丙泊酚復(fù)合不同鎮(zhèn)痛藥用于無痛胃鏡的麻醉效果比較

雷劍1, 張月凌2

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 麻醉科, 北京, 100053; 2. 北京市上地醫(yī)院 麻醉科, 北京, 102600)

關(guān)鍵詞:丙泊酚; 配伍; 無痛胃鏡; 麻醉

胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的重要手段，但有許多患者會有恐懼感，還有許多患者在胃鏡檢查過程中感到各種不適、嗆咳而誘發(fā)高血壓、心率加快，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)心律失常等[1]。無痛胃鏡能明顯減少胃鏡檢查的不良反應(yīng)，消除患者的緊張情緒，讓受檢者在無痛苦、舒適狀態(tài)中完成檢查[2-4]。本研究比較丙泊酚復(fù)合不同芬太尼族類鎮(zhèn)痛藥用于無痛胃鏡中的麻醉效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月—2013年4月要求行無痛胃鏡檢查的患者1 200例。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體質(zhì)量50～75 kg。隨機均分成6組，全部接受胃腸內(nèi)鏡檢查。本研究經(jīng)由制度審查委員會批準。

1.2胃腸內(nèi)窺鏡檢查和藥物治療

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲12 h,入室后開放靜脈，連接多功能的監(jiān)護儀(Dash3000)進行平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS) A-2000腦電雙頻指數(shù)的監(jiān)測及記錄?；颊呷∽髠?cè)臥位，鼻導(dǎo)管給氧2 L/min。PF組(丙泊酚+芬太尼)給予芬太尼1 μg/kg，PR組(丙泊酚+瑞芬太尼)給予瑞芬太尼1 μg/kg，PS組(丙泊酚+舒芬太尼)給予舒芬太尼0.1 μg/kg緩慢注射，Pf組(丙泊酚+小劑量芬太尼)給予芬太尼0.5 μg/kg，Pr組(丙泊酚+小劑量瑞芬太尼)給予瑞芬太尼0.5 μg/kg，Ps組(丙泊酚+小劑量舒芬太尼)給予舒芬太尼0.05 μg/kg 緩慢注射，隨后各組均靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，速度5 mg/s，睫毛反射消失后即進行胃鏡檢查，患者有嗆咳或體動時追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。由3名從事消化道內(nèi)鏡臨床工作5年以上的消化內(nèi)科醫(yī)師進行操作。

1.3監(jiān)測指標

記錄用藥前后胃鏡過咽喉部時、胃鏡過賁門部時、胃鏡退出時、蘇醒時的HR、MAP、SpO2、BIS, 記錄蘇醒時間(從操作停止至患者對答切題、定位明確、能控制語言和行為)、丙泊酚用量、丙泊酚追加次數(shù)和胃鏡檢查中嗆咳、體動反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4四點口頭評定量表評估疼痛的強度

注射丙泊酚后，立即詢問患者注射部位疼痛并使結(jié)合四點口頭評定量表(VRS)評估疼痛強度，評估采用盲測的方法由藥品監(jiān)督管理局有經(jīng)驗的麻醉師完成。這個VRS評估表是由McCrirrick和Hunter10之前應(yīng)用于評估注射丙泊酚的疼痛強度(由先前的調(diào)查人員完成)。0表示沒有痛苦(對注射沒有反應(yīng))，1代表輕微的疼痛(對注射反應(yīng)有一個小口頭/面部反應(yīng)或電擊反應(yīng)), 2代表中度疼痛(對注射有一個清晰的口頭/面部反應(yīng)或電機反應(yīng))，3代表劇烈疼痛(患者抱怨的痛苦和手臂收回)[5]。

2結(jié)果

2.1各組患者HR、MAP和SpO2的變化比較

各組患者HR、MAP和SpO2均保持在正常范圍內(nèi)。在整個研究過程中沒有出現(xiàn)低血壓和心動過緩等癥狀，見表1。

2.2丙泊酚復(fù)合不同鎮(zhèn)痛藥的無痛胃鏡檢查參數(shù)比較

除了PR組，丙泊酚的劑量在其他5組中的差異不大。PR組患者出現(xiàn)呼吸和心率抑制等癥狀，治療中需要輔助呼吸和藥物阿托品的幫助，大大影響門診患者的安全性，所以這個項目不適合臨床胃腸內(nèi)窺鏡檢查。在睫毛反射、操作時間和恢復(fù)時間方面無顯著差異。值得注意的是，在Ps組中沒有出現(xiàn)肢體動作，表明Ps組比其他組具有更好的麻醉效果。見表2。

表1　不同時間點各組患者HR、MAP和SpO2的變化比較

表2　各組胃腸內(nèi)窺鏡檢查中麻醉相關(guān)參數(shù)的比較

與PF組比較，*P<0.05。

2.3各組疼痛發(fā)病率和丙泊酚注射引起的疼痛程度比較

Ps組疼痛的發(fā)生率明顯低于其他5組，其中度疼痛的發(fā)生率僅為2.5%, 在6組中均未出現(xiàn)嚴重疼痛的患者，見表3。

表3　6組疼痛發(fā)病率和丙泊酚注射引起的疼痛程度比較

與其他5組比較，*P<0.05。

3討論

丙泊酚是一短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、無蓄積、麻醉深度易于控制、維持期血流動力學(xué)穩(wěn)定、抗嘔吐作用等優(yōu)點[6]。然而，丙泊酚對心血管的抑制作用亦使其應(yīng)用具有一定的風(fēng)險。藥物聯(lián)合應(yīng)用既可減少藥物用量，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，又可降低藥物的不良反應(yīng)。丙泊酚聯(lián)合芬太尼類鎮(zhèn)痛藥用于靜脈麻醉可提高麻醉效果，并滿足手術(shù)要求，已經(jīng)為眾多研究所證實[7-8]。

丙泊酚導(dǎo)致的痛苦已經(jīng)被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會列為當前臨床麻醉學(xué)第7個主要面對的問題[9], 但是注射丙泊酚導(dǎo)致疼痛的機制還沒有完全理解。有研究[10-11]對丙泊酚的注入、注入速度和載體稀釋溫度和伴隨的療法進行了調(diào)查[12]。通過靜脈注射的局部鎮(zhèn)痛是一種常見的預(yù)處理。阿片類藥物通過綁定阿片受體，發(fā)現(xiàn)其主要作用在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道[13]。本研究在胃腸道內(nèi)窺鏡檢查中使用丙泊酚結(jié)合阿片類藥物注射能減輕丙泊酚用藥所致疼痛,減少藥物劑量，降低麻醉風(fēng)險和心律失常等并發(fā)癥,具有一定的社會和經(jīng)濟效益。

研究[5,14]表明阿片類藥物預(yù)處理可以減少丙泊酚注射引起的疼痛的發(fā)生率和疼痛程度。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼常用于術(shù)中鎮(zhèn)痛，是非常合適的阿片類選擇性藥物。在對漢族的人群研究[15]顯示，丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合作用能夠有效降低微乳液丙泊酚注射疼痛的發(fā)生率[16]，并且建議丙泊酚和瑞芬太尼的給藥劑量最適為2 mg/kg[17]。這個方案取得了良好的麻醉效果，但也帶來一些副作用，如呼吸急促和心率降低的臨床表現(xiàn)[18]。本研究中PR組患者出現(xiàn)呼吸抑制和心率降低，需要輔助呼吸和阿托品的治療。在其他5個小組中，呼吸急促和心率下降等副作用并未發(fā)生。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，患者在接受靜脈閉塞手術(shù)1 min前注入芬太尼100 μg，相比于接受安慰劑注射組能夠有效地減少疼痛感，但是當劑量減少至50 μg時，疼痛感減少的效果不明顯。本研究中，作者增加了芬太尼的劑量，效果是可以接受的。值得注意的是，Ps組中并沒有出現(xiàn)身體運動和睫毛反射，操作時間和恢復(fù)時間相比于其他5組較低，這表明Ps組的麻醉效果是最好的。此外，Ps組疼痛的發(fā)生率明顯低于其他5組。

舒芬太尼是一種強大的合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物，比芬太尼強大約5～10倍，半衰期是2.1 min，舒芬太尼和血漿蛋白結(jié)合率(92.5%)高于芬太尼(44.0%)[20]。研究[21]表明，患者接受0.2 μg/kg舒芬太尼和1～2 mg/kg丙泊酚的誘導(dǎo)麻醉能達到良好的麻醉效果，但易導(dǎo)致麻醉期間收縮期和舒張期血壓的降低。因此，本研究中舒芬太尼的劑量減少到0.1或0.05 μg/kg，特別是當使用劑量為0.05 μg/kg時，能夠產(chǎn)生最理想的效果。

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收稿日期:2014-11-13

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-119-03

DOI:10.7619/jcmp.201503038