孔圳 孫永建 李華龍 左睿

四肢長骨大段骨缺損一直是臨床上治療的難題，導(dǎo)致這類疾病產(chǎn)生的原因也是多種多樣的，例如慢性骨髓炎去除死骨后，脛骨假關(guān)節(jié)去除兩端硬化骨后，骨腫瘤術(shù)中切除骨段，骨折植骨內(nèi)固定不愈合去除死骨后等情況[1]，開放性粉碎性骨折也是產(chǎn)生這類疾病的一個(gè)重要原因。臨床上對(duì)超過 3 cm的骨缺損行植骨內(nèi)固定治療，其術(shù)后骨折端是很難愈合的，而 Ilizarov 骨搬運(yùn)技術(shù)的應(yīng)用，無疑成為了治療這類疾病更好的方法。70 年代，意大利的 De Bastiani 設(shè)計(jì)出了 Orthofix 重建外固定架，發(fā)展了骨痂牽引技術(shù)，在保證治療效果的同時(shí)，使得骨搬運(yùn)技術(shù)變得更加簡便。筆者現(xiàn)就我院應(yīng)用 Orthofix 重建外固定架治療的 42 例骨缺損患者的治療方法及效果做一報(bào)告。

資料與方法

一、病例資料

收集 2009 年 1 月至 2013 年 9 月，我院收治的42 例應(yīng)用 Orthofix 重建外固定架治療的病例資料，其中男 34 例，女 8 例；年齡 18～55 歲，平均 36.4 歲。其中包括脛骨假關(guān)節(jié) 4 例、慢性骨髓炎 6 例 ( 均有竇道 )、骨折術(shù)后骨不連 11 例、骨腫瘤 3 例、開放性粉碎性骨折 18 例 ( 1 例含雙脛骨 )。經(jīng)術(shù)中去除硬化骨、骨段或死骨后骨缺損 4～21 cm，平均 8.7 cm。共有骨缺損部位 43 處，其中肱骨 1 處，股骨 14 處，脛骨 28 處。其中 4 例伴有不同程度神經(jīng)損傷，1 例經(jīng)多次手術(shù)入院時(shí)踝關(guān)節(jié)僵硬融合。除骨髓炎竇道以外，另有 13 例伴有軟組織感染及缺損，軟組織缺損面積 3 cm×4 cm～10 cm×14 cm。

二、手術(shù)方法

脛骨假關(guān)節(jié)病例、骨折術(shù)后骨不連病例、骨腫瘤病例共 18 例，軟組織情況良好，一期行骨折端清理或截除骨段＋Orthofix 重建外固定架骨搬運(yùn)治療。清理骨折端時(shí)對(duì)于脛骨假關(guān)節(jié)病例需切除硬化骨，使骨面平整，滲血良好，并充分打通髓腔，以保證骨折端血運(yùn)利于愈合。骨折術(shù)后骨不連患者首先需拆除內(nèi)固定物，骨折端炎性及膿性組織留做細(xì)菌培養(yǎng)或病理，再如上述清理骨折端。對(duì)于骨腫瘤患者，要保證骨段截除充分，防止瘤體及腫瘤組織殘留，可術(shù)中行快速冰凍病理切片檢測。本研究收集的 6 例骨髓炎病例骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，且均有竇道產(chǎn)生，入院時(shí)即做細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏實(shí)驗(yàn)，配合手術(shù)合理使用抗菌藥物。手術(shù)行一期行截除骨段＋Orthofix重建外固定架骨搬運(yùn)治療。術(shù)中截除壞死嚴(yán)重骨段，徹底清除死骨及周圍壞死組織，清除物留作病理。骨段截除后，視情況可在骨缺損處放置含有抗生素的人工骨。軟組織處理方面，行竇道徹底切除，傷口關(guān)閉過程中不留死腔。對(duì)于開放性粉碎性骨折這一類患者往往伴有軟組織的感染和缺損。軟組織損傷不重且安裝外固定支架時(shí)不影響手術(shù)操作的患者，可行負(fù)壓吸引后，待肉芽組織新鮮，直接行一期植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移＋Orthofix 重建外固定架骨搬運(yùn)治療。對(duì)于軟組織感染或缺損嚴(yán)重，骨折嚴(yán)重的 6 例中 5 例行一期清創(chuàng)＋皮瓣轉(zhuǎn)移＋外固定支架固定＋二期截骨搬運(yùn)術(shù)，1 例直接行 Orthofix 重建外固定架短縮延長法治療。

Orthofix 重建外固定架骨搬運(yùn)是整個(gè)治療的關(guān)鍵部分。調(diào)整好患肢原有長度及力線，于肱骨外側(cè)、股骨外側(cè)、脛骨內(nèi)側(cè)安裝 Orthofix 重建外固定架，兩端外固定架螺釘盡量靠近長骨兩端，利于在干骺段截骨，需搬運(yùn)的滑移骨段連接好滑動(dòng)裝置[2]。在預(yù)先選擇好的沒有軟組織及骨膜損傷的一側(cè)干骺段進(jìn)行截骨，在截骨部位縱形切開骨膜約 1.5 cm，輕輕局部環(huán)形剝離骨膜，3 mm 鉆頭環(huán)繞骨皮質(zhì)鉆孔，為避免電鋸及線鋸熱效應(yīng)對(duì)骨面的損傷，術(shù)中采用骨刀暴力截骨。截骨完成后輕輕旋轉(zhuǎn)延長骨段，再次確認(rèn)截骨完成。在截骨整個(gè)過程中務(wù)必要注意保護(hù)截骨端骨膜的完整性及連續(xù)性。截骨完成后，安裝固定好外固定支架，關(guān)閉切口。于術(shù)后第 7 天開始調(diào)節(jié)延長器行骨搬運(yùn)，行短縮延長法時(shí)，可于骨段會(huì)師后的第 10 天行骨搬運(yùn)。骨搬運(yùn)過程每天1 mm，均勻分 4 次進(jìn)行，延長過程中若患者感覺患肢疼痛可暫停延長 1～2 天?；颊叱鲈汉髧诨颊呙咳站凭竟菭恳樆虬俣喟钔磕ㄓ跔恳樑c皮膚接觸部位，無菌紗布纏繞牽引針，防止發(fā)生針道感染?；颊咴谥委熯^程中每 2 周需返院復(fù)查，及時(shí)調(diào)整力線，防止出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。待骨缺損段順利會(huì)師后，停止骨的搬運(yùn)延長。此階段可囑患者適當(dāng)負(fù)重行走，刺激骨折端骨痂形成，利于患肢骨性愈合。

每次復(fù)查時(shí)拍患肢正側(cè)位 X 線片，根據(jù) X 線片計(jì)算骨痂直徑率 ( callus diameter ratios，CDR )( CDR：延長骨痂的最小直徑與截骨端之間的比率 )[3]，拆除外固定架后記錄患者骨搬運(yùn)長度、外固定架固定時(shí)間，根據(jù) Paley 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨搬運(yùn)結(jié)果及功能，根據(jù)肘關(guān)節(jié) Mayo[4]、膝關(guān)節(jié) HHS[5]、踝關(guān)節(jié) Baird-Jackson[5]功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)治療效果。

結(jié) 果

本組 42 例均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間 10～48 個(gè)月，平均 16.5 個(gè)月。本組患者經(jīng) Orthofix 重建外固定架骨搬運(yùn)平均延長 8.6 cm，平均外固定架固定時(shí)間 15.4 個(gè)月。38 處骨缺損獲得滿意愈合，3 處搬運(yùn)會(huì)師后軟組織嵌入未骨性愈合，后經(jīng)切開清理骨折端植骨加壓，獲得滿意愈合；2 處骨髓炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)敞開持續(xù)沖洗、換藥愈合；治療過程中2 處發(fā)生針道感染，經(jīng)返院行抗感染治療＋局部抗生素應(yīng)用后康復(fù)。經(jīng) Paley 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果，骨性結(jié)果評(píng)價(jià)：優(yōu) 40 處，良 3 處。功能評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu) 40 處，良 2 處，差 1 處。拆除外固定后CDR 值＜85% 有 3 例，其余均＞85%，平均 CDR值 88.3%。新生骨骨折再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常低。治療前肘關(guān)節(jié) 1 處 Mayo 評(píng)分 63 分、膝關(guān)節(jié) HHS 評(píng)分平均 ( 60.89±8.87 )分、踝關(guān)節(jié) Baird-Jackson 評(píng)分 ( 64.12±6.21 )分；治療后肘關(guān)節(jié) 1 處 Mayo 評(píng)分88 分、膝關(guān)節(jié) HHS 評(píng)分 ( 87±5.45 )分、踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson 評(píng)分 ( 87.67±5.32 )分，各關(guān)節(jié)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )，除 1 例因入院前左踝關(guān)節(jié)多次手術(shù)致融合僵硬以外，其余病例治療前后骨折處各關(guān)節(jié)活動(dòng)均得到明顯改善。

典型病例：患者，男，23 歲，因車禍致左髖部、雙小腿疼痛出血 5 天入院，患者入院診斷：( 1 )左髖臼粉碎性骨折并恥骨分離；( 2 )右脛腓骨中段開放性骨折術(shù)后；( 3 )左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折；( 4 )左外踝骨折；( 5 )全身多處皮膚裂傷?；颊呷朐簳r(shí)右脛骨已行外固定支架固定，入院后未做特殊處理?；颊呷朐汉螅晟葡嚓P(guān)檢查，積極處理其余骨折部位，在此不再贅述?；颊呔嗟谝淮稳朐?8 個(gè)月后，除右脛骨行外固定支架固定外 ( 圖 1 )，患者整體康復(fù)佳。經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后，予患者行右脛骨病灶清除＋Orthofix 重建外固定架固定術(shù)。術(shù)中于右脛骨近、遠(yuǎn)端各打入 3 枚骨牽引針，以備延期截骨搬運(yùn)治療 ( 圖 2、3 )。術(shù)后 21 天，患者右下肢傷口愈合好，外固定針眼干燥，予行右脛骨 Orthofix 重建外固定架固定＋近、遠(yuǎn)端同時(shí)截骨搬運(yùn)術(shù) ( 圖 4 )。術(shù)后骨延長治療順利，術(shù)后 11 個(gè)月骨搬運(yùn)會(huì)師，骨愈合良好 ( 圖 5 )。術(shù)后 13 個(gè)月順利拆除外固定架，結(jié)束治療 ( 圖 6、7 )。

討 論

20 世紀(jì) 50 年代，Ilizarov 技術(shù)的應(yīng)用和推廣，可以說是骨科疾病治療領(lǐng)域的一場革命。它使得以往一些難以實(shí)現(xiàn)的治療變?yōu)榭赡?，甚至取得了良好的效果。該技術(shù)在全球范圍內(nèi)迅速傳播。隨著對(duì)Ilizarov 技術(shù)理論和實(shí)踐的不斷熟稔，一些改良的器械也不斷涌現(xiàn)。Orthofix 重建外固定架就是其中的一個(gè)典型代表。相對(duì)于傳統(tǒng)的 Ilizarov 環(huán)形外固定架，Orthofix 重建外固定架傳承了前者骨搬運(yùn)的功能，且安裝更簡便、護(hù)理更方便、利于攜帶，對(duì)術(shù)者及患者都是極為有利的。Orthofix 重建外固定架還大大減少了針道的數(shù)量，降低了針道感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡管 EI-Rossry[6]推薦對(duì)于骨質(zhì)較好和缺損較少 ( 3～5 cm )的患者，使用像 Orthofix 重建外固定架這種單臂外固定架，而對(duì)于骨質(zhì)疏松和缺損較大 ( ＞5 cm )的患者，使用環(huán)形外固定架。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，如果使用得當(dāng)，Orthofix 重建外固定架完全可以提供足夠的穩(wěn)定性和矯正畸形的能力。

圖1 患者傷后行外固定支架治療 8 個(gè)月時(shí) X 線片F(xiàn)ig.1 The patient’s X-ray at 8 months after the treatment of external fi xation

圖2 患者行右脛骨病灶清除 + Orthof i x 外固定架治療后 X 線片( 近端 )Fig.2 The patient’s X-ray after the treatment of right tibial debridement and Orthof i x external fi xator ( proximal )

圖3 患者行右脛骨行病灶清除 + Orthof i x 外固定架治療后 X 線片 ( 遠(yuǎn)端 )Fig.3 The patient’s X-ray after the treatment of right tibial debridement and Orthof i x external fi xator ( remote )

圖4 患者行 Orthof i x 重建外固定架固定 + 近、遠(yuǎn)端同時(shí)截骨搬運(yùn)術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.4 The patient’s X-ray after the treatment of Orthof i x external fi xator + osteotomy and bone transport in the proximal and distanl ends

圖5 患者行骨搬運(yùn)術(shù)后 11 個(gè)月 X 線片示骨質(zhì)礦化、愈合良好Fig.5 The patient’s X-ray at 11 months after bone transport showed bone mineralization and well healing

圖6 患者行骨搬運(yùn)術(shù)后 13 個(gè)月拆除外固定架后外觀照Fig.6 The patient’s appearance after removal of the external fi xator at 13 months after bone transport

圖7 患者行骨搬運(yùn)術(shù)后 13 個(gè)月拆除外固定架后功能照Fig.7 The patient’s function after removal of the external fi xator at 13 months after bone transport

Jain 等[7]認(rèn)為，單純自體骨移植方法只適合于＜4 cm 的骨缺損，臨床上發(fā)現(xiàn)＞3 cm 的骨缺損行自體骨移植愈合的可能性就已經(jīng)很小，這一類疾病均可以通過骨搬運(yùn)來治療。還有學(xué)者推薦該技術(shù)可作為治療＞6 cm 的脛骨感染性骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，這也是過于狹隘的，沒有充分發(fā)揮該技術(shù)的優(yōu)勢。對(duì)于 Orthofix 重建外固定架的使用，有共性但更多的還要考慮患者的不同情況。共性大多表現(xiàn)在外固定架安裝的手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理方面，手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理方法部分已詳細(xì)介紹，不在贅述。而對(duì)不同情況的處理則貫穿整個(gè)治療過程，首先在適應(yīng)證方面，患者骨缺損部位經(jīng)清理是否能夠提供足夠長度的可運(yùn)輸骨段，是否有急性感染，是否有骨質(zhì)疏松及成骨不全等，這些都是術(shù)前必須要考慮的。在截骨搬運(yùn)過程中，合適的截骨時(shí)間也顯得尤為重要。對(duì)于截骨周圍有二、三類手術(shù)切口的患者，要在安裝好外固定架之后的 2～3 周待局部軟組織愈合后，再行截骨搬運(yùn)術(shù)。另外，骨牽引針要盡可能避開創(chuàng)面，防止加重感染或者引起骨髓炎的發(fā)生。在骨搬運(yùn)過程中，雖然一般的牽引速度為 1 mm / 天，均勻分 4 次進(jìn)行，若患者出現(xiàn)患肢疼痛等情況，要適當(dāng)停止搬運(yùn) 1～2 天，防止引起血管、神經(jīng)的損傷。搬運(yùn)過程中如果出現(xiàn)牽引針牽拉軟組織的情況，必要時(shí)還要行局部針道的切開松解?；颊呓?jīng)牢固外固定后可以適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)，對(duì)于有關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限的患者，早期的功能鍛煉就顯得尤為重要，可在醫(yī)生指導(dǎo)下借助 CPM 等行規(guī)律康復(fù)鍛煉。規(guī)律及時(shí)的復(fù)查是發(fā)現(xiàn)早期的成角畸形的關(guān)鍵，Orthofix 重建外固定架可以在治療的過程中矯正成角畸形。防止針道感染，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在佩戴外固定架期間，每日酒精消毒骨牽引針，或者百多邦涂抹進(jìn)針處后，無菌紗布纏繞牽引針。對(duì)于骨搬運(yùn)會(huì)師后 3 個(gè)月接觸端沒有連續(xù)骨痂形成的患者，根據(jù)情況還需要切開清理、植骨加壓促進(jìn)愈合。本組病例有 3 處出現(xiàn)類似情況，經(jīng)處理后得到滿意愈合。

對(duì)于何時(shí)拆除外固定架，以往大多借助復(fù)查的 X 線片，接觸段有連續(xù)骨痂形成，搬運(yùn)部位骨質(zhì)礦化良好，認(rèn)為滿足拆除內(nèi)固定架的條件。自從1998 年 Mamada 等[9]首次提出了 CDR 之后，不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入研究。我國的吳葉等[10]通過對(duì)68 例脛骨延長患者 X 線片骨痂直徑的研究發(fā)現(xiàn)，骨痂強(qiáng)度與骨痂直徑呈明顯的負(fù)相關(guān)，CDR ＞85%時(shí)均未發(fā)現(xiàn)骨痂畸形或新生骨骨折。認(rèn)為 CDR 可作為判斷骨痂質(zhì)量的一個(gè)量化指標(biāo)。此指標(biāo)既可作為外固定拆除的預(yù)判標(biāo)準(zhǔn)，也可以作為拆除外固定后對(duì)于骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，指導(dǎo)患者出院后保護(hù)患肢。本組 43 處骨缺損，經(jīng)治療后 CDR＜85% 有3 處，平均 88.3%，提示全組病例預(yù)后良好，個(gè)別患者出院后需適當(dāng)保護(hù)患肢，防止?fàn)坷晒遣课还钦墼侔l(fā)。

本研究存在的不足樣本量小、隨訪時(shí)間短、缺乏對(duì)照組。雖然該技術(shù)在糾正成角，治療周期長，發(fā)生針道感染問題尚待改進(jìn)和完善。但是，Orthofix重建外固定架在四肢長骨大段骨缺損中的治療效果是肯定的。相信，隨著組織工程學(xué)在大段骨缺損治療方面研究的不斷深入[11-12]，所有這些問題都會(huì)迎刃而解。

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