張平 李光磊 關育忠 王冠

我科于 2013 年 12 月手術治療伴骶骨翼骨折、脫位的Tile C3 型骨盆骨折 1 例，隨訪半年，報告如下。

臨床資料

一、一般資料

患者，男，45 歲。因車禍傷 2 h 急診入院。受傷機制：建筑物旁站立位被汽車擠壓、上半身扭轉受傷致腰－盆分離。入院情況：BP 70 / 50 mm Hg，腰骶部及大腿皮下血腫，骨盆變形。右足屈伸肌力 IV+級，右下肢其余肌力0 級，左側肢體肌力、感覺正常。大小便失禁。CT：右側L1～5橫突骨折，雙側 骶髂關節(jié)脫位、骶骨粉碎性骨折，其中右側骶骨翼骨折、前脫位，雙側恥骨上下支等多處骨折( 圖 1 )。住院后外固定架臨時固定，于 ICU 抗休克治療，傷情穩(wěn)定后于傷后第 8 天手術。

二、手術方法

全麻平臥，控制性降壓。左側：恥骨聯(lián)合上 2 橫指橫弧形切口，皮下游離，于股環(huán)外口處切開腹外斜肌腱膜，內側切開部分聯(lián)合肌腱，向外牽開精索，深部銳性剝離，切開腹橫筋膜顯露恥骨后隙，切開恥骨梳韌帶暴露真骨盆緣及恥骨骨折端，復位后用重建接骨板固定。后經(jīng)髂前上棘至髂結節(jié)水平延長切口，沿髂骨內板骨膜下剝離暴露骶髂關節(jié)及骶骨外緣 1.5 cm 左右范圍，于骶髂關節(jié)骶骨側及髂骨側置釘，骨盆撐開－加壓復位器 ( Farabeuf 鉗 )復位，后用 3 塊 3 孔重建接骨板固定。右側：同法顯露恥骨骨折端及骶髂關節(jié)，見右側骶骨翼骨折、上緣完整，骶骨關節(jié)面完全向前下脫位、與髂骨關節(jié)面前后重疊，骶骨翼骨塊以骶髂腹側韌帶為鉸鏈旋轉活動，無內移傾向。顯露骶骨翼外緣 1.5 cm ( 不顯露 L5、S1神經(jīng)根及骨折內側部分 )，清理關節(jié)間隙纖維組織及下方碎骨，于髂前上棘處用尖頭復位鉗夾持牽引，于髖臼上方水平植入 Schanz 釘側方牽引，用骨膜剝離器插入骶髂關節(jié)間隙橫向撬撥，糾正骶髂關節(jié)面重疊移位，另用頂棒逆移位推壓骶骨翼外緣，待骶髂關節(jié)恢復部分對應關系后，于骶髂關節(jié)兩側植入螺釘，用骨盆撐開－加壓復位器進一步解剖復位骶髂關節(jié)，后用 3 孔重建接骨板固定。最后行右側恥骨骨折復位接骨板內固定。術中未透視，術后透視復位良好。

結 果

手術用時 4.5 h，失血 1800 ml。術后 64 排 CT 重建示骶髂關節(jié)、骶骨翼均復位良好，骶前孔恢復正常形態(tài)，骨折復位質量根據(jù) Matta 評分標準：優(yōu) ( 圖 2、3 )，術后6 周、3 個月復查 CT 骨折無移位。術后半年復查 CT 示骨折愈合良好 ( 圖 4 )。術后右足屈伸肌力下降 I+級，術后2 個月恢復正常，術后半年右股四頭肌及繩肌肌力恢復為 III 級，佩戴支具自行下床活動，目前仍在恢復中。

圖1 骨盆環(huán)多處骨折，雙側骶髂關節(jié)脫位致腰椎 - 骨盆分離，其中右側骶骨翼前方骨折、脫位Fig.1 Multiple fractures of the pelvic ring combined with the right-anterior sacrum wing fracture-dislocation and bilateral sacroiliac joint dislocation resulted in the separation between the lumbar and pelvis

圖2 術后 X 線片示雙側骶髂關節(jié)及骶骨翼復位良好，骨盆環(huán)完整性恢復Fig.2 The postoperative X-ray showed good reduction of bilateral sacroiliac joint and sacrum wing and the pelvic ring was excellently reconstructed

圖3 術后 CT 示手術部位骨折對位良好Fig.3 The postoperative CT showed good apposition of the surgical site

圖4 術后半年復查 CT 示手術部位骨折愈合Fig.4 The CT at 6 months after the operation showed fractures of the surgical site was well-healed

討 論

同一般的 Tile C 型骨盆骨折牽引復位效果不同，合并骶骨翼骨折、前脫位時，術前骨牽引將不可避免加重骶骨翼移位，進而繼續(xù)破壞骶前孔形態(tài)及加重 L5神經(jīng)根牽拉損害，應視為特殊骨折類型對待。重建穩(wěn)定性最佳辦法為早期開放手術前路復位、內固定。而血流動力學穩(wěn)定后盡早 ( 傷后 1 周左右或更早 )手術利于骨折復位，縮短手術時間[1]。骶骨翼松質骨豐富，周圍神經(jīng)密布，暴露困難，術中失血及繼發(fā)性神經(jīng)損傷加重是首要考慮的問題；其次手術復位是否會造成骨折塊游離、內移以致復位失敗缺少經(jīng)驗報道。本例手術表明：選擇合適手術時機及術中適當控制血壓可有效控制失血量；復位骶骨翼骨折容易造成 L5、S1神經(jīng)根牽拉損傷，但此類損傷術后往往可得到良好恢復；由于骶髂腹側韌帶的限制作用，以及骶骨翼內側骨折端存在部分對位阻止其內移，因此在復位骶骨翼骨折時，盡管需要強力前后方向推擠骶骨翼外緣及橫向撬撥骶髂關節(jié)，但并未造成骨折塊游離、內移的情況出現(xiàn)，且術后穩(wěn)定得以良好維持。筆者認為這得益于該患者骶骨翼后上方骨質完整性的存在，對于骶前孔上下方骨質均斷裂造成的垂直不穩(wěn)定骨盆骨折，不適宜單純骶髂關節(jié)前側入路復位、固定。

[1]Connor GS, McGwin G Jr, MacLennan PA, et a1. Early versus delayed fi xation of pelvic ring fractures. Am Surg, 2003, 69(12):1019-1023.