陳美娥

(海南省第二人民醫(yī)院, 海南 五指山, 572200)

循證護(hù)理用于外科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理效果評價(jià)

陳美娥

(海南省第二人民醫(yī)院, 海南 五指山, 572200)

摘要:目的探討循證護(hù)理在外科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法選擇腹腔鏡手術(shù)患者180例，分為研究組與對照組各90例。對照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施，研究組患者采取循證護(hù)理措施。結(jié)果研究組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間顯著少于對照組，研究組術(shù)后肩痛、腹脹、尿潴留、惡心嘔吐、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 研究組對護(hù)理工作的總滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論針對外科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理滿意率，保障護(hù)理質(zhì)量，適于臨床推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:循證護(hù)理; 外科; 腹腔鏡; 護(hù)理效果

外科腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦少等特點(diǎn)，已逐步取代一些開腹手術(shù)，受到越來越多患者的青睞。如何提高外科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理工作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對醫(yī)療行為的滿意度是臨床護(hù)理工作者需要探尋的重要課題[1]。循證護(hù)理措施是護(hù)理工作者在安排護(hù)理活動前將科學(xué)、可信及有價(jià)值的研究結(jié)果作為實(shí)踐的依據(jù)，結(jié)合患者的需求及臨床情況提出護(hù)理問題，找出實(shí)證，并通過實(shí)證為臨床提供最佳的服務(wù)[2]。本院外科2012年1月—2014年1月對腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施了循證護(hù)理干預(yù)，收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年1月—2014年1月本院外科收治的腹腔鏡手術(shù)患者180例，根據(jù)隨機(jī)法分為研究組與對照組，各90例。研究組患者，年齡19～76歲，平均年齡(56.5±5.3)歲；手術(shù)類型：闌尾切除66例，膽囊切除7例，結(jié)腸癌根治5例，腎囊腫1例，胃穿孔修補(bǔ)8例，Dixon手術(shù)3例。教育情況：大專及以上30例，高中35例，初中15例，小學(xué)及以下10例。對照組患者，年齡20～74歲，平均年齡(57.6±5.2)歲；手術(shù)類型：闌尾切除67例，膽囊切除9例，結(jié)腸癌根治4例，腎囊腫1例，胃穿孔修補(bǔ)6例，Dixon手術(shù)3例；教育情況：大專及以上28例，高中36例，初中16例，小學(xué)及以下10例。2組在年齡、病程、教育程度等一般情況對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施，研究組患者采取循證護(hù)理措施。建立循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長、腔鏡組護(hù)士和責(zé)任護(hù)士組成循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)，本組人員均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技能及扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。循證護(hù)理的實(shí)施，需要探尋外科腹腔鏡護(hù)理工作的問題，將其結(jié)構(gòu)化、特定化。經(jīng)綜合評估，外科腹腔鏡護(hù)理的常見問題包括患者不良心理問題、術(shù)前臍部清潔不規(guī)范、灌腸舒適度不佳、術(shù)后并發(fā)癥(肩痛、尿潴留、腹脹、惡心嘔吐、血壓下降)等。護(hù)理問題提出后，進(jìn)行系統(tǒng)化的資料查詢，查詢方式包括教材、刊物資料及互聯(lián)網(wǎng)查詢文獻(xiàn)等，查找科學(xué)實(shí)證，總結(jié)出相關(guān)的護(hù)理措施。實(shí)證后的結(jié)果，要與患者需求及臨床實(shí)踐相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真開展臨床護(hù)理工作。

1.3　觀察方法

觀察2組患者術(shù)中麻醉所需時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間；觀察對比2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。自擬護(hù)理滿意率調(diào)查問卷，于患者出院前1天發(fā)放，對比2組患者對護(hù)理工作的滿意程度。該問卷滿分共計(jì)100分，80分以上為滿意，60～80分為基本滿意，60分以上為不滿意。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率(%)來表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2循證護(hù)理具體內(nèi)容

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：由于外科腹腔鏡手術(shù)者對手術(shù)操作了解過少，加之擔(dān)心手術(shù)是否成功，極易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良心理[3]。針對此，護(hù)理人員應(yīng)耐心的做好解釋與心理護(hù)理，向其說明腹腔鏡的手術(shù)方法、麻醉方法及相關(guān)的優(yōu)越性，使其能夠主動配合手術(shù)的進(jìn)行，并幫助她們樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，減少應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.2臍孔皮膚護(hù)理：術(shù)前清潔皮膚時(shí)注意動作幅度，特別是進(jìn)行臍孔處理時(shí)，要嚴(yán)格按照潤膚油-肥皂水-過氧化氫-碘附的程序操作，放輕棉簽在臍孔皮膚的處理動作，減少摩擦刺激，保證臍孔術(shù)野皮膚的備皮合格性及無損傷性。

2.1.3灌腸護(hù)理：常規(guī)灌腸前應(yīng)向患者交代好灌腸的意義、目的、方法及注意事項(xiàng)。選擇質(zhì)地柔軟、管腔細(xì)、刺激性小的導(dǎo)管進(jìn)行操作，注意灌腸液溫度、濃度。灌腸過程中應(yīng)密切觀察灌腸液的流速、流量，認(rèn)真聽取患者的主訴，以便提高患者的舒適感和保證灌腸質(zhì)量。

2.1.4術(shù)前探視患者：了解術(shù)前各項(xiàng)檢查是否完善。講解禁食、禁飲的重要性。指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸的方法，向其講解床上翻身的技巧以及術(shù)后盡早下床活動的益處。通過上述方式使患者了解手術(shù)過程，保持身心處于最佳狀態(tài)度過手術(shù)期，以此保障手術(shù)質(zhì)量。

2.2　術(shù)中護(hù)理

2.2.1手術(shù)開始前：嚴(yán)格核對手術(shù)所需物品，配備各種備用和搶救藥物。接患者時(shí)認(rèn)真核對患者血型和備血，術(shù)前抗生素使用，患者身份，禁食、禁飲、皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)部位、術(shù)式等。觀察患者情緒，如出現(xiàn)緊張、不安、煩躁表現(xiàn)，應(yīng)給予適當(dāng)安撫。患者入室前調(diào)節(jié)好適宜溫度、濕度，準(zhǔn)備溫度適宜靜注液體和腹腔沖洗液，防止溫度過低導(dǎo)致患者不適、免疫力低下、酶活性降低、心血管意外等。患者安置手術(shù)床、適當(dāng)固定后開通靜脈輸液通道。協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。按需要給患者留置導(dǎo)尿管，擺好手術(shù)體位，用口者喱墊保護(hù)容易發(fā)生壓瘡部位。為避免由于身體傾斜而下滑，應(yīng)進(jìn)行充分固定。保護(hù)眼部，防止角膜損傷。某些腹腔鏡手術(shù)需要將患者兩腿張開或截石位，應(yīng)注意張開角度不要太大，避免損害下肢分布的神經(jīng)及血管。此外，上肢外展幅度<90°，減少神經(jīng)損傷。啟動腹腔鏡系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)，并連接各種導(dǎo)線管，調(diào)節(jié)CO2氣腹壓力為12～15 mmHg，并建立氣腹。氣腹后根據(jù)手術(shù)及主刀需要調(diào)節(jié)體位。關(guān)閉無影燈。機(jī)體在全麻手術(shù)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)下，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏、心率、p(O2)、p(CO2)、尿量等各項(xiàng)生命體征是否平穩(wěn)，始終注意各項(xiàng)手術(shù)設(shè)施、儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。手術(shù)結(jié)束時(shí)吸出腹腔內(nèi)CO2。為患者包扎切口，有引流管的貼上標(biāo)簽。如截石位的患者，為避免回心血量劇降導(dǎo)致危險(xiǎn)發(fā)生，先將患者單腿平放，觀察若患者生命體征未出現(xiàn)明顯波動后再將另一腿放平。檢查、評估身體受壓情況。送患者返病房，向接班護(hù)士交班。

2.2.2保潔措施：護(hù)士提前30 min洗手，準(zhǔn)備好手術(shù)臺上器械、物品，手術(shù)開始與關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對器械數(shù)量、完整性。手術(shù)過程中隨時(shí)注意器械的性能及完好性、保持臺面清潔，整齊。做到配合主動、快捷。手術(shù)結(jié)束及時(shí)固定手術(shù)標(biāo)本并送檢。

2.3　術(shù)后護(hù)理

2.3.1肩痛循證護(hù)理：肩痛是腹腔鏡手術(shù)最為常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是患者主訴中最為不適的術(shù)后并發(fā)癥。報(bào)道[4-5]指出，腹腔鏡后肩部疼痛的發(fā)生率占63.7%～80%。針對此，術(shù)中應(yīng)用延長管延長輸液管，使患者雙上肢內(nèi)收，避免過度牽位臂叢神經(jīng)；術(shù)中避免應(yīng)用肩托，減少對肩部的壓迫。有學(xué)者[6]提出，腹腔壓力與術(shù)后肩痛的發(fā)生率呈正相關(guān)，所以應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，開始時(shí)采用低流速，之后以高流速減慢，盡量減少腹腔壓力，緩解CO2刺激隔神經(jīng)，術(shù)中密切觀察生命體征變化，術(shù)后盡量排凈殘留的氣體，以此預(yù)防術(shù)后肩部疼痛的出現(xiàn)。此外，氧療可以提高血氧含量，加快CO2及O2的交換，便于CO2排出，降低碳酸對膈神經(jīng)的刺激[7]。因此，術(shù)后給予低流量吸氧，時(shí)間為6～8 h。由于殘留的CO2受重力作用，易聚集在患者盆腔，所以氧療時(shí)取半坐臥位與半臥位。

2.3.2腹脹循證護(hù)理：文獻(xiàn)[8]顯示，由于腹腔鏡需要建立人工氣腹，術(shù)中腸管受到刺激，致使腸蠕動減慢，極易引起腹脹。腹脹也是腹腔鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥[9]。腹內(nèi)壓的增高可使體內(nèi)血液重新分布，降低腎血流量，繼而出現(xiàn)無尿或少尿癥狀；同時(shí)氣道壓力增大，肺血流量增加可引發(fā)缺氧等癥狀，大大影響了患者的預(yù)后。針對此類問題，有學(xué)者[10]應(yīng)用溫水刺激患者雙足底部的結(jié)腸、小腸、肛門等反射區(qū)，加快排氣時(shí)間；針刺足三里、天樞、神闕穴，促使胃腸蠕動；同時(shí)頻譜儀照射也可以預(yù)防腹脹。在腹腔鏡患者術(shù)后6 h給予其溫水泡足，時(shí)間為30 min, 加快腸蠕動；術(shù)后給予少量流質(zhì)飲食，且進(jìn)食前先飲100～150 mL的溫開水；術(shù)后6 h協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身活動，并鼓勵其盡早下床活動。

2.3.3惡心嘔吐循證護(hù)理：資料[11]顯示，腹腔鏡后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)53%～73%, 其原因?yàn)樾g(shù)前緊張、術(shù)中血容量不足、內(nèi)臟牽拉、缺氧及應(yīng)用阿片類藥物或吸入麻醉等因素使5-HT3等大量的神經(jīng)遞質(zhì)得到釋放，且迷走神經(jīng)受5-HT3受體的刺激而出現(xiàn)惡性嘔吐的癥狀。通過文獻(xiàn)[12]檢索發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后2～4 h給予鼻導(dǎo)管吸氧，可獲取到較佳的效果；此外，當(dāng)患者有嘔吐感時(shí)，囑其深呼吸，并用手指按摩耳背及內(nèi)關(guān)穴，可以提高舒適度；手術(shù)中，應(yīng)保證血容量充足，降低循環(huán)波動。術(shù)后向患者進(jìn)行心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后給予2～4 h的鼻導(dǎo)管吸氧，若有惡心癥狀時(shí)立即深呼吸，并采取按摩措施，若上述方法均無效果，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物。

2.3.4皮下氣腫的循證護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)由于需建立人工氣腹，少部分患者可發(fā)生皮下氣腫。如氣體量較少，皮下氣腫大多可自行恢復(fù)，若皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)可能影響患者康復(fù)。因此在手術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防皮下氣腫的發(fā)生。在建立人工氣腹時(shí)應(yīng)避免氣腹壓力過高，同時(shí)控制灌注氣體的速度，防止氣體灌注速度過快；在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)將腹腔內(nèi)氣體全部排凈，避免CO2彌散到皮下組織。對于已存在皮下氣腫的患者應(yīng)注意護(hù)理，少量氣腫可給予日常換藥，大多可自行恢復(fù)。若皮下氣腫嚴(yán)重應(yīng)根據(jù)患者自身情況協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行切開排氣治療。

2.3.5尿潴留循證護(hù)理：通過臨床觀察并結(jié)合文獻(xiàn)[13]檢索，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿潴留的原因?yàn)槁樽碇雇此幍膽?yīng)用降低了膀胱膨脹感，或留置尿管的刺激作用所致。由于部分外科腹腔鏡手術(shù)范圍較廣，盆腔內(nèi)操作易累及膀胱，加之麻醉可抑制排尿反射，術(shù)后切口疼痛造成尿道括約肌及膀胱痙攣等。尿潴留給患者的身心帶來了嚴(yán)重的痛苦感，若未及時(shí)采取處理措施，一旦膀胱失去張力，殘尿量增加，大大提高了泌尿系統(tǒng)感染的概率。文獻(xiàn)檢索時(shí)，許多資料[14-15]顯示，做好心理護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo)對防治尿潴留十分重要，同時(shí)術(shù)前還應(yīng)加強(qiáng)腹部、腰部及盆底肌肉的收縮訓(xùn)練，強(qiáng)化術(shù)后的自主排尿功能；對于排尿不暢或自行排尿困難的患者，可采取溫水沖洗外陰，下腹部熱敷、按摩、用水流聲誘導(dǎo)等方式，刺激膀胱肌肉產(chǎn)生排尿反射，避免尿潴留的出現(xiàn)。結(jié)合上述文獻(xiàn)內(nèi)容，對研究組患者采取如下的尿潴留預(yù)防護(hù)理措施：術(shù)前向患者講解尿潴留的定義、危害，以及積極預(yù)防該并發(fā)癥的意義；術(shù)后囑患者多攝入水分，促使形成排尿反射；拔除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)用先夾閉引流管，加強(qiáng)膀胱反射功能，之后在膀胱充盈時(shí)拔管；術(shù)后指導(dǎo)患者行肛提肌練習(xí)，使肛門、會陰、腹部同時(shí)收縮，強(qiáng)化肛門括約肌、尿道括約肌、盆底肌、腹肌、收縮功能，加快膀胱功能恢復(fù)速度。

2.3.6血壓下降循證護(hù)理：血壓是人體重要的生命體征，低血壓在手術(shù)結(jié)束后十分常見，主要表現(xiàn)為心悸、頭暈、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命安全。由于部分外科腹腔鏡手術(shù)采用截石位，患者雙腿高于心臟平面，明顯降低了腳部的壓力，加之患者感覺神經(jīng)因麻醉受到阻滯，影響了血液的流動[16]；手術(shù)結(jié)束時(shí)當(dāng)截石位改為平臥位后，患者體內(nèi)靜脈血液重新分配，循環(huán)血量快速驟減，致使血壓下降。因此，手術(shù)完成后，逐步恢復(fù)體位是預(yù)防低血壓的有效措施之一。此外，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的腹圍變化、腹部體征及切口滲血情況，認(rèn)真聽取患者主訴，特別是腹腔引流的顏色、引流量，時(shí)刻警惕內(nèi)出血所致的低血壓出現(xiàn)。

2結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)情況比較

研究組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間顯著少于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

分組麻醉時(shí)間/min術(shù)中出血/mL手術(shù)時(shí)間/min對照組(n=90)116.63±22.4657.85±7.96134.12±17.68研究組(n=90)119.57±24.7536.64±7.12*99.46±16.47*

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后肩痛、腹脹、尿潴留、惡心嘔吐、血壓下降的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對比[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組護(hù)理滿意率比較

研究組總滿意率顯著高于對照組, 2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3　2組護(hù)理滿意率比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

循證護(hù)理將可信的、有價(jià)值的、科學(xué)的研究結(jié)果作為依據(jù)，提出臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題，探尋實(shí)證，以實(shí)證制定相應(yīng)的護(hù)理方案，并采取最為適宜的臨床護(hù)理措施。循環(huán)護(hù)理的具體內(nèi)容包括以下幾個步驟：將臨床工作中的護(hù)理需求轉(zhuǎn)變成結(jié)構(gòu)化的問題；將總結(jié)出的護(hù)理問題作為資料檢索的基礎(chǔ)，查找研究證據(jù)；通過批判性方式對研究證據(jù)的可行性、有效性給予評價(jià)；結(jié)合臨床實(shí)際情況及患者需求，決定能否將實(shí)證應(yīng)用于護(hù)理工作中；通過患者的意見、自我反映及同行評估等方法對循證護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)，并及時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整。本研究應(yīng)用循證護(hù)理措施對90例外科腹腔鏡患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間顯著少于對照組，這與研究組術(shù)中循證護(hù)理有密切關(guān)系。研究組術(shù)后肩痛、腹脹、尿潴留、惡心嘔吐、血壓下降的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果可見，相較于常規(guī)護(hù)理，循證護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，說明患者整體護(hù)理質(zhì)量得到了有效的保障。

通過查找文獻(xiàn)資料，探尋實(shí)證，有效開闊了臨床護(hù)理內(nèi)容，最大程度上滿意了患者對護(hù)理行為的需求，將有限的護(hù)理資源發(fā)揮出最大的應(yīng)用價(jià)值[17]。同時(shí)，循證護(hù)理更新了常規(guī)的護(hù)理模式，更適用于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境。循證護(hù)理的實(shí)施，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)被動的護(hù)理模式，通過有效的溝通，幫助患者解決對醫(yī)療行為的疑問，使其能夠積極參與到治療與護(hù)理中，繼而減少護(hù)患糾紛，保障治療及預(yù)后的質(zhì)量。

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Effect evaluation of evidence-based nursing in

laparoscopic surgery

CHEN Meie

(HainanSecondPeople′sHospital,Wuzhishan,Hainan, 572200)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of evidence-based nursing in laparoscopic surgery.MethodsA total of 180 laparoscopic surgery patients were divided into study group and control group with 90 cases in each group. The routine nursing measures were taken in the control group and evidence-based nursing measures were taken in the study group. ResultsThe intraoperative hemorrhage, operation time and the blooding volume in the study group were significantly less than that in the control group (P<0.05). The incidence rate of postoperative shoulder pain, abdominal distention, urinary retention, nausea and vomiting, decreased blood pressure of tin he study group was significantly lower than that of the control group, there were significant differences between the two groups (P<0.05). The total satisfaction on nursing in the study group was significantly higher than that in control group (P<0.05). ConclusionThe evidence-based nursing intervention in laparoscopic surgery could effectively reduce the incidence of postoperative complications, improve nursing satisfaction, and guarantee the quality of nursing, so it is suitable for clinical popularization and application.

KEYWORDS:evidence-based nursing; surgery; laparoscope; nursing effect

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-060-05

DOI:10.7619/jcmp.201510019