胡綺雯， 龍海波， 溫足珍， 許敏玲， 蔡 琪， 許月嫦

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院腎內(nèi)科， 廣東 中山 528415)

隨著全世界范圍內(nèi)終末期腎病(ESRD)患病率的不斷激增，血液透析(HD)等腎臟替代療法已成為維持患者生命的重要手段［1］。鈣磷代謝紊亂是維持性透析(MHD)最常見的并發(fā)癥，其不僅會引發(fā)患者瘙癢等癥狀，而且長期的鈣磷代謝紊亂還是引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病的重要原因［2，3］。相關(guān)研究表明高甲狀旁腺激素(PTH)和高磷血癥等是引起尿毒癥臨床癥狀，影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡的重要因素［4，5］。本文通過對血液透析聯(lián)合血液灌流(HP)在維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為臨床合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇本院2013年6月至2013年12月接受維持性透析治療的ESRD患者80例，其中男53例，女27例，年齡39－72歲。入選和排除標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合慢性腎臟?、跗诘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且接受MHD治療時間均≥12個月，病情穩(wěn)定;②排除近期感染史、手術(shù)史、輸血史;③排除惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，妊娠和哺乳期婦女;④所患者均經(jīng)本人或家屬同意，并簽署知情同意書。隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組各40例，觀察組男24例，女16例，平均年齡54.1±4.2歲(40－72歲)，對照組男29例，女11例，平均年齡51.5±2.8歲(39－65歲)，兩組基本資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者入組后均接受兩周的基礎(chǔ)治療，包括飲食控制、血壓和血糖控制、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、磷結(jié)合劑和活性維生素D治療等，對照組患者接受血液透析治療，儀器:費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，中空纖維透析器，以碳酸氫鹽溶液為透析液，低分子肝素鈣(3000－5000IU)，血流量 200mL－250mL/min，4h/次，3次/周［7］。治療組患者接受血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)治療，透析儀與對照組相同，灌流采用HA130型一次性樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)，方案:參照說明書以500mL 5%葡萄糖溶液沖洗灌流器，速度保持150mL/min，已助空氣的排出，觀察沖洗過程中是否顆粒流出，將灌流器串聯(lián)于透析器前，再以1000mL肝素生理鹽水(內(nèi)含40mg肝素)反復(fù)沖洗灌流器、透析器和管路，100mL－200mL/min，復(fù)以500mL肝素生理鹽水沖洗，直至瓶內(nèi)剩余液體在250mL左右時［8］，連接動靜脈管路，治療2h，灌流器吸附能力達(dá)到飽和后取下灌流器，繼續(xù)行血液透析2h［9，10］，2 次 /周。

1.3 指標(biāo)觀察與效果判定:分別于治療前和治療后2個月、4個月和治療后6個月，取空腹靜脈血對患者的血清全段甲狀旁腺素(iPTH)、血磷(P)、血鈣(Ca)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血漿白蛋白(Alb)和β2微球蛋白(β2－MG)等指標(biāo)的變化，并計算鈣磷乘積，以及患者體內(nèi)骨性標(biāo)志物Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(P1NP)、β－膠原降解產(chǎn)物(β－CTX)含量和骨鈣素(BGP)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間計量資料采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前和治療后各時間點指標(biāo)觀察:治療前兩組各項指標(biāo)間臨床差異均不顯著(P＞0.05)，治療后兩組Alb均無明顯變化，而治療組血磷、鈣磷乘積、iPTH、BUN、Scr和β2－MG均顯著下降，血鈣含量顯著升高，且治療后4個月及6個月在血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH和變化β2－MG含量方面與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積以及iPTH變化(±s)

表1 治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積以及iPTH變化(±s)

注:與治療前比#P＜0.05;與對照組比*P＜0.05

組別 P(mmoL/L) Ca(mmoL/L) 鈣磷乘積(mmoL2/L2) iPTH(ng/L)治療組 治療前 2.73±0.61 1.91±0.47 5.41±0.29 1174.62±121.3.09 40治療后2 個月 2.47 ±0.31# 2.15 ±0.53# 5.10 ±0.16# 849.52 ±90.78#*治療后4 個月 2.24 ±0.26#* 2.20 ±0.31#* 4.63 ±0.08#* 739.44 ±98.19#*治療后6 個月 1.98 ±0.30#* 2.28 ±0.38#* 4.55 ±0.11#* 515.75 ±78.41#*對照組 治療前 2.70±0.54 2.02±0.34 5.25±0.18 1219.51±109.83治療后2 個月 2.63 ±0.58 1.98 ±0.45 5.01 ±0.26 1173.42 ±124.90治療后4 個月 2.40 ±0.32# 2.04 ±0.38 4.90 ±0.12# 1204.35 ±144.52治療后6 個月 2.37 ±0.44# 2.05 ±0.40 4.86 ±0.18# 1096.53 ±17

表2 治療前后BUN、Scr、Alb以及β2-MG變化(±s)

表2 治療前后BUN、Scr、Alb以及β2-MG變化(±s)

注:與治療前比#P＜0.05;與對照組比*P＜0.05

組別 BUN(mmoL/L) Scr(μmoL/L) Alb(g/L) β2－MG(mg/L)治療組 治療前 25.14±5.28 843.47±89.40 35.28±3.11 75.31±1±21.24 8.34治療后2 個月 20.50 ±4.96# 753.28 ±74.43# 35.12 ±2.23 69.45 ±13.28#治療后4 個月 18.37 ±5.08# 757.99 ±119.60# 34.86 ±3.27 58.64 ±8.98#*治療后6 個月 17.28 ±4.63# 712.07 ±67.33# 35.52 ±2.40 51.25 ±9.56#*對照組 治療前 24.25±4.69 857.20±103.58 34.06±2.98 73.52±13.20治療后2 個月 22.28 ±7.47# 818.42 ±89.52# 35.21 ±1.98 73.18 ±14.25治療后4 個月 19.38 ±4.59# 802.46 ±87.74# 34.22 ±2.10 74.27 ±15.00治療后6 個月 18.39 ±3.71# 808.05 ±31.40# 34.43 ±2.15 71.48

2.2 骨性標(biāo)志物結(jié)果:治療6個月后治療組P1NP、β －CTX和BGP含量均顯著下降，且均與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表3。

表3 骨性標(biāo)志物與骨密度結(jié)果(±s)

表3 骨性標(biāo)志物與骨密度結(jié)果(±s)

注:與治療前比#P＜0.05;與對照組比*P＜0.05

組別 P1NP(ng/mL) β－CTX(ng/mL) BGP(ng/mL)1118.20 ±10.89 4.02 ±1.09 288.56 ±38.26治療后6 個月 405.62 ±3.20#* 3.59 ±0.74#* 209.37 ±17.50#*對照組 治療前 1203.12±12.78 4.38±0.89 275.76±44.25治療后6 個月 1163.34 ±4.63 4.12 ±0.53 250.50 ±50.25#*治療組 治療前

3 討論

鈣磷代謝平衡是通過體內(nèi)高甲狀旁腺激素－維生素D軸對體內(nèi)鈣磷水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，ESRD患者腎臟分泌功能下降，PTH水平升高明顯。高磷血癥也會進(jìn)一步引發(fā)PTH升高，而PTH的升高不僅會引起患者出現(xiàn)貧血、皮膚瘙癢等癥狀，而且還會引起活性維生素D3產(chǎn)量下降、血鈣降低，最終導(dǎo)致骨骼嚴(yán)重?fù)p害［6］。鄧英輝等［10］研究發(fā)現(xiàn)MHD患者體內(nèi)血磷存在反跳現(xiàn)象，即單純透析時血磷水平下降，隨后磷會從骨骼向血內(nèi)再次分布，這也是造成MHD患者血磷居高不下，骨骼持續(xù)破壞的原因。漆映輝等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)維持性透析患者在治療過程中常服用鈣磷結(jié)合劑，體內(nèi)鈣含量略有升高，同樣也增加了鈣磷乘積，這也是導(dǎo)致殘余腎功能下降的重要原因?；录t娣等［8］則認(rèn)為PTH是尿毒癥患者體內(nèi)重要毒素，改善患者體內(nèi)的鈣磷代謝紊亂的關(guān)鍵在于對PTH的有效清除。然而單純的低磷飲食，使用含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D3治療，對于PTH重度升高的患者行甲狀旁腺次全切除及無水乙醇注射等效果有限，常規(guī)血液透析可以清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物，但對于蛋白結(jié)合的毒素和高甲狀旁腺激素等中大分子毒素則無法清除［5］，對磷的清除能力十分有限，大部分磷也沉積于體內(nèi)。

血液灌流技術(shù)是通過疏松、多孔、比表積大的吸附劑，達(dá)到在透析治療過程中對大分子物質(zhì)有效清除，研究表明其具有吸附容量大、吸附速率快、具有相對吸附特異性、機(jī)械強(qiáng)高等特點［6，8］。目前，臨床已逐漸將血液灌流技術(shù)應(yīng)用于各類維持性透析的治療之中，并取得了積極的效果，尹道馨等［1］報道血液灌流不僅可以改善患者臨床癥狀，而且對鈣磷代謝也有一定的調(diào)節(jié)作用。本研究也發(fā)現(xiàn)治療組在治療2個月后血磷、鈣磷乘積、iPTH、BUN、Scr和 β2－MG 均顯著改善，其中血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH和變化β2－MG含量與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異，且不影響體內(nèi)Alb含量，這與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)論基本一致［1，6－8］，表明與單純使用血液透析相比，具有更高效的磷排出能力，同時保證了血鈣的穩(wěn)定，改善了對甲狀旁腺的刺激作用，不僅減少了PTH的分泌，同時還增加了其排出，這可能是血中iPTH含量在治療6個月后下降明顯的原因。目前，國內(nèi)研究多集中于血液灌流對患者癥狀改善和鈣磷代謝影響，鮮有對于患者骨代謝變化的研究。本文同時對MHD患者的骨代謝標(biāo)志物P1NP進(jìn)行了分析，P1NP是在Ⅰ型膠原合成過程釋放的肽類物質(zhì)，與骨密度呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)，而β－CTX是β膠原降解產(chǎn)物，占骨質(zhì)的90%以上，病理條件下大量膠原降解為β－CTX;BGP主要隨腎臟排泄，當(dāng)腎臟清除率下降時期含量顯著上升，目前認(rèn)為，P1NP、β－CTX和BGP的含量變化均可作為骨代謝的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療6個月后，治療組P1NP、β－CTX和BGP含量均顯著下降，而對照組略有改變，提示治療組患者體內(nèi)造骨細(xì)胞合成減輕，骨轉(zhuǎn)化減少，高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病減輕，提示血液灌流對MHD患者的骨形成具有一定的效果，分析原因可能與PTH被抑制，鈣磷乘積恢復(fù)正常，骨吸收減少，高轉(zhuǎn)運(yùn)狀況減輕有關(guān)。

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