張曉萌，劉　慧

（1.海南省食品藥品檢驗所，海南　?？凇?702161；2.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽　蕪湖　241000）

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皖南地區(qū)基本藥物制度實施效果實證評價

張曉萌1，劉慧2

（1.海南省食品藥品檢驗所，海南海口5702161；2.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽蕪湖241000）

摘要：目的:通過實證評價皖南地區(qū)基本藥物制度實施效果，為完善相關(guān)政策提供實證依據(jù)與對策建議.方法:采集皖南地區(qū)4個城市28家機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，從可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥等方面選取關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行分析.結(jié)果:皖南地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的配備和使用情況良好，大部分患者認(rèn)為藥價有所下降，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象.結(jié)論:建議通過吸引社會藥房參與基本藥物供應(yīng)和銷售競爭，因地制宜制定省補(bǔ)充目錄，規(guī)范藥品合理使用等多種方式，促進(jìn)基本藥物制度不斷完善.

關(guān)鍵詞：基本藥物；可獲得性；可負(fù)擔(dān)性；合理用藥

根據(jù)新醫(yī)改的要求，安徽省于2010年率先在轄區(qū)內(nèi)32個縣（市、區(qū)）實施了基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點，并選擇蕪湖、馬鞍山兩個城市作為公立醫(yī)院改革試點城市[1].2012 年10月，在國家確定的21個縣級公立醫(yī)院改革試點，并統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價格機(jī)制、醫(yī)保支付機(jī)制等綜合改革[2].本文通過調(diào)查皖南地區(qū)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店的基本藥物可獲得性、可負(fù)擔(dān)性及合理用藥的差異，分析基本藥物制度的實施情況、政策實施中的薄弱環(huán)節(jié)及原因，就進(jìn)一步完善基本藥物制度提出建議.

1　資料與方法

1.1資料來源

本研究于2013年初采用定量調(diào)查與定性調(diào)查相結(jié)合的方式展開現(xiàn)場調(diào)查.定量調(diào)查以問卷調(diào)查的方式，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療改革進(jìn)展，選擇皖南地區(qū)的4個城市（蕪湖、馬鞍山、銅陵、黃山），并在每個城市抽取1家二級醫(yī)院、2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、2家鄉(xiāng)衛(wèi)生院、2家零售藥店進(jìn)行調(diào)研，了解機(jī)構(gòu)配備基本藥物的情況.同時在每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取50張?zhí)幏?，了解合理用藥情況.

定性資料主要通過對調(diào)查機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、醫(yī)生（藥師）、藥房工作人員、以及調(diào)研期間前來就診及購藥的居民進(jìn)行訪談及意見匯總，調(diào)查對基本藥物制度的認(rèn)知情況.樣本量見表1.

表1　皖南地區(qū)抽樣樣本量

1.2研究方法

通過收集相關(guān)政策文件，梳理安徽省實施基本藥物制度的主要做法和進(jìn)展情況;運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對定量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對訪談資料進(jìn)行分類、歸納和總結(jié).基本藥物制度實施效果主要從可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥三個方面分析[3]，具體分析維度和指標(biāo)如表2所示.

表2　皖南地區(qū)基本藥物制度實施效果評價框架

2　結(jié)果

2.1安徽省實施基本藥物制度的主要做法

2010年1月1日起，安徽省開始試水基本藥物制度. 2010年9月，全省所有政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施基本藥物制度.本研究從目錄管理、招標(biāo)采購配送、價格管理、使用管理、補(bǔ)償報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)督管理等方面對安徽省實施基本藥物制度的做法進(jìn)行了梳理[4，5].（表3）

表3　安徽省實施基本藥物制度的基本做法

2.2可獲得性

抽樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均配備621.40種藥品，其中基本藥物620.15種，國家基本藥物505.75種.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均配備551.75種藥品，其中基本藥物546.78種，國家基本藥物406.41種.二級醫(yī)院平均配備1345.25種藥品，其中基本藥物587.87種，國家基本藥物501.10種.零售藥品平均配備1834.11種藥品，其中基本藥物390.66種，國家基本藥物207.62種.零售藥店的基本藥物配備率與醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距明顯，表明藥店經(jīng)營基本藥物積極性不高.（表4）

表4　基本藥物的配置情況

2.3可負(fù)擔(dān)性

可負(fù)擔(dān)性主要通過訪談?wù){(diào)查患者對藥品費用及藥品價格的直觀感受，詳見表5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)生院大部分患者認(rèn)為藥品費用比以前便宜，而二級醫(yī)院認(rèn)為藥品費用變便宜的（便宜很多和便宜一點）只有38.33%，具有統(tǒng)計學(xué)差異.（表5）

表5　患者對藥品費用的感受

2.4合理用藥

從處方用藥數(shù)量分析，抽樣二級醫(yī)院單張?zhí)幏狡骄盟帞?shù)為2.16種，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)衛(wèi)生院分別為2.92 和3.68種，均不超過5種[6].單張?zhí)幏交舅幬锲贩N數(shù)分別為1.41、2.52、3.49.從處方用藥結(jié)構(gòu)分析，抗菌藥物使用率分別為43.10%、57.20%、67.43%，均超過WHO推薦的參考值范圍（20%～26.8%）[7].激素使用率分別為26.27%、13.80%、11.20%，達(dá)到我國合理用藥標(biāo)準(zhǔn)0%～48.4%[8].注射劑使用率分別為25.60%、38.30%、52.34%，城鄉(xiāng)具有統(tǒng)計學(xué)差異.

表6　處方用藥情況

3　討論

3.1基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面覆蓋

調(diào)查顯示，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還是鄉(xiāng)衛(wèi)生院，基本藥物的配備率和使用率均已達(dá)到了安徽省基本藥物政策統(tǒng)一指標(biāo)的要求.同時由于實行零差率銷售，人民看病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕.但嚴(yán)格的藥品品種以及使用限制可能會影響到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的反展，如一些以自配中藥處方為特色的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu).此外，由于藥品使用的限制導(dǎo)致部分病人上轉(zhuǎn)，而上轉(zhuǎn)必將導(dǎo)致診療費用的提高，有違基本藥物制度設(shè)計的初衷.

3.2零售藥店的作用被弱化

無論是政策制定者，還是制藥企業(yè)，均未將零售藥店作為基本藥物的主戰(zhàn)場.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，零售藥店的基本藥物配置比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅有的基本藥物也被放置在貨架底層、角落等隱蔽的位置，甚至還有藥店違規(guī)加價經(jīng)營.究其根源，政策的傾斜性是其主要原因，對零差率經(jīng)營的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府給予財政補(bǔ)助，而同樣迫于競爭壓力采取零差率經(jīng)營的藥店卻沒有任何補(bǔ)償，這很大程度上影響了藥店人員經(jīng)營基本藥物的積極性.然而，從基本藥物可獲得的便捷程度來說，零售藥店仍具備不可比擬的優(yōu)勢.此外，在藥店情境下，消費者主動選擇基本藥物的主觀意識更強(qiáng).如何刺激零售藥店的積極性，應(yīng)是下一步政策需要解決的問題.

3.3醫(yī)務(wù)人員用藥逐步規(guī)范，但注射劑和激素使用仍存在不合理使用情況

調(diào)查顯示，由于沒有了藥品利潤的刺激，“抗生素濫用”與“大處方”現(xiàn)象有所緩解，醫(yī)生基本能做到對癥下藥.但鄉(xiāng)衛(wèi)生院的注射劑處方率仍居高不下，可能與醫(yī)務(wù)人員和村民的傳統(tǒng)用藥習(xí)慣有關(guān)，訪談中發(fā)現(xiàn)，部分村民會主動提出使用注射劑的要求，給處方合理性帶來影響.相比較而言，城市居民的注射劑處方率較低，這可能得益于注射劑類用藥知識的大力宣傳.二級醫(yī)院尤其是兒科的激素使用率較高，主要與給藥方式的改變有關(guān).一方面由于城市空氣污染導(dǎo)致小兒哮喘發(fā)病率高，另一方面新型的霧化給藥方式在兒科逐步普及，這些都造成了兒科處方中激素使用率增高.

4　建議

4.1吸引社會藥房參與基本藥物供應(yīng)和銷售競爭

零差率銷售使得基本藥品供應(yīng)不僅對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度為零，而且藥品采購、貯藏、流動、發(fā)放、收費等各個環(huán)節(jié)還需要消耗人、財、物力，成為機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的一個負(fù)擔(dān)[9].建議繼續(xù)探索藥房托管模式，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營和管理，將政府主導(dǎo)的藥房托管模式轉(zhuǎn)化為以市場主導(dǎo)、政府監(jiān)管的模式上來，解決醫(yī)院補(bǔ)償不足的問題.

此外，受藥品利潤消失、財政投入不足等諸多因素的影響，醫(yī)務(wù)人員的收入受到極大影響，也會導(dǎo)致醫(yī)生的尋租行為，從而變相提高藥價.應(yīng)建立有激勵約束配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方自由外配制度,大力發(fā)展醫(yī)保定點零售藥店,吸引社會零售藥店參與基本藥物的供應(yīng)和銷售競爭,通過市場競爭機(jī)制控制藥品服務(wù)的合理租值水平[10].

4.2因地制宜制定省補(bǔ)充目錄，適當(dāng)給予自選藥物空間

2012年版國家基本藥物目錄已擴(kuò)容至520種，更好地滿足了居民用藥需求.但考慮到城鄉(xiāng)居民的用藥差異以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間發(fā)展水平的客觀差異，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二級醫(yī)院應(yīng)區(qū)別對待，制定補(bǔ)充目錄時應(yīng)充分綜合考慮因地制宜，補(bǔ)充安徽省城鄉(xiāng)居民習(xí)慣用的劑型和規(guī)格[11].針對各地基礎(chǔ)較好、服務(wù)能力強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可以考慮給予一定數(shù)量的自選藥物空間，納入基本藥物范疇，以保證不至于因?qū)嵭谢舅幬镏贫榷拗破錁I(yè)務(wù)能力的發(fā)展.

4.3規(guī)范藥品合理使用

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、建立基本藥物處方點評和監(jiān)督制度.大力發(fā)展和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方信息系統(tǒng)，設(shè)置診斷與用藥提示、重復(fù)用藥提示、用藥禁忌提示等，利用計算機(jī)開展處方點評及醫(yī)囑[12].同時加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和宣傳，普及合理用藥知識，逐步引導(dǎo)、改變城鄉(xiāng)居民的用藥觀念，營造合理用藥的良好社會氛圍.

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基金項目：安徽省教育廳人文 《國家基本藥物制度實施效果評價及實證研究——以皖南地區(qū)為例》（SK2012B510）

中圖分類號：R95

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673- 260X（2015）03- 0171- 03