頭部側(cè)偏對(duì)Supreme喉罩位置和通氣的影響

王娜，王金國(guó)*，龐磊

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021)

Supreme喉罩是一次性雙套囊充氣型、食管引流型喉罩，是解決困難氣道管理的重要工具之一。因?yàn)樵谥萌脒^(guò)程中與傳統(tǒng)的氣管插管相比心血管反應(yīng)發(fā)生程度較輕，且便于放置胃引流管和吸痰管，在臨床上有廣泛的應(yīng)用。本研究采用自身對(duì)照方法，觀察Supreme喉罩在間歇正壓通氣時(shí)，頭左側(cè)偏或右側(cè)偏時(shí)與頭正中位相比喉罩位置、通氣情況、氣道密閉壓、喉罩罩囊壓和漏氣情況，評(píng)價(jià)其安全性和穩(wěn)定性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇擬在全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡35-60歲，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。體重45-90 kg，體重指數(shù)小于30。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽喉部病變和胃、食管反流病史，頜面部畸形，心、肺、肝及腎功能異常，同一位麻醉醫(yī)生置入喉罩兩次不成功改氣管插管者。采用Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，根據(jù)患者體重選擇不同喉罩型號(hào)：30-50 kg選擇3號(hào)，51-70 kg選擇4號(hào)，71-100 kg選擇5號(hào)。

1.2麻醉方法術(shù)前所有患者禁食12 h，禁水4 h。入室后監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。開放靜脈通路，輸注醋酸鈉林格氏液8-10 ml/kg。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，給氧去氮3分鐘后，取仰臥位，頭部后仰充分張口，將喉罩尖端和背側(cè)面涂水溶性潤(rùn)滑劑，操作者食指放在喉罩罩囊與通氣管之間，沿口腔腭咽曲線置入，直至感覺到咽部有明顯阻力時(shí)停止。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)胸廓起伏良好，無(wú)氣體從口咽部和引流管處漏出，PETCO2波形圖正常，置入吸痰管。喉罩與呼吸機(jī)管路連接，進(jìn)行手控呼吸，兩肺呼吸音滿意后改用Drager FabiusGS 麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械正壓通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定:潮氣量(VT)8 ml/kg、通氣頻率12次/min、吸呼比1∶2、新鮮氣體流量2 L/min。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚6-8 mg/kg/h和瑞芬太尼0.012 mg/kg/h，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.75 mg/kg。

1.3測(cè)量數(shù)據(jù)及方法喉罩置入成功后，在罩囊未充氣原裝狀態(tài)下，分別于頭正中位、頭偏中線左側(cè)30度和頭偏中線右側(cè)30度時(shí)，通過(guò)手法擠壓呼吸囊評(píng)價(jià)肺通氣情況，做喉罩纖維支氣管鏡檢查評(píng)分，常規(guī)通氣5分鐘后，記錄連續(xù)5次呼吸的平均PETCO2，VT和Ppeak，然后立即測(cè)定氣道密封壓和套囊內(nèi)壓并記錄。測(cè)定結(jié)束后，向喉罩罩囊內(nèi)充氣至50 cmH2O。重復(fù)上述測(cè)定過(guò)程，并記錄數(shù)值。

1.3.1手法擠壓呼吸囊評(píng)價(jià)肺通氣情況[1]胸廓起伏明顯，肺呼吸音清，無(wú)漏氣為好;胸廓起伏明顯，伴輕微漏氣為中;胸廓起伏不明顯，伴明顯漏氣為差。

1.3.2氣道密封壓測(cè)定方法[1]將氧流量調(diào)至3 L/min，停止機(jī)械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，使通氣環(huán)路內(nèi)壓力持續(xù)升高，直至氣道壓達(dá)到穩(wěn)定值，即氣道密封壓，當(dāng)氣道壓力超過(guò)40 cmH2O時(shí)，停止測(cè)試，視喉罩氣道密封壓為40 cmH20。

1.3.3喉罩纖維支氣管鏡檢查評(píng)分[2]只看見聲帶為4分，看見聲帶和會(huì)厭后部為3分，看見聲帶和會(huì)厭前部為2分，未見聲帶為1分，評(píng)價(jià)喉罩對(duì)位情況，纖維支氣管鏡檢查評(píng)分≥3分為對(duì)位準(zhǔn)確。

1.3.4其他指標(biāo)記錄各時(shí)間點(diǎn)的BP和HR，記錄氣道密封壓

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1本實(shí)驗(yàn)80例患者參與,男女患者比例為42∶38。各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)PETCO2均在正常范圍，所有患者SpO2>98%。

2.2三種頭部位置，喉罩罩囊充氣后均比充氣前肺通氣情況有明顯改善(P<0.05)；喉罩未充氣時(shí)，頭左、右側(cè)偏較頭正中位通氣情況沒有顯著變差，喉罩充氣后，三者通氣情況沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在頭正中位，喉罩充氣前后的纖支鏡分級(jí)無(wú)明顯變化?；颊哳^部左、右偏位時(shí)的喉罩纖支鏡分級(jí)：相同體位，喉罩未充氣和充氣后相比，有明顯改變；喉罩未充氣時(shí)，和頭正中位未充氣時(shí)相比，有明顯變化；充氣后和頭正中位充氣后相比，無(wú)明顯變化，見表1。喉罩充氣后比未充氣氣道密閉壓提高；喉罩充氣后，頭左、右側(cè)偏使喉罩罩囊內(nèi)壓增高,見表2。

2.3正壓通氣時(shí)的VT和Ppeak在頭正中位時(shí)分別為489±84 ml和15.2±1.9 cm H20，在頭左、右側(cè)位時(shí)為489±84 ml和15.5±2.4 cmH20，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者均未見呼吸道梗阻、喉痙孿、胃返流、誤吸、胃充氣和舌、唇、齒的創(chuàng)傷。拔除Supreme喉罩后，喉罩罩囊表面沾有血跡者有6例(7.5%)。

表1　頭正中位與頭左右側(cè)位時(shí)肺通氣情況、Supreme喉罩解剖位置的纖支鏡分級(jí)的比較(n=80)

注：與同體位，未充氣比較aP<0.05；與頭正中，未充氣比較bP<0.05

表2　患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)喉罩對(duì)位評(píng)分(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

注：與同體位，未充氣比較aP<0.05，與頭正中位，充氣后相比bP<0.05

3討論

麻醉過(guò)程中，可能對(duì)采用喉罩通氣的全麻病人進(jìn)行中心靜脈穿刺，需要患者頭部左偏或右偏(一般由于右側(cè)穿刺失敗或右側(cè)不適宜穿刺)?；颊哳^部的位置改變可能引起喉罩位置的改變，進(jìn)而導(dǎo)致通氣障礙。在肌松藥作用下，因?yàn)轭i部肌肉張力的缺失，頸部過(guò)度偏曲，可能造成頸椎損害[3]，并且中心靜脈穿刺也以30度為宜，所以未進(jìn)行頭部更加側(cè)偏的研究。

本研究表明，在Supreme喉罩充氣至罩囊內(nèi)壓至50 cm H2O時(shí)，患者頭部左、右側(cè)偏后，通氣和氣道封閉壓未受明顯影響，喉罩罩囊內(nèi)壓增大了，推測(cè)是喉罩罩囊發(fā)生了扭曲造成的。頭左偏后再右側(cè)偏，喉罩的通氣情況和喉罩的位置并未進(jìn)一步惡化，左偏和右偏的喉罩纖支鏡分級(jí)無(wú)明顯差異，可能因?yàn)槭且驗(yàn)榛颊呋謴?fù)正中后再右偏，對(duì)喉罩罩囊的扭曲有回正的作用。喉罩罩囊打氣后，頭左偏和右偏時(shí)的肺通氣和喉罩喉對(duì)位有明顯改善，可能是因?yàn)楹碚终帜页溆蠛秃聿拷M織的貼合更緊密，即使有一定的扭曲也不容易發(fā)生移位。本研究中喉罩通氣良好，無(wú)一例發(fā)生胃脹、反流、誤吸，這不僅與入選患者術(shù)前嚴(yán)格禁食12 h有關(guān)，且與Supreme喉罩由于其密閉性佳，不易移位，可防止胃充氣發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，采用Supreme喉罩進(jìn)行全麻的患者，頭部適當(dāng)側(cè)偏，不超過(guò)30度，是較為安全的。但的確會(huì)對(duì)喉罩的位置產(chǎn)生一定的影響，操作中還應(yīng)多加留意。

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收稿日期：2013-10-17)1007-4287(2015)04-0653-02

文章編號(hào)：1007-4287(2015)04-0651-02 (

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