胡牧 徐向陽

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的損傷之一，而旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折 Lauge-Hansen分型中比較少見的一種，約占所有踝關(guān)節(jié)骨折的5%。旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折損傷機制較為復雜，治療不當會給患者遺留嚴重后遺癥，是臨床上較為棘手的問題之一。旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折中旋后內(nèi)收II° 損傷最為嚴重，常伴有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復合體的損傷及內(nèi)踝穴的骨質(zhì)缺損，臨床處理不當會引起嚴重的功能障礙及晚期的復位丟失。這種類型踝關(guān)節(jié)骨折的特點是外踝低位骨折或外側(cè)副韌帶損傷，內(nèi)踝發(fā)生“垂直樣骨折線”的劈裂骨折，以及同時發(fā)生的脛骨遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折[1]。這類骨折的臨床報道較少。在臨床上可以見到，由于對距骨在踝穴內(nèi)強力內(nèi)收、撞擊內(nèi)踝，導致脛骨遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷及關(guān)節(jié)軟骨的損傷等特點認識不足，導致選擇手術(shù)方式錯誤，內(nèi)固定治療不夠堅強，晚期骨折移位，復位丟失，嚴重影響臨床療效。

旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折的旋轉(zhuǎn)主要在冠狀面，距骨通常以踝穴內(nèi)上角為“支點”或稱“圓心”，暴力作用過程中，支點受到向上的巨大壓力，進而出現(xiàn)脛骨遠端內(nèi)上角關(guān)節(jié)面的壓縮，內(nèi)踝穴軟骨下骨骨折、壓縮，同時距骨繼續(xù)旋轉(zhuǎn)內(nèi)移，內(nèi)踝發(fā)生骨折，骨折線由內(nèi)踝穴頂延伸向上，呈現(xiàn)“垂直線”樣骨折線。一旦這種內(nèi)踝的垂直樣骨折在應(yīng)用常規(guī) 2 枚空心拉力螺釘斜向 45° 內(nèi)固定治療后，螺釘?shù)睦偈箖?nèi)踝骨折塊向上滑移，導致復位丟失，固定失敗，引起嚴重的功能障礙，加速踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，內(nèi)踝解剖復位、脛骨遠端關(guān)節(jié)面下植骨、內(nèi)踝骨折堅強內(nèi)固定是手術(shù)治療旋后內(nèi)收型 II° 踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵。

2004 年 1 月至 2012 年 10 月，我院對 39 例旋后內(nèi)收型 II° 踝關(guān)節(jié)骨折的患者進行了手術(shù)治療，臨床療效滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組 39 例 Lange-Hansen 分型旋后內(nèi)收型 II°踝關(guān)節(jié)骨折者，男 23 例，女 16 例；年齡 20～65 歲，平均 45.15 歲。左踝 18 例，右踝 21 例，開放性骨折 1 例。致傷原因：車禍傷 16 例，摔倒扭傷15 例，墜落傷 7 例，重物砸傷 1 例。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查，對于軟組織損傷程度難以判斷者行 MRI 檢查。所有患者均有腓骨遠段和內(nèi)踝的骨折，其中 30 例存在外踝骨折，6 例為單純踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。受傷至手術(shù)的時間：24 h 內(nèi)有4 例，7～14 天的有 35 例；1 例開放性骨折在 24 h內(nèi)手術(shù)。

二、手術(shù)方法

均采用腰麻或全身麻醉，在氣囊止血帶下進行手術(shù)。對于閉合性骨折根據(jù)具體情況選用腓骨外側(cè)切口，以骨折處為中心作長約 7～10 cm 切口，逐層切開，首先探查踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶 ( 跟腓韌帶，距腓前韌帶 ) 損傷情況，若有損傷，予以縫合線或骨錨釘縫合修復；再暴露外踝骨折端，直視下復位后選用腓骨遠端解剖鋼板、重建鋼板或 1 / 3 管型鋼板固定。對于內(nèi)踝骨折，在內(nèi)踝表面略偏前做弧形向前切口，暴露內(nèi)踝處踝關(guān)節(jié)腔，翻開骨折塊，探查內(nèi)側(cè)踝穴骨質(zhì)缺損及軟骨損傷情況。若內(nèi)側(cè)踝穴、脛骨遠端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損較多，則應(yīng)植骨，強化內(nèi)側(cè)踝穴頂關(guān)節(jié)面的軟骨下骨，對內(nèi)側(cè)踝穴頂?shù)年P(guān)節(jié)面解剖復位，對于脛骨遠端踝關(guān)節(jié)面處的軟骨損傷，若骨塊較小則予以沖洗摘除，若骨塊較大應(yīng)用細克氏針或埋頭釘將其復位固定，最后復位內(nèi)踝骨塊，選用空心拉力螺釘或脛骨遠端內(nèi)側(cè)鋼板固定。注意橫向螺釘?shù)膽?yīng)用，只有冠狀面的由內(nèi)到外的橫向螺釘固定住內(nèi)踝骨塊才能避免后期的復位丟失，此為固定的關(guān)鍵。術(shù)中微創(chuàng)操作，注意保護臨近的重要神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶，盡量減少骨膜的剝離，避免內(nèi)置物與肌腱直接接觸。

三、術(shù)后處理

術(shù)后短腿石膏托固定 4 周，如果內(nèi)固定足夠堅強也可不用外固定。術(shù)后第 2 天起行患側(cè)足趾及膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉。術(shù)后 2～3 周拆線。術(shù)后 2、6、12、16 周時復查 X 線片，觀察骨折愈合情況決定負重行走時間。

結(jié) 果

32 例術(shù)后獲得平均 16 ( 10～24 ) 個月的隨訪。傷口均 I 期愈合，無感染。術(shù)后 X 線片顯示骨折愈合的平均時間為 11.2 ( 10～16 ) 周。無骨折不愈合及內(nèi)固定物松動、斷裂?；颊咝g(shù)后平均 14 ( 11～18 )周完全負重行走。參照美國矯形足踝協(xié)會 ( American orthopedic foot and ankle society，AOFAS ) 的踝關(guān)節(jié)－后足評分標準對 32 例進行評估，評分為平均 84.1( 72～100 ) 分，其中 6 例評分低于 80 分。末次隨訪時 4 例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2 例出現(xiàn)遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)。6 例踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，長距離行走時出現(xiàn)疼痛。

討 論

一、旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生機制

踝關(guān)節(jié)是人體大關(guān)節(jié)中位置最低、承重最大的關(guān)節(jié)，只有關(guān)節(jié)面壓力分布均勻，才能最大程度的防止損傷關(guān)節(jié)軟骨，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而旋后內(nèi)收型 II° 踝關(guān)節(jié)骨折損傷嚴重、機制復雜。當足處于中立位，遭受內(nèi)翻內(nèi)收應(yīng)力時，產(chǎn)生了旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折。應(yīng)力首先集中在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，作用于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶 ( 跟腓韌帶及距腓前韌帶 ) 和外踝，暴力增加到一定程度，致使韌帶斷裂或外踝骨折發(fā)生 ( I° 損傷 )；暴力繼續(xù)，距骨開始內(nèi)翻。以踝穴內(nèi)上角為“支點”，造成脛骨遠端內(nèi)上角關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝穴軟骨下骨骨折、壓縮，內(nèi)踝骨塊發(fā)生骨折，骨折線呈現(xiàn)“垂直線”樣。內(nèi)踝整體向內(nèi)、向上移位。所以這種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折具有獨特的、其它踝關(guān)節(jié)骨折不具有的損傷特點：( 1 ) 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷；( 2 ) 內(nèi)踝穴軟骨下骨及軟骨損傷；( 3 ) 內(nèi)踝穴的骨質(zhì)一定程度的缺損，有可能需要植骨；( 4 )“垂直線”樣的內(nèi)踝骨折線[3]。

二、手術(shù)治療要點

對于這類嚴重不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折行切開復位內(nèi)固定已被國內(nèi)外大多數(shù)學者認可，其治療目的是恢復踝穴的完整和距骨的解剖位置，清理嵌入踝關(guān)節(jié)內(nèi)的組織，恢復踝關(guān)節(jié)軟骨的解剖復位，堅強固定內(nèi)踝骨折塊，重建踝關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定。

手術(shù)時機和固定順序的選擇：旋后內(nèi)收型 II° 踝關(guān)節(jié)骨折，常有外踝骨折或伴有脛距關(guān)節(jié)的脫位，傷后常腫脹嚴重，易形成張力性水泡，延誤手術(shù)時機。理想的手術(shù)時機應(yīng)該在水腫和骨折水泡出現(xiàn)之前 ( 傷后 6～8 h 內(nèi) )。若患者入院時已出現(xiàn)張力性水泡，則應(yīng)先行手法復位，石膏固定，抬高患肢，應(yīng)用消腫藥物，待手術(shù)區(qū)水泡消失、腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)、擦傷處上皮形成后再行手術(shù)，一般約在傷后 10 天左右手術(shù)[4]。

內(nèi)外踝骨折的固定順序，臨床上有不同的觀點，現(xiàn)在主要遵循腓骨的解剖復位及恢復內(nèi)外踝穴完整性的基本原則。首先進行腓骨復位固定，修復外側(cè)韌帶軟組織結(jié)構(gòu)，其次為內(nèi)踝的復位固定。一般情況下，外踝復位固定后，內(nèi)踝也相應(yīng)地得到了復位。但有時碎骨塊嵌入內(nèi)側(cè)踝穴影響復位，需先顯露處理踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷。不能機械地強調(diào)某種復位順序，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)治療順序。

三、腓骨骨折及外側(cè)韌帶軟組織的處理

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶主要有跟腓韌帶及距腓前韌帶，由于旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折一般發(fā)生在足內(nèi)收、跖屈的狀態(tài)，所以跟腓韌帶損傷概率更高。術(shù)中向下延長外踝切口至跟骨表面，向前分離軟組織見距腓前韌帶，分別探查兩根韌帶，如有損傷應(yīng)予修復，不能修復的考慮行韌帶重建手術(shù)。

圖 1 術(shù)前 X 線正側(cè)位片示踝關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收 2° 骨折圖 2 踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后 2 年，X 線正側(cè)位片示內(nèi)踝穴塌陷，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻圖 3 行踝上雙截骨，內(nèi)踝穴植骨翻修術(shù)Fig.1 Preoperative X-ray shows 2 degrees of supination adduction fracture of the ankleFig.2 2 years after the internal fi xation of ankle fracture. X-ray showed medial malleolar cave collapse, ankle inversedFig.2 Supramalleolus osteotomy postoperatively, medial malleolus bone grafting

外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。有學者指出距骨向外移位 1 mm，脛距關(guān)節(jié)的接觸面將減少42%[3]。對于踝關(guān)節(jié)骨折，更應(yīng)重視外踝骨折的解剖復位和固定。目前對腓骨骨折的治療觀點基本一致，即爭取解剖復位、牢固固定，恢復腓骨長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關(guān)系，防止發(fā)生遠端骨折塊的旋轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在臨床上多用鋼板來固定腓骨。因腓骨遠端存在 15° 左右的外展角度，故應(yīng)對鋼板進行預(yù)彎，以達解剖復位。骨折線的遠端至少要有 3 枚螺釘固定，術(shù)中行 X 線檢查確認螺釘未進入關(guān)節(jié)腔。本組所有病例均酌情選用腓骨遠端解剖鋼板、重建鋼板或 1 / 3 管型鋼板等行腓骨骨折固定。

四、內(nèi)側(cè)踝穴軟骨及軟骨下骨質(zhì)缺損的處理

旋后內(nèi)收型 II° 踝關(guān)節(jié)骨折常伴有脛骨遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)骨軟骨的壓縮性損傷，這也是影響治療效果的重要因素[5]。對于旋后內(nèi)收型 II° 踝關(guān)節(jié)骨折，其內(nèi)踝骨折線一般呈垂直線。本組選用前內(nèi)側(cè)弧形切口，可以充分顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)上角，牽開內(nèi)踝骨折塊后可以清晰暴露內(nèi)側(cè)踝穴，徹底清理軟骨碎片及小骨片，撬起壓縮的脛距遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后，評估骨質(zhì)缺損情況，酌情植骨，改善內(nèi)側(cè)踝穴骨質(zhì)壓縮后的缺損狀態(tài)。必要時可選用大骨塊行結(jié)構(gòu)性植骨。這樣處理相當于強化內(nèi)側(cè)踝穴的“天花板”，為軟骨面提供堅強支撐，防止發(fā)生后期塌陷。

五、內(nèi)踝骨折塊的固定方式

1. 支撐鋼板：推薦使用支撐鋼板固定內(nèi)踝骨折塊。旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折的內(nèi)踝骨折塊一般較大，很少是嚴重的粉碎，可以螺釘固定，但是仍然推薦使用支撐鋼板。這是由受傷機制及骨折線走形特點決定的。分析骨折發(fā)生的暴力機制，發(fā)現(xiàn)距骨內(nèi)翻擠壓內(nèi)踝，造成內(nèi)踝穴骨折壓縮，缺損，骨折線垂直延伸向上，若使用空心拉力螺釘，從內(nèi)踝尖由內(nèi)下斜向外上 45° 打入 2 枚拉力釘，螺釘加壓力線與骨折線往往成銳角，促使內(nèi)踝骨折塊滑移向上，即使術(shù)后短期內(nèi)沒有滑移，患者負重后在重力持續(xù)作用下，內(nèi)踝的大塊骨折塊還是會滑移向上，導致復位丟失，手術(shù)失敗，產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]( 圖 1，2 )。

所以，推薦支撐鋼板，使用脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖鋼板，堅強固定內(nèi)踝骨折塊，鋼板靠緊脛骨遠端內(nèi)側(cè)，阻止內(nèi)踝骨塊向上滑移，鋼板的螺釘也是由內(nèi)向外方向，不但可以堅強固定內(nèi)踝骨塊，還與向上滑移的力相垂直，與骨折線垂直 ( 圖 3 )。在鋼板及鋼板上多顆螺釘共同作用下，在內(nèi)踝骨折塊上施加強大的內(nèi)外方向的壓縮力、垂直方向的支撐力、支撐鋼板貼緊骨塊的摩擦力，徹底杜絕骨塊遠期的內(nèi)上方滑移的可能性。

2. 拉力螺釘：對于骨折簡單，骨量較好的病例，拉力螺釘也不是反指針。但是要充分運用螺釘技術(shù) AO 內(nèi)固定原則－與骨折線垂直，與縱軸垂直，與兩者交角垂直。即避免內(nèi)踝尖由內(nèi)下斜向外上 45° 打入 2 枚拉力螺釘?shù)募訅毫€與骨折線成銳角。在內(nèi)踝尖 45° 角置入拉力螺釘后，還需要自內(nèi)踝上由內(nèi)向外橫行置釘固定骨折塊，也是為了防止骨折塊向上的滑移。所以，單純 45° 螺釘斜向固定方式是錯誤的，臨床上應(yīng)該避免使用。

踝關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收 II° 損傷屬不穩(wěn)定骨折，可累及內(nèi)踝、外踝、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶等，為復合損傷。術(shù)前應(yīng)仔細檢查、周密計劃；術(shù)中做到微創(chuàng)操作、解剖復位，正確固定；術(shù)后需要定期復查、指導患者功能鍛煉，以減少并發(fā)癥的發(fā)生和加速踝關(guān)節(jié)功能的恢復。

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