張衛(wèi)民，丁小云，崔啟辰，瞿偉豐

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·論著·

胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后的影響因素分析

張衛(wèi)民，丁小云，崔啟辰，瞿偉豐

目的 探討胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后的影響因素。方法 選取2010年1月—2011年12月在無錫市第三人民醫(yī)院就診且接受喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的胸段食管鱗癌患者108例，以其中完成隨訪要求的101例患者為研究對象。根據(jù)患者術(shù)后3年的預(yù)后情況，將其分為生存組(n=76)和死亡組(n=25)。記錄并比較兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤部位、病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及術(shù)后治療，探討影響其預(yù)后的因素。結(jié)果 生存組和死亡組患者的腫瘤部位、術(shù)后病理(PT)分期、美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、平均年齡、吸煙史及術(shù)后治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度對胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腫瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度是胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后的影響因素。

食管腫瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)；預(yù)后；影響因素分析

張衛(wèi)民，丁小云，崔啟辰，等.胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后的影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3062-3064，3068.[www.chinagp.net]

Zhang WM,Ding XY,Cui QC,et al.Influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3062-3064，3068.

食管癌是侵襲性較強的一種惡性腫瘤，發(fā)病率較高，其最常見的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也被認(rèn)為是其病理分期和術(shù)后預(yù)后的重要影響因素[1]。近年來，胸段食管鱗癌在臨床上逐漸被重視，該病的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑具有雙向性和跳躍性，容易轉(zhuǎn)移至頸部，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率高達(dá)35.0%[2]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)屬于臨床手術(shù)中的重、難點手術(shù)，需通過下頸部、右胸部及上腹部的頸胸腹三切口進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，手術(shù)創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求較高。目前，胸段食管鱗癌患者是否應(yīng)接受喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在爭議[3]，本研究對該類患者術(shù)后預(yù)后情況的影響因素進(jìn)行探討，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2011年12月在無錫市第三人民醫(yī)院就診且接受喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的胸段食管鱗癌患者108例，以其中完成隨訪要求的101例患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第7版食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受下頸部、右胸部、上腹部三野淋巴結(jié)清掃的胸段食管癌根治術(shù)，術(shù)后病理(PT)分期為T1～T3期；(2)術(shù)后經(jīng)病理檢查，確診為鱗癌；(3)臨床資料齊全，3年內(nèi)可定期進(jìn)行隨訪，隨訪間隔時間為1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后并發(fā)膿胸或氣管胸膜瘺等；(2)存在遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)無錫市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者在研究前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)患者術(shù)后3年的預(yù)后情況，將其分為生存組(n=76)和死亡組(n=25)。收集并比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤部位、病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及術(shù)后治療。將吸煙連續(xù)或累積滿6個月及以上者定義為有吸煙史；病理分期包括PT分期和AJCC分期[4]，PT分期主要根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查獲得。

1.3 喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 所有患者均在全身麻醉情況下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程中進(jìn)行生命體征監(jiān)測。做上腹正中切口、右胸后外側(cè)切口、下頸部U形切口，行全胸段食管合并賁門及部分胃小彎切除，大彎側(cè)胃管經(jīng)食管床于頸部與食管行吻合術(shù)，以右側(cè)喉返神經(jīng)起始部為界，劃分鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，徹底清除雙側(cè)鎖骨上、縱隔、上腹部引流區(qū)淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后影響因素的單因素分析 108例患者3年隨訪率為93.5%(101/108)，3年生存率為75.3%(76/101)。生存組患者的平均年齡為(51±7)歲，死亡組患者的平均年齡為(52±7)歲，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.21，P=0.08)。生存組和死亡組患者的腫瘤部位、PT分期、AJCC分期、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、吸煙史及術(shù)后治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve

因素生存組(n=76)死亡組(n=25)χ2值P值性別4.880.07 男57(75.0)20(80.0) 女19(25.0)5(20.0)吸煙史4.150.10 是54(71.1)18(72.0) 否22(28.9)7(28.0)腫瘤部位9.800.01 胸段上段45(59.2)2(8.0) 胸段中段20(26.3)8(32.0) 胸段下段11(14.5)15(60.0)PT分期8.660.02 T133(43.4)3(12.0) T224(31.6)4(16.0) T313(17.1)9(36.0) T46(7.9)9(36.0)AJCC分期8.250.03 Ⅱb期29(38.2)3(12.0) Ⅲa期26(34.2)5(20.0) Ⅲb期15(19.7)10(40.0) Ⅲc期6(7.9)7(28.0)分化程度9.190.02 高分化38(50.0)3(12.0) 中分化26(34.2)9(36.0) 低分化12(15.8)13(52.0)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7.790.04 1～2枚36(47.4)4(16.0) 3～6枚20(26.3)11(44.0) ≥7枚20(26.3)10(40.0)術(shù)后治療4.730.09 未化療43(56.6)13(52.0) 化療33(43.4)12(48.0)

注：PT分期=術(shù)后病理分期，AJCC分期=美國癌癥聯(lián)合委員會分期

2.2 胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后影響因素的多因素分析 以患者預(yù)后為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，腫瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度是胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后影響因素的Cox回歸模型分析

Table 2 Cox regression model analysis of influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve

自變量βSEWaldχ2值RR(95%CI)P值性別0.2370.1375.2141.268(0.747,1.698)0.084年齡0.3250.3356.3561.384(0.569,2.203)0.067吸煙史0.2860.1595.9371.331(0.684,2.017)0.075腫瘤部位0.8270.0398.6242.286(1.796,2.812)0.019PT分期0.6340.6319.1371.886(1.256,2.403)0.021AJCC分期0.6450.0737.7361.906(1.342,2.573)0.030分化程度0.8420.5879.3262.321(1.925,2.732)0.016淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目0.3390.2118.4121.403(0.903,1.927)0.077術(shù)后治療0.2350.12410.1541.265(0.821,1.636)0.086

3 討論

目前，胸段食管鱗癌的臨床治療方法仍以外科手術(shù)為主，淋巴轉(zhuǎn)移為其主要轉(zhuǎn)移途徑。由于食管黏膜淋巴管較為密集，且與縱隔淋巴網(wǎng)相通，故食管癌淋巴轉(zhuǎn)移不僅會沿著食管壁進(jìn)行，也能通過側(cè)支淋巴管直接轉(zhuǎn)移至外膜層，形成跳躍性轉(zhuǎn)移，這被認(rèn)為是食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的獨特之處[1，5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸段食管鱗癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較大，常規(guī)食管癌切除術(shù)后，患者預(yù)后不佳。其主要原因為頸部及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而目前臨床上對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸段食管鱗癌的預(yù)后及分期歸屬存在爭議[6]。有研究顯示，胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后的預(yù)后情況較好[7]。國外1項臨床研究顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管鱗癌患者在接受三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后，其3年生存率達(dá)44.0%左右[8]。因此大部分研究者認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管鱗癌應(yīng)歸屬于TNM分期中的N分期而不應(yīng)該歸屬于M分期，應(yīng)予以此類患者包括下頸部、右胸部、上腹部等頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。

但目前，關(guān)于胸段食管鱗癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)后影響因素的臨床研究較少，涉及的因素較多，包括性別、年齡、吸煙史、手術(shù)方式、腫瘤部位、病理分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及術(shù)后治療等，但這些因素與患者術(shù)后預(yù)后情況的具體關(guān)系尚未被充分研究，甚至互相矛盾[10-11]。

本研究中的單因素分析顯示，不同腫瘤部位、PT分期、AJCC分期、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目患者的預(yù)后不同，而不同性別、平均年齡、吸煙史及術(shù)后治療患者的預(yù)后無差異。進(jìn)一步采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示腫瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度是患者術(shù)后預(yù)后的影響因素。提示胸段上段、病理分期不良及分化程度較低的胸段食管鱗癌患者在接受喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后，預(yù)后情況較差。腫瘤病灶位于胸段上段患者的預(yù)后不佳，可以說明靠近食管近端的病變喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，跳躍性轉(zhuǎn)移可能性較大。不同病情分期和分化程度患者的預(yù)后不同，Ⅰ期和高分化患者的預(yù)后情況較好，Ⅲ期和低分化患者的預(yù)后情況較差，這可能是因為病情分期越差、分化程度越低，食管鱗癌細(xì)胞侵襲性越強。

本研究中108例胸段食管鱗癌患者的3年隨訪率為93.5%，3年生存率為75.3%，表明本研究臨床資料可靠性較高。采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，可以有效處理截尾數(shù)據(jù)，并可以有效控制混雜因素，從而定量分析所要觀察因素的作用強度和方向，因而本研究結(jié)論更符合實際客觀情況，可靠性較高。但本研究也存在一定的不足，如納入病例數(shù)偏少，且為單中心研究，因此本研究結(jié)果尚需要大樣本、多中心臨床研究予以證實。

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(本文編輯：王鳳微)

Influencing Factors for the Prognosis of Patients With Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma Undergoing Lymphadenectomy Along the Recurrent Laryngeal Nerve

ZHANGWei-min,DINGXiao-yun,CUIQi-chen,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,theThirdPeople′sHospitalofWuxi,Wuxi214041,China

Objective To investigate influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve.Methods From January 2010 to December 2011,we selected 108 patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma who received treatment and underwent lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve in the Third People′s Hospital of Wuxi.Among them,we enrolled 101 patients who met the requirements of follow-up.According to 3-year prognosis after surgeries,the subjects were divided into two groups:survival group(n=76) and death group(n=25).The clinical data of the two groups were recorded,including gender,age,smoking history,tumor site,pathological stage,differentiated degree,the amount of lymphatic metastasis and postoperative treatment.Influencing factors for prognosis were investigated.Results The survival group and death group were significantly different(P<0.05) in tumor site,postoperative pathological stage,AJCC stage,differentiated degree and the amount of lymphatic metastasis,while the two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,average age,smoking history and postoperative treatment.Cox multivariate analysis showed that tumor site,postoperative pathological stage,AJCC stage and differentiated degree had significant influence on the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve(P<0.05).Conclusion Tumor site,postoperative pathological stage,AJCC stage and differentiated degree are influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve.

Esophageal neoplasms;Lymph node excision;Prognosis;Root cause analysis

214041 江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院胸心外科

張衛(wèi)民，214041江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院胸心外科；E-mail：zwmyxzry@163.com

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.014

2015-05-30；

2015-08-05)