孫艷玲, 吳五洲, 王賢裕, 王　斌

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 湖北 十堰, 442000)

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在老年患者腹部手術(shù)中的應(yīng)用

孫艷玲1, 吳五洲2, 王賢裕1, 王斌1

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 湖北 十堰, 442000)

摘要:目的評價閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在老年患者腹部手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果及安全性。 方法將擇期擬在全麻下行腹部手術(shù)的老年患者60例隨機(jī)分為A組(閉環(huán)肌松注射系統(tǒng))和B組，每組30例。A組采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)給予肌松藥羅庫溴銨, B組推注羅庫溴銨。比較2組患者入室、氣管插管、切皮、剖腹探查、關(guān)腹、氣管拔管6個時間點(diǎn)(T1～T6)的各項(xiàng)生命體征、肌松藥使用總量、肌松藥起效時間、氣管插管條件評級、蘇醒時間。結(jié)果A組肌松起效時間、肌松藥用量、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間均明顯短于、低于B組(P<0.05); 2組改良KRIGE評級無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)用于老年患者麻醉可以減少肌松藥的用量，縮短起效時間。

關(guān)鍵詞:閉環(huán)肌松注射系統(tǒng); 羅庫溴銨; 肌松監(jiān)測; 老年患者; 腹部手術(shù)

Application of close-loop muscle relaxant

肌松藥是骨骼肌松弛藥的簡稱，它是全身麻醉用藥的重要組成部分。臨床上多是根據(jù)術(shù)中肌松作用的臨床表現(xiàn)和肌松藥的半衰期間斷推注肌松藥從而滿足手術(shù)，缺乏良好的可控性，并且不同的個體對于肌松藥的反應(yīng)性差異較大，術(shù)后患者常存在不同程度的肌松殘余。老年患者因退行性變致肝腎血流量進(jìn)行性減少，并且肝臟體積隨年齡增長而逐漸縮小，從而影響肌松藥的代謝。因此，老年患者使用非去極化肌松藥時，呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率會顯著增加[1]。CLMRIS-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是在靶控輸注基礎(chǔ)上結(jié)合肌松監(jiān)測和自動反饋?zhàn)⑸浣o藥的一項(xiàng)新技術(shù)，能真正實(shí)現(xiàn)肌松劑的個體化用藥，減少長時間給藥造成的副作用和藥物浪費(fèi)，減少術(shù)后殘余肌松阻滯作用的發(fā)生[2]。本實(shí)驗(yàn)通過觀察CLMRIS-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在老年患者腹部手術(shù)中的肌松效果和安全性，為閉環(huán)肌松監(jiān)測系統(tǒng)在老年患者臨床麻醉中的使用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇本院2013年1月—2013年8月收治的60例ASAⅠ、Ⅱ級老年患者，年齡65～78歲，在靜脈全身麻醉下行腹部手術(shù)。所有患者均無神經(jīng)肌肉接頭疾??；均未使用可能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的抗生素及其他藥物；無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病；無酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)異常。將60例患者隨機(jī)分為兩組：閉環(huán)肌松給藥系統(tǒng)組(A組)和對照組(B組)，每組30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、病種、ASA分級及手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法

兩組患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉?；颊呷胧医㈧o脈通路輸注林格液5 mL/kg后行全麻誘導(dǎo)。靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、丙泊酚1.2～1.5 mg/kg, 待患者意識消失后，給予羅庫溴銨0.6 mg/kg, 待T1達(dá)最大阻滯時行氣管插管。氣管插管成功后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg。術(shù)中以異丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·min)持續(xù)泵注維持麻醉。待腹膜縫合好后停止肌松藥輸注或加入，異丙酚和瑞芬太尼輸注至手術(shù)結(jié)束。當(dāng)T4/T1>75%后結(jié)束肌松監(jiān)測，待呼吸恢復(fù)滿意后加肌松拮抗劑拔管。

1.3使用方法

A組采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)CLMRIS-1型(廣西威利方舟科技有限公司)，同樣對尺神經(jīng)行四個成串刺激(TOF)，將頻率設(shè)為2 Hz, 電流35 mA, 間隔20 s。TOF watch-SX加速度換能器固定于拇指遠(yuǎn)端指節(jié)掌側(cè)面，溫度傳感器固定在手掌內(nèi)側(cè)的大魚際，維持手部皮溫在32 ℃～34 ℃。B組采用TOF watch-SX加速度儀對尺神經(jīng)行四個成串刺激(TOF)測定拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化。設(shè)定誘導(dǎo)插管劑量：羅庫溴銨0.6 mg/kg, 設(shè)定自動增藥條件為：連續(xù)兩次測定TOF值為1, 當(dāng)TOF值降為0時停止增藥。A組增藥速度為2.5 mg/(kg·h), 維持速度為0.1 mg/(kg·h); B組采用間斷靜脈推注羅庫溴銨維持TOF值為0，術(shù)中當(dāng)連續(xù)兩次測得TOF值為1時即單次推注羅庫溴銨0.15 mg/kg。兩組患者均在腹膜縫合好時即停止羅庫溴銨的給予。

1.4術(shù)中監(jiān)測及評價指標(biāo)

分別記錄羅庫溴銨使用劑量、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、所有患者的插管評分

1.4.1氣管插管條件分級(評估標(biāo)準(zhǔn)采用KRIGE改良法):1級：下頜松弛，聲帶外展，插管時無嗆咳反應(yīng)，插管順利;2級：下頜松弛，聲帶外展，插管時稍有嗆咳，插管順利;3級：下頜較緊，聲帶運(yùn)動，插管時有明顯的嗆咳反應(yīng);4級：下頜未松弛，聲帶內(nèi)收，無法完成插管。

1.4.2手術(shù)滿意度評價:每臺手術(shù)從切皮到關(guān)腹結(jié)束，每30 min詢問手術(shù)醫(yī)師對肌松效果的滿意度并記錄，評分為0～3分，滿分為3分。手術(shù)醫(yī)師固定一人，并且手術(shù)醫(yī)師對肌松維持方式并不知情。如果手術(shù)醫(yī)生對肌松效果不滿意則立即單次靜推0.15 mg/kg 羅庫溴銨，并在手術(shù)滿意度中扣去1分，評估在5 min后再進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病種、ASA分級及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者入室、氣管插管、切皮、剖腹探查、關(guān)腹及氣管拔管即刻的MDP、HR、SPO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者靜脈麻醉藥的總用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者肌松指標(biāo)的比較: A組羅庫溴銨用量及平均用量均明顯少于B組(P<0.05)。A組自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

±s)

與B組比較，P<0.05。

所有患者均順利完成氣管插管，氣管插管評級A組均為1級；B組有2例評級為2級，其余均為1級，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)畢氣管拔管，脫氧觀察30 min, SpO2均在90%以上。所有患者均無缺氧、呼吸道梗阻等呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組滿意度比較，A組明顯高于B組(P<0.05), 見表2。

表2　兩組手術(shù)醫(yī)師滿意度的比較[n(%)]

與B組比較，P<0.05。

3討論

羅庫溴銨是臨床廣泛應(yīng)用的非去極化肌松藥，它起效迅速、對循環(huán)系統(tǒng)影響較輕、無組胺釋放、它主要經(jīng)肝臟代謝并由膽道排除，僅少部分(大概9%) 由腎臟以原形排除，代謝產(chǎn)物無生物活性，并且適合于靶控輸注(TCI)[3]。老年患者因各臟器退行性變、機(jī)體儲備能力下降，從而增加了麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；同時老年患者因肝腎血流減少、肝臟體積縮小導(dǎo)致了肌松藥代謝減慢和肌松殘余增加的可能。國內(nèi)外研究[4-5]表明，術(shù)中應(yīng)用肌松監(jiān)測的肌松殘余發(fā)生率(15%)明顯少于未應(yīng)用肌松監(jiān)測組(47%)，說明在沒有肌松監(jiān)測會增加肌松藥殘余作用的風(fēng)險(xiǎn)，使用肌松監(jiān)測可以降低肌松殘余的發(fā)生率。本研究中兩組老年患者均使用了肌松監(jiān)測，減少了肌松殘余的發(fā)生。

國外研究表明，給予羅庫溴銨后，即使拇收肌阻滯不夠完全，氣管插管亦可滿意進(jìn)行，可能與不同肌群對肌松劑的敏感性不同有關(guān)。也就是說拇收肌對肌松劑敏感，但喉肌敏感性不如拇收肌，但其阻滯發(fā)生早于拇收肌，建議為達(dá)到插管狀態(tài)全為“優(yōu)”，羅庫溴銨的誘導(dǎo)劑量應(yīng)>0.6 mg/kg[6]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組肌松誘導(dǎo)劑量均為0.6 mg/kg，實(shí)際插管評分除B組有2例評分未達(dá)優(yōu)外，其余均為“優(yōu)”，可能與老年患者誘導(dǎo)所需劑量低于年輕人有關(guān)。本研究中B組(對照組)羅庫溴銨的使用總量明顯比A組(閉環(huán)肌松組)多，平均用量亦高于A組(P<0.05); 肌松恢復(fù)時間、拔管時間亦顯著延長; A組手術(shù)醫(yī)生滿意度明顯高于B組?？紤]使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)后患者肌松恢復(fù)時間、拔管時間明顯縮短可能與該組患者羅庫溴銨總量和平均使用量均減少相關(guān)。而且在自主呼吸恢復(fù)過程中有肌松監(jiān)測，可以以此結(jié)果指導(dǎo)氣管拔管，降低了肌松殘余的發(fā)生，而且均無術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。說明閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)CLMRIS-1輸注羅庫溴銨可以達(dá)到節(jié)約藥物、肌松較滿意、縮短拔管時間、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的效果。亦有研究證實(shí)，在臨床麻醉中持續(xù)泵注羅庫溴銨用于維持肌松，可以維持穩(wěn)定的神經(jīng)肌肉接頭阻滯效果和程度，從而取得滿意的肌松效果[7]。

參考文獻(xiàn)

[1]Arain S R, Kern S, Ficke D J, et al. Variability of duration of action of neuromuscular blocking drugs in elderly patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49(3): 312.

[2]Douglas J. Eleveld, MEng Johannes H, Proost PhD, et al. Evaluation of a Closed-Loop Muscle Relaxation Control System[J]. Anesth Analg, 2005, 101(3): 758.

[3]Vermeyen K M, Hoffmann V L, Saldien V. Target controlled infusion of rocuronium: analysis of effect data to select a pharmacokinetic model[J]. Br J Anaesth, 2003, 90(2): 183.

[4]Shorten G D, Merk H, Sieber T. Perioperative train-of-four monitoring and residual curarization[J]. Can J Anaesth, 1995, 42(8): 711.

[5]鄭暉, 蘇躍, 李明遠(yuǎn), 等. 圍術(shù)期TOF 監(jiān)測與殘余肌松-潘庫溴銨與維庫溴銨的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2001, 21: 261.

[6]Dragne A, Varin F, Plaud B, et al. Rocuronium pharmacokinetic-pharmacodynamicrelationship under stable propofol or isoflurane anesthesia[J]. Can J Anaesth, 2002, 49(4): 353.

[7]田芳芳, 丁倩, 郭瑜, 等. 羅庫溴銨持續(xù)泵注與間斷靜注的肌松效應(yīng)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(1): 84.

[8]Eleveld D J, Proost J H, Wierda J M. Evaluation of a closed-loop muscle relaxation control system[J]. Anesthesia and Analgesia, 2005, 101: 758.

injection system in treatment of elderly

patients with abdominal surgery

SUN Yanling1, WU Wuzhou2, WANG Xianyu1, WANG Bin1

(1.DepartmentofAnesthesiology; 2.DepartmentofOrthopedics,TaiheHospitalAffiliated

toHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei, 442000)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the effect and safety of close-loop muscle relaxant injection system (CLMRIS) in the treatment of elderly patients with abdominal surgery. MethodsSixty elderly patients treated with selective thoracic surgery under general anesthesia were randomly divided into group A (CLMRIS) and group B, 30 cases in each group. The group A was injected with rocuronium by CLMRIS，while the group B was injected with rocuronium only. Indexes such as the vital signs, the total amount of muscle relaxant, onset time, tracheal intubation condition rating and the recovery time at the time points of baseline (T1)、intubation (T2)、 skin incision (T3)、exploratory thoracotomy (T4)、sternal closure (T5) and extubation (T6) between two groups. Results The time of onset, the total amount of muscle relaxant, spontaneous?breathing?recovery time and time of extubation in the group A were significantly lower and shorter than those in the group B (P<0.05). There was no significant difference of modified KRIGE rating between two groups (P>0.05). Conclusion CLMRIS in general anesthesia for elderly patients can reduce the amount of rocuronium and shorten the time of onset.

KEYWORDS：close-Loop muscle relaxant injection system; rocuronium；neuromuscular monitoring；elderly patients；abdominal surgery

通信作者:吳五洲, 男, E-mail: sywwz2005@126.com

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 971

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-079-03

DOI:10.7619/jcmp.201503023