潘 孫魯源 柴益民

肱骨內(nèi)上髁炎 ( medial epicondylitis )是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的常見病因，為前臂屈肌總腱起始部位的慢性勞損性疾病。造成肘部外翻應力的活動均可致此癥[1]，常見于高爾夫球、網(wǎng)球、壁球、棒球、標槍等運動選手及木工、水暖工人等[2]，表現(xiàn)為內(nèi)上髁局限性疼痛和壓痛，在前臂外旋、腕關(guān)節(jié)背伸、肘關(guān)節(jié)伸直時疼痛加劇。多數(shù)患者可通過休息、停止刺激運動、使用支具、沖擊波治療、低強度激光治療和局部封閉等治療獲得緩解，但仍有約 10%[3]以上的頑固性病例對保守治療效果欠佳，無法正常工作和生活。

2011 年 1 月至 2013 年 2 月，我科共收治 24 例頑固性肱骨內(nèi)上髁炎患者，對其進行開放手術(shù)治療，效果理想，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者 24 例，男 15 例 ( 62.5% )，女 9 例( 37.5% )，年齡 17～63 歲，平均 37.8 歲。其中右側(cè) 21 例 ( 87.5% )，左側(cè) 3 例 ( 12.5% )，均為單側(cè)發(fā)病，優(yōu)勢手比例為 95.8%。19 例 ( 79.2% )有長期運動史，平均年齡 34.2 歲；5 例 ( 20.8% )與工作和家務有關(guān)，平均年齡 51.6 歲。病程最短為 8 個月，最長為 43 個月，平均 13.9 個月。

所有患者均接受過 4～6 個月的保守治療，其中 6 例 ( 25% )經(jīng)過 4 次以上的局部封閉治療，7 例 ( 29.2% )接受過連續(xù) 5 周、每周 1 次的沖擊波治療，5 例 ( 20.8% )曾佩戴支具制動配合藥物治療，效果均欠佳。所有患者均行 B 超檢查確認肘部旋前屈肌群起始部的中心有強回聲區(qū)域。入院常規(guī)體檢均發(fā)現(xiàn)患側(cè)肱骨內(nèi)上髁及周圍壓痛，抗阻屈腕試驗均為陽性，伴肘關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮 2 例( 16.7% )，伴輕度尺神經(jīng)癥狀 4 例 ( 16.7% )，3 例( 12.5% )合并有同側(cè)外上髁炎，2 例 ( 16.7% )合并肩袖損傷。

術(shù)前患者自我報告式 HHS2 評分為 73.2±6.4，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分為 72.8±5.8。

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準備：所有患者均采用聯(lián)合臂叢阻滯的喉罩全麻?；颊呷⊙雠P位，患肢外展，上臂根部放置氣囊止血帶。麻醉前標記肱骨內(nèi)上髁。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后止血帶壓力至 35kPa。

2. 手術(shù)操作：切口位于肱骨內(nèi)上髁前方，于內(nèi)上髁近端 3 cm 向遠端縱行切開，長約 8 cm。切口遠端通過鈍性分離找出前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)并加以保護。鈍性分離皮下組織直到旋前屈肌群起始部的筋膜，適當向前分離以擴大顯露區(qū)域，向后分離以顯露肘管。

于肱骨內(nèi)上髁遠端弧形切開起始部的筋膜并在兩端分別向遠端延長，縱向切開肌肉，形成一個蒂部在遠端的、寬度約 2 cm 的 U 形腱瓣。掀起腱瓣，在旋前圓肌和尺側(cè)腕屈肌的肌腱中?？烧业匠驶疑耐俗兘M織，用咬骨鉗去除這些退變的病理組織直至內(nèi)上髁的骨面，并用 10 號刀片從腱瓣和兩側(cè)肌腱的下表面去除病變組織。用 2 mm 的鉆頭在肱骨內(nèi)上髁的中間部分由遠至近鉆 2 個孔，并用鉆頭在內(nèi)上髁前表面鉆 3～4 個淺的單皮質(zhì)孔，使肌腱修復處骨性表面部位的血液容易滲出，以利肌腱的再附著。用不可吸收的縫線在腱瓣近端做水平方向的褥式縫合，縫線由遠至近穿過內(nèi)上髁的骨孔，將 U 形腱瓣重新縫合固定在內(nèi)上髁遠端，然后用間斷可吸收縫線關(guān)閉筋膜，將肌腱重新附著。松止血帶，仔細止血，分層閉合傷口。

術(shù)中發(fā)現(xiàn) 4 例術(shù)前有輕微尺神經(jīng)癥狀的患者，其尺神經(jīng)有不同程度的炎性水腫。由于術(shù)前未對“尺神經(jīng)前置”這一治療方案取得知情同意，術(shù)中僅行部分尺神經(jīng)外膜松解。

3. 術(shù)后護理和康復：術(shù)后予消腫、消炎鎮(zhèn)痛等藥物治療，并使用背側(cè)簡易支具固定肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，為腕屈曲和旋前提供保護，同時鼓勵手部和肩部的活動。術(shù)后 14 天去除支具并開始腕部和肘部的被動鍛煉。術(shù)后 4 周開始活動范圍內(nèi)的主動活動和肌肉等長收縮訓練，8 周開始強度更大的肌肉訓練和主動鍛煉。

三、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 18.0 軟件，對所有患者術(shù)前、術(shù)后 1、2、6 個月的自我報告式 HHS2 評分、肘關(guān)節(jié)Mayo 評分進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果以s 表示，術(shù)前及術(shù)后的評分均采用配對 t 檢驗。

結(jié) 果

術(shù)后所有患者傷口 I 期愈合，無淺表或深部感染發(fā)生，3 例 ( 12.5% )出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺麻木癥狀，3～6 周后神經(jīng)功能均恢復。4 例術(shù)中行尺神經(jīng)外膜松解的患者術(shù)后無尺神經(jīng)麻痹癥狀，神經(jīng)癥狀稍有緩解。雖在術(shù)后用支具制定肘關(guān)節(jié) 2 周，無肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

本組 24 例均獲 8～23 個月的隨訪，平均 13.7個月。術(shù)后 1、2、6 個月進行患者自我報告式 HHS2評分、肘關(guān)節(jié) Mayo 評分。結(jié)果顯示術(shù)后 1、2、6 個月隨訪時患者的自我報告式 HHS2 評分和肘關(guān)節(jié) Mayo 評分均較術(shù)前明顯增加，且差異有統(tǒng)計學意義 ( 表 1 )。術(shù)后 2 個月自我報告式 HHS2 評分較術(shù)后 1 個月相似并略下降，差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后6 個月較術(shù)后 1 個月增加，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后 2 個月和 6 個月肘關(guān)節(jié) Mayo 評分均較術(shù)后 1 個月增加，差異有統(tǒng)計學意義 ( 表 1 )。24 例術(shù)后 8 個月基本恢復正常工作生活，其中 19 例 ( 79.2% )長期隨訪效果良好，2 例 ( 8.3% )殘留肘內(nèi)側(cè)輕度慢性疼痛，3 例 ( 12.5% )因發(fā)生尺神經(jīng)炎行二次手術(shù)治療，術(shù)后神經(jīng)癥狀獲得緩解。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間兩種評分方法的評定結(jié)果Tab.1 The evaluation results of 2 scoring methods at different time points before and after the surgery

討 論

肱骨內(nèi)上髁炎是由于旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌反復牽拉所致的疾病。高爾夫球運動時肘關(guān)節(jié)存在明顯的外展應力，而肘內(nèi)側(cè)有拉張應力，加之屈腕肌的突然收縮而致前臂屈肌起點勞損，故而又稱高爾夫球肘[1]。凡頻繁前臂旋前、屈腕的運動或工作都易發(fā)生此病。隨著體育的產(chǎn)業(yè)化，其發(fā)生率有顯著的上升趨勢[2]。本組 24 例中長期運動所致傷者79.2%，年齡多為青壯年，亦說明運動中反復強力的屈腕和前臂旋前動作是導致旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌慢性損傷、繼而發(fā)生肱骨內(nèi)上髁炎的主要原因[4]。

肱骨內(nèi)上髁炎可以通過臨床癥狀來診斷，但在一些情況下影像學診斷是必須的?；緳z查是 X 線平片。在年輕棒球投手可見肱骨內(nèi)上髁肥大和碎裂。另外，18%～25% 的患者可能有軟組織鈣化或肱骨內(nèi)上髁骨刺。超聲可顯示肘部旋前屈肌肌腱的中心有強回聲區(qū)域，顯示有肌腱炎癥所致的水腫。關(guān)于超聲診斷能力的最新證據(jù)顯示對于肱骨內(nèi)上髁炎的前瞻性評估具有 95% 的準確性和 92% 的特異性[5]，因此超聲可以作為初步診斷的工具。本組24 例的診斷均由臨床癥狀、體檢結(jié)合超聲診斷完成，具有較高的準確率。MRI 對診斷肱骨內(nèi)上髁炎不是必須的，腱鞘部位軟組織水腫和 T2加權(quán)像高信號是最特異的特征，但其對于診斷投擲運動員內(nèi)側(cè)肘不穩(wěn)是有用的，并且能夠鑒別尺側(cè)副韌帶部分或全部撕裂，也能顯示平片中不能反映的內(nèi)上髁撕脫性骨折。

肱骨內(nèi)上髁炎的治療首先考慮非手術(shù)治療，包括一段時間的休息、停止刺激運動、夜間康復等，從而逐漸恢復正?；顒?。局部注射糖皮質(zhì)激素藥物可以用于短期解除疼痛，加速康復。其它一些非手術(shù)方法包括使用支架、沖擊波治療、低強度激光治療和電離子透入療法等[6]。本組 5 例曾佩戴支具制動，制動時需將患肢固定于腕屈曲位，使前臂屈肌松弛并充分休息。經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可手術(shù)治療。手術(shù)解剖比較簡單，在切口的選擇方面，如果術(shù)前考慮可能行尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位，可將切口后移至肱骨內(nèi)上髁的后方以利于肘管的顯露[7]。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)總是位于切口遠端附近，做遠端切口應由淺至深仔細分離，找到皮神經(jīng)并保護后方可進行下一步操作。屈肌總腱起始部的深層部分暴露不全可能會導致病變組織去除不完全而影響療效，但需要注意的是指淺屈肌起點的一部分來源于尺側(cè)副韌帶的前束，不能銳性地分離該肌肉組織或是在肌腱松解時將其過高抬起而損傷下方的尺側(cè)副韌帶的前束或關(guān)節(jié)囊[4]。有報道多達 60% 的需要手術(shù)的肱骨內(nèi)上髁炎患者同時也有尺神經(jīng)病變的癥狀[7]，而伴有尺神經(jīng)炎的肱骨內(nèi)上髁炎患者預后多不良。本組病例中僅 4 例術(shù)前有輕度尺神經(jīng)癥狀，未計劃行尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位，術(shù)后雖然肘內(nèi)側(cè)疼痛緩解，但其中的 3 例仍因尺神經(jīng)炎而再次實施手術(shù)治療，使患者再次承受了手術(shù)的痛苦，也增加了其經(jīng)濟負擔。因此，對于臨床上有中到重度尺神經(jīng)炎癥狀、且獲得肌電圖證據(jù)支持的患者，建議在清除肌腱起點病灶時同時實行尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)[3]，以確保手術(shù)療效，避免再手術(shù)。

切開手術(shù)雖然能明確顯露和清除屈肌總腱部位的病灶和肱骨內(nèi)上髁的鈣化或骨刺，但無法處理關(guān)節(jié)內(nèi)部合并的病變，可能導致術(shù)后癥狀緩解不理想[8]。本組有 2 例 ( 8.3% )患者術(shù)后仍殘留輕度肘內(nèi)側(cè)慢性疼痛，考慮可能系肘內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎所致，未再行手術(shù)治療。但國內(nèi)曾有學者通過關(guān)節(jié)鏡的方法進行關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理，獲得了理想的療效[9-10]。切開手術(shù)的目的是清除腱性組織中的退變組織，廣泛的暴露和徹底清除是術(shù)后癥狀緩解的保證，但如果不能合理的重建屈肌總腱的穩(wěn)定性，則無法保證肘關(guān)節(jié)的功能。術(shù)中采用的暴露方法是切取一個蒂部在遠端的、寬度約 2 cm 的 U 形腱瓣，這樣既可充分向前、后側(cè)或遠端擴大分離以求最徹底的清除退變組織，同時，腱瓣又能夠輕松放回原位并做可靠的修復，最大限度的保證屈肌總腱的穩(wěn)定性，使肘關(guān)節(jié)功能得以恢復。本組病例術(shù)后 1、2、6 個月進行患者自我報告式HHS2 評分、肘關(guān)節(jié) Mayo 評分均較術(shù)前明顯改善，且79.2% 的病例長期隨訪效果良好，亦表明這是一種可靠的手術(shù)方法。

術(shù)后康復是骨科術(shù)后功能恢復的重要環(huán)節(jié)，本組所有病例均于術(shù)后使用支具保護，以利于腱骨部位的順利愈合，術(shù)后 2 周去除支具并開始關(guān)節(jié)被動鍛煉，4 周局部腱性組織已基本愈合，再開始主動活動和肌肉收縮訓練，這時患者的主觀癥狀已基本得到改善，其肘關(guān)節(jié)的功能也明顯恢復。本組病例術(shù)后 2 個月時的患者自我報告是 HHS2 評分較術(shù)后1 個月略有下降，而術(shù)后 6 個月時又明顯改善，考慮其原因可能系患者在疼痛及功能得到改善后過度使用患肢或超負荷鍛煉所致，待術(shù)后 6 個月局部瘢痕成熟、組織水腫完全消失后，患肢的癥狀才再次改善。因此，隨訪過程中需對患者進行適當教育，采用循序漸進的鍛煉方式，同時也增強患者康復的信心。

總之，開放手術(shù)是治療頑固性股骨內(nèi)上髁炎可靠的治療方法，采用 U 形腱瓣的方法既能徹底的清除退變組織，又能進行可靠的修復以保證屈肌總腱的穩(wěn)定性。對于合并尺神經(jīng)病變的患者，建議預防性松解和前置尺神經(jīng)。

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