彩色多普勒超聲在中心靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用

袁川

(四川省雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 四川 雙流, 610212)

關(guān)鍵詞:超聲; 中心靜脈置管術(shù); 頸內(nèi)靜脈

中心靜脈穿刺置管術(shù)常用于長期輸液、營養(yǎng)治療或危重癥患者。中心靜脈穿刺置管術(shù)的傳統(tǒng)操作采用盲探式，主要借助患者自身的解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，但穿刺風(fēng)險較高，如誤穿動脈、造成氣胸、血腫形成、導(dǎo)管易位及死亡等，晚期可并發(fā)感染、導(dǎo)管失效、導(dǎo)管或靜脈血栓形成和肺栓塞等，給患者帶來痛苦，甚至引起醫(yī)療糾紛[1]。依靠解剖標(biāo)志定位行中心靜脈穿刺置管術(shù)也存在一定的局限性，如肥胖、多次置管、解剖變異、躁動等常導(dǎo)致治療失敗[2]。本研究采用彩色多普勒超聲行中心靜脈穿刺置管術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2014年6月的患者80例，均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn): ① 估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù); ② 需要術(shù)后靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的手術(shù); ③ 因肥胖等外周靜脈通道很難建立的患者; ④ 術(shù)后需要化療的手術(shù); ⑤ 嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重患者的搶救。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者; ② 穿刺局部皮膚、靜脈感染者; ③ 穿刺靜脈血栓形成者; ④ 不配合或不愿進(jìn)入本研究者。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男23例，女17例，年齡13～93歲，平均(51.27±9.08)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級: Ⅰ級13例、Ⅱ級19例、Ⅲ級8例。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.30～33.22 kg/m2, 平均(22.41±3.55) kg/m2。對照組中男21例，女19例，年齡14～91歲，平均(51.14±9.00)歲; ASA分級: Ⅰ級13例、Ⅱ級17例、Ⅲ級10例; BMI 18.24～33.18 kg/m2, 平均(22.36±3.51) kg/m2。2組患者在年齡、性別、ASA分級及BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2穿刺方法

對照組采用常規(guī)中心靜脈穿刺置管術(shù)。觀察組采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)。去枕平臥，頭略向左側(cè)偏轉(zhuǎn)，低位15°。應(yīng)用彩色多普勒超聲(美國GE E9型，凸陣探頭，頻率3.5～5.5 MHz)觀察患者頸內(nèi)靜脈的位置、粗細(xì)、走向、血流情況等，對頸內(nèi)靜脈進(jìn)行縱向體表定位，根據(jù)探測結(jié)果進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因2 mL行穿刺點局部麻醉，應(yīng)用單腔中心靜脈導(dǎo)管(艾貝爾16 G、20 cm)進(jìn)行穿刺。將超聲探頭上無菌保護(hù)套，緊靠穿刺點的內(nèi)側(cè)，清晰顯示頸內(nèi)靜脈。穿刺者持穿刺針緊貼超聲探頭的側(cè)緣，在超聲實時監(jiān)視下刺入頸內(nèi)靜脈，見針尖進(jìn)入靜脈并回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出，針頭固定。

1.3觀察指標(biāo)

穿刺成功率、操作時間(從頸部消毒鋪巾到成功置管固定好)、并發(fā)癥(血管損傷、頸部血腫、血氣胸、心律失常、導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈等)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患者均一次穿刺置管成功，一次穿刺成功率100%，其中發(fā)現(xiàn)1例頸內(nèi)靜脈解剖變異，位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)，在超聲引導(dǎo)下一次穿刺成功。對照組34例患者一次穿刺置管成功，一次穿刺成功率85%。觀察組患者一次穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者穿刺時間10～25 min, 平均(17.09±2.41) min; 對照組穿刺時間18～57 min, 平均(30.45±5.93) min。觀察組穿刺時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出現(xiàn)1例臂叢神經(jīng)異感，無氣胸、局部血腫等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%。對照組患者臂叢神經(jīng)異感2例、氣胸2例、局部血腫1例、液體滲漏2例和誤穿動脈1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3結(jié)論

中心靜脈穿刺置管可以有效解決缺乏外周靜脈通道或條件不好問題，迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療，使患者得到及時治療和病情有效控制，也有利于刺激性藥物(如化療藥物)的輸注、全胃腸外營養(yǎng)及中心靜脈壓監(jiān)測，因此中心靜脈穿刺置管在臨床應(yīng)用逐漸廣泛[3-4]。傳統(tǒng)的盲探法中心靜脈穿刺置管術(shù)一次穿刺成功率較低，主要與穿刺者的技術(shù)、患者自身條件等因素有關(guān)，對操作者要求很高[5]。文獻(xiàn)[6]報道人體的大靜脈多次穿刺可造成靜脈撕裂、巨大血腫或血塊壓迫，如果連續(xù)3次穿刺不成功就要更換穿刺部位。所以，提高中心靜脈穿刺置管術(shù)一次穿刺成功率對于減少并發(fā)癥和避免醫(yī)療糾紛具有重要的意義。

近年來，隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展和成熟，其對淺表組織的分辨率明顯提高，可以清晰顯示淺表組織的結(jié)構(gòu)[7]。本研究在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管，其一次穿刺成功率為100%，明顯高于對照組的85%；穿刺時間僅為(17.09±2.41)min，明顯短于對照組的(30.45±5.93)min；并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的20.00%。傳統(tǒng)的盲探法中心靜脈穿刺置管術(shù)無論在穿刺成功率、穿刺時間及并發(fā)癥上，都不及超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)。對于血管解剖位置變異者，傳統(tǒng)穿刺方法風(fēng)險更高。本研究結(jié)果顯示，觀察組1例患者頸內(nèi)靜脈解剖變異，位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)，在超聲引導(dǎo)下一次穿刺成功。通過對本研究資料的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)具有以下優(yōu)勢: ① 可以清晰顯示頸內(nèi)靜脈的走行、寬度、血流及血栓等情況，了解有無解剖變異及其與周圍組織的關(guān)系; ② 穿刺過程超聲實時顯示，能清晰觀察穿刺針的角度及深度，直觀地觀察穿刺針刺入頸內(nèi)靜脈內(nèi)，明顯提高一次穿刺成功率，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生; ③ 置管結(jié)束后，可用超聲觀察上腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管情況，確定導(dǎo)管具體位置; ④ 能有效避免刺穿靜脈瓣，降低導(dǎo)管留置過程中靜脈血栓形成[8]; ⑤ 該方法不僅適用于肥胖患者，還可應(yīng)用于肺氣腫、胸部畸形和病態(tài)水腫患者。操作時還應(yīng)注意: ① 嚴(yán)格實施無菌操作，防止感染; ② 頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈在胸骨關(guān)節(jié)后方匯成頭臂靜脈，如果患者體位不當(dāng)，易造成導(dǎo)絲進(jìn)入鎖骨下靜脈[9]; ③ 如果穿刺不成功，禁止在原穿刺點反復(fù)穿刺，減少氣胸、出血、局部血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[10]; ④ 穿刺完成后，密切觀察患者的呼吸及胸部變化，排除有無氣胸發(fā)生。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)實現(xiàn)可視化操作，避免盲目穿刺、反復(fù)穿刺，提高一次穿刺成功率，縮短穿刺時間，置管后能及時觀察導(dǎo)管位置、血管及周圍組織有無損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于體表定位困難的肥胖患者、頸內(nèi)靜脈充盈不足和反復(fù)穿刺失敗的患者。

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收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 472

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201503055