邢永軍，邢少華，劉增亮

(陜西省榆林市星元醫(yī)院骨科，陜西 榆林 719000)

腰椎滑脫癥是指因先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。中重度腰椎滑脫癥是指腰椎滑脫移位大于25%，患者可并發(fā)椎管窄或椎間盤突出［1，2］。目前針對中重度腰椎滑脫癥的手術(shù)方式觀點不一，本研究對2011年8月至2013年1月收治的68例中重度腰椎滑脫癥患者進行對比分析，研究單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)與椎弓根釘內(nèi)固定后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)在治療中重度腰椎滑脫癥的臨床療效，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2011年8月至2013年1月所收治的68例中重度腰椎滑脫癥患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為TLIF組與PLIF組。TLIF組35例，其中男19例，女16例，年齡29～68歲，平均年齡(42.5±9.2)歲，病程 0.5～7 年，平均病程(3.5±2.7)年?；摴?jié)段:L4/5，27例;L5/S1，8例。PLIF組33例，其中男18例，女15 例，年齡 31～69 歲，平均年齡(43.8±8.9)歲，病程 0.6～8 年，平均病程(3.6±3.1)年?；摴?jié)段:L4/5，26例;L5/S1，7例。入選標(biāo)準(zhǔn):①腰椎MRI示均為單節(jié)段腰椎滑脫;②按Meyerding分級法Ⅱ度及以上滑脫;③經(jīng)3個月以上保守治療而無明顯療效。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除腰椎腫瘤或側(cè)彎等疾病患者;②中央管骨行狹窄患者;③有腰椎內(nèi)固定手術(shù)史患者。兩組患者在性別比例、年齡、病程與滑脫類型上基本無差別，統(tǒng)計無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF):患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部墊高懸空。以病椎椎間隙為中心作一縱行正中切口，剝離棘突、椎板的肌肉，保留棘上與棘間韌帶，于滑脫椎間隙上下椎體處按人字脊頂點定點植入雙側(cè)椎弓根釘。咬骨鉗進入椎管，剝離硬膜囊，切除上下關(guān)節(jié)突部位，復(fù)位滑脫椎后，于減壓側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突與部分椎板，擴大神經(jīng)根管，經(jīng)椎間孔進入椎間盤后壁，十字切開纖維環(huán)，在術(shù)野良好的情況下取盡椎間隙髓核組織，刮除椎間隙上下終板軟骨。將之前取出的自體椎板與關(guān)節(jié)突骨咬成顆粒狀，并填塞入椎間隙。置入香蕉型椎間融合器，并安裝術(shù)側(cè)連接棒，同時復(fù)位滑脫椎體，適度加壓，確保融合牢。放置負(fù)壓引流管后縫合切口。

1.2.2 椎弓根釘內(nèi)固定后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF):患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，暴露方式與TLIF相同，顯露出棘突、雙側(cè)椎板至雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突根部，突出側(cè)顯露至橫突，在C臂X線機透視下在滑脫椎體間隙置入4枚椎弓根螺釘，同時復(fù)位滑脫椎體。咬除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突與雙側(cè)椎板，根據(jù)病變范圍，去除黃韌帶，清理硬膜外脂肪，擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。與纖維環(huán)后壁作一圓形切口，清除髓核與軟骨終板，植入自體骨與椎間融合器(同TLIF)，雙側(cè)連接棒固定鎖緊。放置引流管后逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后治療:兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療3～5d，術(shù)后48h拔除引流管，鼓勵患者早期在床上開始主動直腿抬高活動，1個月后帶腰圍下床活動，開始康復(fù)訓(xùn)練并避免劇烈運動，術(shù)后定期檢查。

1.3 觀察指標(biāo):①比較兩種術(shù)式的手術(shù)情況;②根據(jù)椎間隙分級法評價兩組患者不同時間點椎間隙高度的的變化;③采用Suk標(biāo)準(zhǔn)［3］比較兩組患者椎間融合時間與椎間融合率。④比較兩組患者術(shù)前與隨訪術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)與Osewestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)。⑤統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS18.0進行統(tǒng)計處理，兩組間計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)的對比:TLIF組平均手術(shù)時間為(98.74±24.17)min，BLIF 組平均手術(shù)時間為(128.37±34.28)min，兩組比較，TLIF組手術(shù)時間較 BLIF組明顯縮短(P＜0.05)。同時TLIF組術(shù)中出血量與引流量及術(shù)后臥床時間亦明顯低于BLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對比結(jié)果見表 1。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 引流量(mL) 術(shù)后臥床時間(d)TLIF 組 35 98.74±24.17 132.57±69.20 159.26±59.27 2.26±1.35 BLIF 組 33 128.37±34.28 379.25±89.74 268.39±71.34 4.72±1.76 t 14.382 12.946 9.283 6.386 P 0.004 0.017 0.029 0.046

2.2 兩組患者椎間隙高度的對比:兩組患者術(shù)后即刻的椎間隙高度平均值均有明顯增加，且兩組高度基本一致，無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后6個月，椎間隙高度均有一定程度的缺失，但TLIF組缺失程度明顯低于 BLIF 組(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者椎間隙高度的比較(±s，mm)

表2 兩組患者椎間隙高度的比較(±s，mm)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6個月TLIF 組 35 5.84±2.47 13.83±2.48 13.08±2.91 BLIF 組 33 5.92±3.56 13.16±3.12 8.91±3.01 t 3.292 2.947 7.382 P 0.078 0.083 0.034

2.3 兩組患者椎間融合時間與椎間融合率的比較:TLIF組患者術(shù)后6個月1例植骨失敗，植骨融合率為97.14%(34/35)，椎間融合時間為(3.23±0.78)月，BLIF組患者術(shù)后6個月3例植骨失敗，植骨融合率為90.91%(30/33)，椎間融合時間為(3.57±0.78)月，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月VAS與ODI評分的對比:由表3可知，術(shù)前TLIF組與BLIF組的VAS與ODI評分基本一致，術(shù)后6個月，兩組患者評分均有降低，且TLIF組評分降低程度明顯低于BLIF組，表明TLIF組術(shù)后患者恢復(fù)情況優(yōu)于BLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者VAS、ODI評分的對比(±s，分)

表3 兩組患者VAS、ODI評分的對比(±s，分)

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)前 術(shù)后6個月ODI評分術(shù)前 術(shù)后6個月TLIF 組 35 7.29±1.32 1.79±0.87 17.29±5.28 3.27±2.18 BLIF 組 33 7.32±1.28 2.17±0.92 16.78±4.92 3.91±3.02 t 17.322 15.438 4.286 3.854 P 0.017 0.021 0.072 0.083

2.5 術(shù)后并發(fā)癥:對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計，TLIF組僅1例術(shù)后發(fā)生根性牽涉痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%(1/35)，BLIF組術(shù)后2例發(fā)生椎間隙感染，3例有假關(guān)節(jié)，2例發(fā)生根性牽涉痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%(7/33)，故TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 BLIF 組(P＜0.05)。

3 討論

腰椎滑脫癥是骨科常見疾病，人群中發(fā)病率約為5%。目前對于腰椎滑脫癥的治療主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，對于I度腰椎滑脫癥，大多數(shù)情況下通過抗炎鎮(zhèn)痛藥或短期臥床、避免強體力劇烈活動與腰背肌的功能鍛煉等保守治療就能達到良好的療效。對于中重度腰椎滑脫癥則主要采用手術(shù)治療［4］。通過椎骨融合恢復(fù)腰椎的手段使腰椎得到充分的減壓與穩(wěn)定性重建，達到穩(wěn)定固定的目的。

椎弓根釘內(nèi)固定后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)是治療腰椎滑脫的經(jīng)典術(shù)式之一，通過椎間融合籠的應(yīng)用保留脊柱的承重能力，有助于脊柱各方面力線結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。PLIF術(shù)式可為椎體間提供縱向支撐，從而具有較好的抗疲勞穩(wěn)定性。但其也存在較多的并發(fā)癥與禁忌癥，術(shù)中為了促進椎間盤摘除與椎間植骨融合的效果，需將硬囊膜牽向一側(cè)，使神經(jīng)損傷與硬膜破裂的風(fēng)險增加［5］。且對于復(fù)發(fā)性腰椎疾病，在第二次與三次手術(shù)時，需減壓固定，而PLIF手術(shù)時減壓較差，需硬性剝離粘連的硬膜，故可能引起假關(guān)節(jié)形成，相鄰椎間退變等術(shù)后并發(fā)癥［6］。

單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)是通過一側(cè)入路達到固定椎體與椎間融合的目的。術(shù)中對硬膜囊與神經(jīng)系統(tǒng)造成的牽拉與損傷較小，保留了側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)等生物性結(jié)構(gòu)，對脊柱后柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)影響較小。同時棘突上，棘突間韌帶的保留可為腰椎后部張力帶重建提供較為安全的手術(shù)入路［7］。

TLIF術(shù)式相較于PLIF術(shù)式，具有以下優(yōu)勢［8］:①PLIF要求術(shù)者從兩側(cè)去除椎間盤，打入骨塊與椎間融合器，而TLIF則從一側(cè)進入椎間隙，沒有破壞脊柱機械載荷分布，故可大幅度降低手術(shù)時間與術(shù)中出血量，同時可以減少住院時間與恢復(fù)時間。在本研究中，TLIF 組平均手術(shù)時間為(98.74±24.17)min，較 BLIF組相比，明顯縮短(P＜0.05)。同時TLIF組術(shù)中出血量與引流量及術(shù)后臥床時間亦明顯低于BLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明TLIF在降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者恢復(fù)等方面的確有較好的優(yōu)勢。②TLIF可更好的促進植骨融合，阻止椎體向前滑移的剪應(yīng)力，避免椎體滑脫復(fù)位矯形效果丟失。本研究中，TLIF組患者植骨融合率為97.14%，較BLIF組有明顯增加，而椎骨椎間融合時間則遠(yuǎn)低于BLIF組。同時TLIF組術(shù)后6個月，椎間隙高度缺失程度明顯低于BLIF組(P＜0.05)。表明TLIF組在促進植骨融合，阻止矯形效果丟失的方面有明顯改善。③TLIF在術(shù)中減少了牽拉，可避免過度的神經(jīng)根和硬膜硬性損傷。本研究中，術(shù)后6個月，TLIF組VAS與ODI評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率程度明顯低于BLIF組很好的佐證了這一點。

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