甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

曹娟, 趙彩霞, 李海濤, 印荻, 周長菊, 章旭

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院, 江蘇 如皋, 226500)

關(guān)鍵詞:甲狀旁腺切除; 尿毒癥; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)發(fā)展至中晚期常見的一種并發(fā)癥, SHPT 患者不僅表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨骼及關(guān)節(jié)疼痛、骨骼畸形(如退縮人綜合征)、病理性骨折等嚴(yán)重的骨骼損害，而且可以引起貧血、營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、失眠、心血管鈣化、動脈粥樣硬化、心室肥厚及心血管不良事件等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。輕中度繼發(fā)性甲旁亢的治療包括限磷飲食，口服磷結(jié)合劑、鈣敏感受體激動劑及活性維生素D及類似物，嚴(yán)重時行維生素D沖擊治療，但沖擊治療可加重鈣磷代謝的紊亂，且治療效果差。對于晚期和嚴(yán)重的患者，甲狀旁腺切除是現(xiàn)階段唯一有效的治療方法。本研究回顧性分析在本透析中心透析的行甲狀旁腺切除手術(shù)的患者的臨床資料，評價甲狀旁腺切除治療繼發(fā)性甲旁亢的臨床療效。

1資料與方法

選取本透析中心2009年3月—2014年3月尿毒癥繼發(fā)甲旁亢且行甲狀旁腺切除術(shù)的患者22例。其中男10例，女12例；年齡35～60歲，平均年齡(42.11±9.11)歲；透析時間3～9年，平均時間(5.51±1.82)年；血液透析20例，腹膜透析2例。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎10例、高血壓性腎病5例、糖尿病性腎病3例、慢性間質(zhì)性腎炎2例、痛風(fēng)性腎病1例、多囊腎1例。所有患者存在不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肢體無力、失眠、心慌等表現(xiàn)。

所有22例患者均接受包括飲食控制、血液或腹膜透析、紅細(xì)胞生成素、降壓、維生素D、磷結(jié)合劑等常規(guī)治療。甲狀旁腺全切除(PTX) +自體移植(AT)患者14例，甲狀旁腺全切除術(shù)(TPTX)患者8例。

觀察患者術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后1、6個月，術(shù)后1年的iPTH水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積、血紅蛋白、白蛋白、血脂的變化；記錄患者臨床癥狀的改善情況；評價手術(shù)復(fù)發(fā)情況及長期療效。手術(shù)成功后6個月血清iPTH逐漸升高至>300 pg/mL，并出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為復(fù)發(fā)[2]。

2結(jié)果

2.1　甲狀旁腺切除前后生化指標(biāo)的改變

PTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積在PTX后1周，1、6個月及1年均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有17例(77.3%), 但低血鈣癥狀并不多見，低鈣血癥主要發(fā)生在術(shù)后1周～1個月，經(jīng)過靜脈及口服補(bǔ)充鈣制劑及骨化三醇后，大部分患者血鈣升高至正常范圍。血紅蛋白及血白蛋白在術(shù)后6個月及術(shù)后1年明顯升高，甘油三酯在術(shù)后1年較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　PTX前后生化指標(biāo)的改變

與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2　甲狀旁腺切除前后臨床癥狀的改善情況

患者骨痛、皮膚瘙癢和失眠癥狀在術(shù)后1周明顯緩解，且在術(shù)后6個月、術(shù)后1年未再出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心慌及肢體無力癥狀改善不明顯。見表2。

與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3　長期療效

所有22例患者中有3例在手術(shù)后6個月的iPTH水平大于300 pg/mL，出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次活性維生素D治療有效，這3例復(fù)發(fā)患者手術(shù)方式均為甲狀旁腺全切除+自體移植。所有患者隨訪時間在1～3年，隨訪1年、2年及3年的患者分別為5例、10例和7例。術(shù)后1年，有8例患者的iPTH水平處于低水平，平均在40 pg/mL左右。15例患者反復(fù)出現(xiàn)低血鈣，需大劑量口服補(bǔ)充鈣制劑才可將血鈣控制在正常范圍。

3討論

SHPT是慢性腎衰竭患者對于鈣磷代謝紊亂的一個適應(yīng)性反應(yīng)，甲狀旁腺激素是一種尿毒癥毒素[3]，與尿毒癥患者骨痛、骨折、肌肉功能、造血功能、免疫功能、皮膚瘙癢、營養(yǎng)狀況、睡眠及心血管不良事件[4]等方面有關(guān)，而所有這些都會影響患者的生存周期和生存質(zhì)量。控制SHPT的關(guān)鍵是在甲狀旁腺增生的不同階段給予合理治療，甲狀旁腺增生有彌漫狀和結(jié)節(jié)狀增生，彌漫狀增生時期應(yīng)用活性維生素D治療有效；結(jié)節(jié)狀增生時期對活性維生素D治療抵抗，即難治性SHPT。

中國的慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南指出對于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無效的嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(血清iPTH水平持續(xù)>800 pg/mL)，建議進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)。國外Goldenstein等[5]研究認(rèn)為嚴(yán)重的SHPT行甲狀旁腺切除手術(shù)可以明顯改善患者生存質(zhì)量，帶來諸多益處。

本研究中所有患者均早期應(yīng)用活性維生素D治療半年以上，因效果差，后期行甲狀旁腺切除手術(shù)。本研究顯示PTX后患者的甲狀旁腺激素、血鈣、血磷及鈣磷乘積明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)得到了良好的控制，和既往報道一致[6]。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有17例(77.3%)，低于其他文獻(xiàn)[7-9]報道。這可能與術(shù)前患者SPTH狀態(tài)、手術(shù)方式、年齡、骨代謝狀態(tài)、術(shù)后鈣制劑和骨化三醇處理方法等有關(guān)[10]。PTX后低鈣血癥的發(fā)生是由于切除異常甲狀旁腺組織后PTH急劇下降,導(dǎo)致鈣的腸吸收減少、骨沉積加速，進(jìn)而發(fā)生低鈣血癥,也稱“骨饑餓”現(xiàn)象，嚴(yán)重低鈣血癥可以導(dǎo)致肌肉抽搐、低血壓、心律失常等臨床癥狀,甚至?xí)＜吧?，需要高度重視防治。本研究發(fā)生低血鈣的患者并未出現(xiàn)明顯的癥狀，與作者及時監(jiān)測鈣磷水平、補(bǔ)充鈣制劑有關(guān)。文獻(xiàn)[11]報道，嚴(yán)重低血鈣患者，在血液透析治療中可短暫使用高鈣透析液。

有研究表明，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以抑制紅細(xì)胞生成、加速紅細(xì)胞死亡、降低對促紅細(xì)胞生成素(EPO)的反應(yīng)，導(dǎo)致腎性貧血加重。本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白在PTX術(shù)后6個月及術(shù)后1年較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明甲狀旁腺切除可以明顯糾正腎性貧血,和張樹軍等[12]報道一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)血白蛋白在PTX術(shù)后6個月及術(shù)后1年明顯升高，甘油三酯在術(shù)后1年較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明甲狀旁腺切除可以明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低高血脂，與既往報道[13-14]一致。

在臨床癥狀方面，成功的手術(shù)可以使患者的PTH水平迅速降至正常水平，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀和降低病死率。本組病例中患者的骨痛、皮膚瘙癢及失眠癥狀在術(shù)后均迅速緩解，大大減輕了患者的痛苦。

本組病例的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.6%，低于文獻(xiàn)報道[8，15]。

值得注意的是有15例患者術(shù)后2年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)低血鈣，需大劑量口服補(bǔ)充鈣制劑才可將血鈣控制在正常范圍，因此術(shù)前的綜合評估、術(shù)后的監(jiān)測血鈣及積極的補(bǔ)充鈣是減少低血鈣的重要措施。

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通信作者:章旭, E-mail: dr.zhangxu@tom.com

收稿日期:2015-06-07

中圖分類號:R 582

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-200-02DOI: 10.7619/jcmp.201521078