肖 霖，林小玲，王慶妍，唐四元

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·社會·行為·心理·

蒙特利爾認(rèn)知評估量表在穩(wěn)定期雙相情感障礙患者中應(yīng)用的初步研究

肖 霖，林小玲，王慶妍，唐四元

目的 探討蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)在穩(wěn)定期雙相情感障礙(BPD)患者中應(yīng)用的信、效度，并確定其篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值。方法 選取2013年11月—2014年5月在長沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科病房住院的穩(wěn)定期BPD患者125例為病例組及同期跟病例組性別、年齡、文化程度相匹配的醫(yī)院職工及社會志愿者130例為對照組。對兩組進行一般資料問卷調(diào)查及MoCA測試，量表信度檢驗采用一致性信度和重測信度；量表效度檢驗采用結(jié)構(gòu)效度、已知組別效度及同時效度；采用受試者工作特征(ROC)曲線確定MoCA篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值。結(jié)果 MoCA的Cronbach′s α系數(shù)為0.762，重測信度系數(shù)為0.824；驗證性因子分析顯示MoCA結(jié)構(gòu)合理，兩組MoCA總分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔(22.2±3.9)分比(25.4±2.3)分，P<0.01〕；MoCA總分與發(fā)病年齡呈正相關(guān)，與病程、住院次數(shù)、總發(fā)作次數(shù)、抑郁發(fā)作次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)、混合發(fā)作次數(shù)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；MoCA篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值為24分，所對應(yīng)的靈敏度為0.723，特異度為0.688，曲線下面積為0.759〔95%CI(0.700,0.819)〕。結(jié)論 MoCA在篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙中具有良好的信、效度，在臨界值為24分時具有較高的靈敏度和特異度，可用于我國穩(wěn)定期BPD患者認(rèn)知功能的評估。

蒙特利爾認(rèn)知評估量表；雙相情感障礙；信度；效度；臨界值

肖霖，林小玲，王慶妍，等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表在穩(wěn)定期雙相情感障礙患者中應(yīng)用的初步研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3100-3103.[www.chinagp.net]

Xiao L,Lin XL,Wang QY,et al.Preliminary study of the application of Montreal Cognitive Assessment among patients with euthymic bipolar disorder at stable stage[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3100-3103.

蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)是近幾年出現(xiàn)的主要用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙的一種方便快捷的篩查工具，已在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。該量表自2006年引入我國后，目前已有北京版、協(xié)和醫(yī)院推薦版、廣東版、香港版、長沙版5個中文版本。本研究采用的是北京版MoCA，其曾應(yīng)用于穩(wěn)定期精神分裂癥患者[1-2]及穩(wěn)定期雙相情感障礙(BPD)患者[3]認(rèn)知功能的評估。但是，目前尚罕見關(guān)于MoCA在穩(wěn)定期BPD患者中應(yīng)用的信、效度的研究報道，其篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值亦是采用此量表在篩查其他人群如阿爾茨海默病等中的臨界值。通常BPD患者認(rèn)知功能的評估主要采用一系列神經(jīng)心理學(xué)測驗如韋氏成人智力量表、韋氏記憶量表、威斯康星卡片分類測驗等，但這些測驗耗時較長，而且施測者需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)才能勝任，不便于在臨床廣泛使用。而MoCA簡單、方便操作，其涉及的內(nèi)容也包括了認(rèn)知功能的眾多領(lǐng)域，如記憶、語言、注意、定向、執(zhí)行功能等，而且研究表明穩(wěn)定期BPD患者的認(rèn)知功能障礙也主要表現(xiàn)在記憶、注意及執(zhí)行功能方面[4]。因此，本研究探討了MoCA在我國穩(wěn)定期BPD患者中應(yīng)用的信、效度，并確定其篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值，以便將來更有效地用于BPD患者認(rèn)知功能的評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年11月—2014年5月在長沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科病房住院的穩(wěn)定期BPD患者125例為病例組，年齡為16～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM-Ⅴ)BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]得分≤7分，貝克-拉范森躁狂量表(BRMS)[6]得分≤5分，自知力恢復(fù)，癥狀穩(wěn)定2周以上；(3)自愿參加本研究，患者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭部創(chuàng)傷、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯、物質(zhì)濫用或依賴、一年內(nèi)有電休克治療者。另選取同期跟病例組性別、年齡、文化程度相匹配的醫(yī)院職工及社會志愿者130例為對照組，均無精神病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無嚴(yán)重心、肝、腎等軀體疾病及腦創(chuàng)傷史，無物質(zhì)濫用或依賴史者，其一級親屬中無精神疾病家族史；均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2 方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用MoCA進行施測，比較兩組MoCA得分，并以對照組為基準(zhǔn)，繪制MoCA的受試者工作特征(ROC)曲線，選擇約登指數(shù)(Youden index)最大值所對應(yīng)的值作為MoCA篩查BPD認(rèn)知功能障礙的臨界值；分析MoCA總分及其各維度得分與BPD患者臨床變量如發(fā)病年齡、病期、發(fā)作次數(shù)等的相關(guān)性；分析MoCA的內(nèi)部一致性信度及重測信度；驗證性因子分析依照Duro等[7]研究模式進行，將MoCA分為F1(即記憶)、F2(即注意/執(zhí)行功能)因素。F1因素包括記憶V1：延遲回憶(5分)；語言V2：命名(3分)+句子復(fù)述(2分)；定向V3：時間地點定向(6分)。F2因素包括視空間V4：立方體(1分)+畫鐘表(3分)；執(zhí)行功能V5：連線B(1分)+詞語流暢性(1分)+抽象(2分)；注意V6：數(shù)字廣度(2分)+連續(xù)減法(3分)+目標(biāo)字母識別(1分)。采用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)驗證MoCA結(jié)構(gòu)模型的適配度擬合指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、性別、文化程度上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

注：a為t值

2.2 量表的信度檢驗

2.2.1 Cronbach′s α MoCA的Cronbach′s α系數(shù)為0.762，F(xiàn)1、F2因素的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.786、0.824(均>0.70)，說明MoCA具有較好的內(nèi)部一致性。

2.2.2 重測信度 重測信度又叫穩(wěn)定性系數(shù)，是用來考察量表跨時間的穩(wěn)定性和一致性。本研究從首次測量的BPD患者中選前25人在1周后進行重測，分別計算各維度與總量表的重測信度。結(jié)果顯示，F(xiàn)1、F2因素的重測信度系數(shù)分別為0.816、0.836，總量表的重測信度系數(shù)為0.824.

2.3 量表的效度檢驗

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 驗證性因子適配度分析結(jié)果見表2，各項指標(biāo)均達到要求，顯示擬合良好，說明MoCA結(jié)構(gòu)合理。

2.3.2 已知組別效度 已知組別效度又稱判別效度、辨別效度，MoCA應(yīng)具有能區(qū)分已知兩類不同人群(“BPD”和“健康人群”)認(rèn)知功能的能力。首先計算兩組量表總分，再進行統(tǒng)計檢驗，比較這兩類人群得分差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，從而判別量表是否具有辨別能力。結(jié)果表明病例組MoCA總分〔(22.2±3.9)分〕低于對照組〔(25.4±2.3)分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.896，P<0.01)，說明MoCA具有識別BPD患者認(rèn)知功能障礙的能力。

2.3.3 同時效度 通過Spearman相關(guān)分析MoCA總分及其各維度得分與BPD患者臨床變量的關(guān)系，結(jié)果表明MoCA總分及其各維度得分與BPD患者發(fā)病年齡呈正相關(guān)，與病程、住院次數(shù)、總發(fā)作次數(shù)、混合發(fā)作次數(shù)及HAMD得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；MoCA總分與抑郁發(fā)作次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表3)。

2.4 臨界值 通過ROC曲線分析MoCA對病例組與對照組的判別能力，選擇約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的值作為量表的臨界值。約登指數(shù)是評價篩查試驗真實性的方法，等于靈敏度和特異度之和減去1。指數(shù)越大說明篩查試驗的效果越好，真實性越大。因此，MoCA篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值為24分，所對應(yīng)的靈敏度為0.723，特異度為0.688，曲線下面積為0.759〔95%CI(0.700,0.819),見圖1〕。

3 討論

MoCA是目前臨床上較為常用的一種認(rèn)知篩查量表，其操作簡單，耗時較少，便于在臨床及科研中使用。認(rèn)知功能損害是BPD患者的核心癥狀[8-9]，不僅存在于急性期，也持續(xù)存在于穩(wěn)定期[10-11]。在臨床中，常用一系列神經(jīng)心理學(xué)測驗來評估BPD的認(rèn)知功能，但由于需時較長，導(dǎo)致患者的配合度低，且費用較高，不利于在臨床廣泛使用。因此，選用一個簡單實用的量表來進行初步評估是非常必要的。MoCA涵蓋了認(rèn)知功能的大部分領(lǐng)域，可以用來初步評估BPD的認(rèn)知功能。

表2 MoCA結(jié)構(gòu)方程模型的適配度擬合指數(shù)(n=125)

Table 2 Fitting index of adaptability degree of the structure equation model of MoCA

適配度衡量指標(biāo)判斷準(zhǔn)則因子模型χ2(df)-4.70(8)χ2/df<5.000.59RMSEA<0.050.00IFI>0.901.02CFI>0.901.00NFI>0.900.97NNFI>0.901.04GFI>0.900.99AGFI>0.900.97SRMR<0.050.03

注：RMSEA=近似誤差均方根，IFI=增值擬合指數(shù)，CFI=比較擬合指數(shù)，NFI=規(guī)范擬合指數(shù)，NNFI=不規(guī)范擬合指數(shù)，GFI=擬合優(yōu)度指數(shù)，AGFI=調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)，SRMR=標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差；-代表無該數(shù)據(jù)

表3 MoCA總分及其各維度得分與BPD患者臨床變量的相關(guān)分析(n=125)

Table 3 Correlation analysis between MoCA scores and clinical variables of BPD patients

臨床變量F1因素rs PF2因素rs PMoCA總分rs P發(fā)病年齡0.607<0.0010.867<0.0010.881<0.001病程-0.2420.007-0.2040.023-0.2400.007住院次數(shù)-0.2730.002-0.1760.049-0.2650.003總發(fā)作次數(shù)-0.2370.008-0.2540.004-0.2470.005抑郁發(fā)作次數(shù)-0.1350.132-0.1700.058-0.2170.015躁狂發(fā)作次數(shù)-0.1350.134-0.0340.705-0.1950.030輕躁狂發(fā)作次數(shù)-0.0080.931-0.1280.154-0.0560.536混合發(fā)作次數(shù)-0.2350.008-0.2490.005-0.3010.001HAMD-0.2490.005-0.3010.001-0.2170.015BRMS-0.1350.135-0.0270.765-0.1150.203

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表，BRMS=貝克-拉范森躁狂量表；MoCA =蒙特利爾認(rèn)知評估量表

圖1 MoCA評估病例組與對照組的ROC曲線

3.1 量表的信度 信度是評價量表的重要指標(biāo)之一，指量表測量某種特質(zhì)(屬性)或概念結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性和一致性[12]。內(nèi)部一致性信度又稱同質(zhì)信度，主要用來檢驗測驗內(nèi)部所有項目間的一致性程度。重測信度用來考察量表跨時間的穩(wěn)定性和一致性。本研究MoCA的信度檢驗采用Cronbach′s α和重測信度來分析，結(jié)果表明Cronbach′s α、重測信度系數(shù)分別為0.762、0.824，均大于0.70，說明MoCA具有較高的同質(zhì)性及良好的跨時間穩(wěn)定性。

3.2 量表的效度 根據(jù)Duro等[7]的研究將MoCA分為兩因素，即記憶和注意/執(zhí)行功能。本研究通過驗證性因子分析此兩因素的模型結(jié)構(gòu)，采用結(jié)構(gòu)方程模型，選取最常用的指數(shù)有χ2、χ2/df、近似誤差均方根(RMSEA)、增值擬合指數(shù)(IFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、不規(guī)范擬合指數(shù)(NNFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR)[13]。如果χ2/df<3.00[14]，RMSEA<0.05[15],IFI、CFI、NFI、NNFI、GFI、AGFI均大于0.90[16-17]，SRMR≤0.05[18]，則表示模型擬合良好。結(jié)果表明MoCA兩因素結(jié)構(gòu)在BPD患者中具有較好的模型擬合度。

本研究顯示，病例組MoCA總分低于對照組，說明BPD患者的認(rèn)知功能差于正常人群，MoCA能辨別出BPD患者的認(rèn)知功能障礙。以對照組為基準(zhǔn)，繪制ROC曲線，選擇約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的值作為量表的臨界值。由此得出MoCA篩查BPD患者認(rèn)知功能障礙的臨界值為24分，所對應(yīng)的靈敏度為72.3%，特異度為68.8%，略低于其篩查輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)人群的臨界值26分，靈敏度96.87%，特異度76.00%[19]。因此，在使用MoCA評估BPD患者的認(rèn)知功能時，應(yīng)結(jié)合其他簡單的量表及患者的病情狀況來進行分析，以減少認(rèn)知功能障礙漏篩率。

對BPD患者認(rèn)知功能的影響因素已開展了較多研究，以往的研究幾乎都采用一系列神經(jīng)心理學(xué)測驗如韋氏成人智力量表、韋氏記憶量表、數(shù)字符號、數(shù)字廣度等來評估認(rèn)知功能。本研究表明認(rèn)知功能與發(fā)病年齡呈正相關(guān)，與病程、住院次數(shù)、總發(fā)作次數(shù)、抑郁發(fā)作次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)、混合發(fā)作次數(shù)、HAMD得分呈負(fù)相關(guān)，這類似于以往的研究結(jié)論，如Mur等[20]研究結(jié)果顯示發(fā)病年齡越早，認(rèn)知損害越嚴(yán)重；Denicoff等[21]認(rèn)為既往疾病病程越長，認(rèn)知功能越差；Elshahawi等[22]研究發(fā)現(xiàn)隨著病期的延長，執(zhí)行功能越差。本研究表明，采用MoCA評估BPD患者認(rèn)知功能的影響因素得到的結(jié)論與其他文獻相符。

目前，在國內(nèi)尚罕見關(guān)于MoCA在BPD人群中信、效度的研究報道。本研究除了分析MoCA在BPD人群中的結(jié)構(gòu)效度、已知組別效度及同時效度之外，同時還參考了其他評價指標(biāo)如靈敏度與特異度、內(nèi)部一致性、穩(wěn)定性等方面。不足之處在于，本研究沒有納入評估BPD患者認(rèn)知功能的其他成熟量表來做量表的相關(guān)性檢驗，若同時參考與其他量表的相關(guān)性這一評價指標(biāo)，結(jié)論會更具有說服力。

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(本文編輯：崔沙沙)

Preliminary Study of the Application of Montreal Cognitive Assessment Among Patients With Euthymic Bipolar Disorder at Stable Stage

XIAOLin,LINXiao-ling,WANGQing-yan,etal.

XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China

Objective To explore reliability and validity of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) in the screening of patients with euthymic bipolar disorder(BPD) at stable stage and to determine the critical value of the scale in the screening of cognitive disorder in BPD patients.Methods We enrolled 125 patients with BPD at stable stage who were admitted into the psychiatric ward of the Second Xiangya Hospital of Central South University from November 2013 to May 2014 as case group,and we enrolled 130 controls,including hospital employees and social volunteers,who had corresponding gender,age,educational degree as control group.General Questionnaire survey and MoCA test were conducted on the two groups.Consistent reliability and test-retest reliability were investigated in the reliability test;construct validity,known-group-validity and concurrent validity were investigated in the validity test.ROC curve was used to determine the critical value of MoCA in the screening of cognitive disorder in BPD patients.Results For MoCA,the Cronbach′s α coefficient was 0.762 and the retest reliability coefficient was 0.824.Confirmatory factor analysis validated the structure of MoCA.The two groups were significantly different in the total score of MoCA 〔(22.2±3.9) vs.(25.4±2.3)，P<0.01〕;the total score of MoCA was positively correlated with the age of onset and was negatively correlated with the illness duration,times of hospitalization,total times of episode,times of depressive episode,times of manic episode,times of mixed episode and HAMD(P<0.05).The critical value of MoCA in the screening of cognitive disorder in BPD patients was 24,with a sensitivity of 0.723,a specificity of 0.688,and an area under ROC curve of 0.759 〔95%CI(0.700,0.819)〕.Conclusion MoCA has good reliability and validity in the screening of cognitive disorder in BPD patients.It has superior sensitivity and specificity when critical value is 24 points.MoCA can be applied in the assessment of cognitive function in patients with BPD at stable stage.

Montreal Cognitive Assessment;Bipolar disorder;Reliability；Validity；Critical value

2014年中南大學(xué)碩士生自主探索創(chuàng)新項目(2014zzts329)

410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院

唐四元，410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院；E-mail：xiaoxiao_871227@126.com

R 395.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.023

2015-05-13；

2015-07-18)