母則應(yīng)達(dá)到1.5g/Kg，兒童為2～3g/Kg。植物來(lái)源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆，不含膽固醇，相比動(dòng)物蛋白更有助于降低血脂水平。故動(dòng)物類蛋白與植物類蛋白可以各占50%。當(dāng)然，根據(jù)患者口味，選擇低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的肉類為主也是可以的。近年來(lái)研究表明乳清蛋白可促進(jìn)腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。尤其是它所含亮氨酸及其代謝產(chǎn)物能減少肌肉蛋白的分解。系統(tǒng)回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重。故建議每天一交換份的奶制品。一般豆類每25g為一交換份，水產(chǎn)品100g為一交換份，其他瘦肉類50g為一交換份，奶類150g為一交換份。

目前，沒有明確的證據(jù)顯示糖尿病人群予以抗氧化劑、維生素或礦物質(zhì)的補(bǔ)充是有益的（如果沒有缺乏），故不建議常規(guī)補(bǔ)充。

每日喝水量極為重要但卻常常被忽略。糖尿病患者對(duì)水的依賴性比健康人更強(qiáng)，如果飲水不足，很容易使血糖升高，甚至引起嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。有些患者為了控制多尿的癥狀，就采取少飲水的方法，這樣既不科學(xué)，又非常危險(xiǎn)。正確的做法恰恰相反。建議每天喝水1.5～2L。

鈉鹽限制在6～8g/天以內(nèi)，如并發(fā)高血壓應(yīng)＜5g/天。

（4）健康的烹調(diào)方式和飲食的次序：烹調(diào)多采用清蒸、水煮、涼拌、涮、烤、燒、燉、鹵等方式，少吃油煎、炸、油酥。

合理進(jìn)食的次序?qū)刂撇秃笱怯幸欢ǖ膸椭埱昂葴稍黾语柛垢?，先吃小部分蔬菜和肉類再吃米飯，可以減慢食物的排空和吸收。

特殊類型糖尿病患者的飲食控制

（1）對(duì)于合并高尿酸血癥的患者，要避免高嘌呤的食物，如海鮮、肉類、豆類、菇類。如果因?yàn)榈袜堰曙嬍诚拗屏说鞍踪|(zhì)的攝入量，就要適當(dāng)?shù)靥岣咛妓衔锏谋壤?/p>

（2）對(duì)于合并腎功能不全的患者，蛋白的質(zhì)和量對(duì)腎功能可能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來(lái)源的低蛋白質(zhì)飲食，可能有改善蛋白尿的作用。出現(xiàn)顯性蛋白尿的患者可適量限制飲食蛋白，我國(guó)指南推薦蛋白攝入量0.8g/（kg·d）。慢性腎病3期患者建議實(shí)施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6g/ （kg·d），并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/（kg·d）。而2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)則提出，對(duì)于糖尿病腎病患者并不建議蛋白質(zhì)攝入量低于每天0.8g/kg以下（基于理想體重），因?yàn)檫@并不能改變血糖控制、心血管危險(xiǎn)因素控制或GFR下降的過(guò)程。透析患者蛋白質(zhì)推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為1.1～1.2g/ （kg·d）；腹膜透析患者為1.2～1.3g/（kg·d）。實(shí)施低蛋白飲食治療，能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病者相似（30～35kcal/kg）。但是，肥胖患者需適當(dāng)限制能量（可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到理想體重。推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200mg/d。慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制。部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量。

（3）戒煙酒。建議所有患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品。2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診療指南[5]新增建議，戒煙咨詢應(yīng)納入糖尿病治療的一個(gè)常規(guī)組成部分。酒的乙醇能量很高，1g乙醇產(chǎn)生7kcal熱量，并給肝臟帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。成年糖尿病患者如果想飲酒，每日飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天≤1份，成年男性≤2份），盡量選用酒精濃度低的酒類。飲酒或許使糖尿病患者遲發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其在空腹飲酒，或接受胰島素及促胰島素分泌劑治療的患者中。服用二甲雙胍的患者如果酗酒容易產(chǎn)生乳酸酸中毒。

糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)

2012年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》[6]。根據(jù)指南，運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）。空腹血糖＞16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（達(dá)最大心率的50%～70%），每周至少3天，每次不低于20分鐘，盡量避免連續(xù)超過(guò)2天不運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快步走、太極拳、自行車、乒乓球和羽毛球等。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。鼓勵(lì)所有人（包括糖尿病患者）減少靜坐時(shí)間，尤其是避免長(zhǎng)時(shí)間的靜坐（＞90分鐘）。如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2～3次阻力為輕或中度的抗阻運(yùn)動(dòng)。交替進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可得到進(jìn)一步的代謝改善。

運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生低血糖，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)前應(yīng)臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案。

糖尿病的情緒管理與睡眠

糖尿病與抑郁癥有著密切的聯(lián)系。嚴(yán)重抑郁會(huì)影響糖尿病治療中患者的依從性和自我管理等。2015 ADA標(biāo)準(zhǔn)新增建議，需要關(guān)注糖尿病伴抑郁癥患者，對(duì)老年糖尿病患者（年齡≥65歲）更應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的篩查和治療。確診抑郁癥的糖尿病患者應(yīng)接受階梯式協(xié)作治療方法治療抑郁癥。

睡眠時(shí)間與2型糖尿病的關(guān)系是近年的研究熱點(diǎn)。2015年上半年，《Diabetes Care》上發(fā)表了兩篇關(guān)于糖尿病與睡眠相關(guān)的文章。Ferrie JE等進(jìn)行了持續(xù)20年的大樣本跟蹤性研究，相對(duì)于平均每日睡眠時(shí)間7小時(shí)，每日9小時(shí)睡眠會(huì)增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)65%，每日5.5小時(shí)睡眠則增加2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)35%[7]。Shan Z進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析得到相似的結(jié)果，睡眠時(shí)間跟糖尿病呈U型曲線關(guān)系，每日7～8小時(shí)睡眠的人群的2型糖尿病患病率最低[8]。故建議2型糖尿病患者每天睡7～8小時(shí)。慢性失眠患者需要到神經(jīng)心理等相關(guān)?？七M(jìn)行專業(yè)治療。

結(jié)語(yǔ)

就目前來(lái)說(shuō)，糖尿病是一個(gè)終身疾病，所以良好的生活方式干預(yù)是一輩子的事，不能說(shuō)血糖高了就嚴(yán)格點(diǎn)，血糖低了就放松，這樣會(huì)造成血糖長(zhǎng)期的不穩(wěn)定，也是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。只要醫(yī)患共同努力，堅(jiān)持合理的生活方式干預(yù)，將會(huì)長(zhǎng)期、穩(wěn)健地控制血糖。

1 Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 371(9626):1783-1789.

2 Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(6):474-480.

3 Chen A, Huang Z, Wan X, et al. Attitudes toward diabetes affect maintenance of drug-free remission in patients with newly diagnosed type 2 diabetes after short-term continuous subcutaneous insulin infusion treatment. Diabetes Care,2012,35(3):474-481.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì). 《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》. 中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

5 The American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care,38(Supplement 1):S1-S87.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》[M]. 北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2012.

7 Ferrie JE, Kivim?ki M, Akbaraly TN, et al. Change in Sleep Duration and Type 2 Diabetes: The Whitehall II Study. Diabetes Care,2015,Jun 11.[Epub ahead of print]

8 Shan Z, Ma H, Xie M, et al. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care,38(3):529-537.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.010