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彌散性血管內(nèi)凝血與血管內(nèi)皮生長因子及其可溶性受體表達的關(guān)系研究

張劍1，程連房2*，閆文文1

(1.保定市第一中心醫(yī)院東院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 保定071000；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定071000)

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征[1]。膿毒癥是引起DIC的最常見原因之一。膿毒癥引起的DIC，導(dǎo)致凝血功能異常，不但加重了膿毒癥患者的休克狀態(tài)，在后期多器官功能衰竭的發(fā)生也起到重要的作用[2，3]。膿毒癥引起的DIC的發(fā)生，涉及多種細胞因子的參與，其中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)系統(tǒng)在其中也起到重要作用。VEGF及其可溶性受體(soluble vascular endothelial growth factor receptor,sVEGFR)是內(nèi)皮激活與功能障礙的重要組成部分。目前已有臨床研究證實，sVEGFR1與膿毒癥的序貫器官衰竭評分關(guān)系密切[4]。本研究通過探討膿毒癥患血清VEGF及其可溶性受體水平及DIC發(fā)生情況，評估VEGF及其可溶性受體與DIC的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1　對象

選取2012年7月至2013年12月在重癥醫(yī)學(xué)科住院的嚴(yán)重膿毒癥患者42例，男33例，女9例，年齡26-60歲，平均(40±8)歲。均符合2012年膿毒癥指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除輸血治療、大量輸液>2 000 ml、經(jīng)過外院診治后轉(zhuǎn)入我院患者、合并凝血功能障礙或服用抗凝藥物患者及合并肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害病史的患者。記錄入選患者生命體征及一般化驗指標(biāo)，監(jiān)測患者DIC的發(fā)生率。DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版)[1]。其中膿毒癥未合并DIC患者20例為非DIC組，膿毒癥并發(fā)DIC患者22例為DIC組。選取同期10例健康志愿者為對照組，男9例，女1例，年齡21-46歲，平均(40±7)歲。

1.2　方法

入選患者入住ICU 后抽取靜脈血約3 ml注入試管中，室溫下靜置20 min后，離心20 min(3 000轉(zhuǎn)/min)后收集上清，分別裝入3個EP管中(每個EP管內(nèi)樣品約100 μl)，于-80℃冰箱凍存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清VEGF、sVEGFR1和sVEGFR2。試劑盒購自R&D公司，按試劑盒說明書操作，在酶標(biāo)儀波長450 nm下讀取吸光度，根據(jù)各自標(biāo)準(zhǔn)曲線分別得出VEGF、sVEGFR1和sVEGFR2濃度。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0軟件進行，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的樣本數(shù)據(jù)比較應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗；相關(guān)性分析應(yīng)用基于最小二乘法的直線相關(guān)回歸分析，正態(tài)分布應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布應(yīng)用Kendall相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

DIC組血清VEGF與非DIC組、對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；DIC組血清sVEGFR1明顯高于非DIC組和對照組，且差異具有顯著性(P<0.01)；DIC組血清sVEGFR2明顯低于非DIC組和對照組,且差異具有顯著性(P<0.01)，見表1。

表1　三組VEGFsVEGFR1和sVEGFR2水平比較

3討論

VEGF主要是由基質(zhì)、間充質(zhì)和上皮來源的細胞分泌(如腫瘤細胞和腫瘤中的基質(zhì)細胞、肌肉中的肌細胞、血液中的血小板、血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞等)，作用于VEGFR而發(fā)揮生物學(xué)作用。其主要作用有血管的形成、內(nèi)皮細胞增殖、血管擴張、血管通透性增加等[5]。VEGFR包括VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3。VEGFR3主要參與淋巴管的形成，本試驗未涉及。VEGFR1和VEGFR2主要分布于內(nèi)皮細胞從而發(fā)揮血管形成、內(nèi)皮細胞增殖和血管擴張作用，使血管通透性增加[6]。一般認(rèn)為VEGF-VEGFR2發(fā)揮血管形成作用，VEGF-VEGFR1發(fā)揮炎性作用，促進單核細胞、巨噬細胞的活化和遷移，VEGF-VEGFR1或VEGFR2可使血管通透性增加。sVEGFR1是跨膜糖蛋白VEGFR1的胞外剪切部分。有研究證實，VEGFR1的胞外剪切部分可以在酶誘導(dǎo)下出現(xiàn)解朊作用[7]，提示sVEGFR1有可能來自于VEGFR1的剪切、脫落。當(dāng)然，也有很多研究證明剪切的VEGFR1基因轉(zhuǎn)錄翻譯后，以外分泌方式分泌sVEGFR1。Jung JJ等證實sVEGFR1的分泌需要Arf1、Arf6,Rab11 GTP酶的參與[8]。sVEGFR2可能與 sVEGFR1有相似的產(chǎn)生過程。

DIC以廣泛的組織因子活化、凝血酶產(chǎn)生及纖維蛋白原形成為特點，導(dǎo)致微循環(huán)障礙及組織缺氧[9]。任何類型的休克均可通過有效循環(huán)血量的不足及內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致DIC的發(fā)生[2]。組織缺氧可引起sVEGFR1的表達增加[10]。此外，由于血小板是血液中VEGF的重要產(chǎn)生細胞，血小板的減少會導(dǎo)致血清VEGF水平的下降。提示膿毒癥休克引起的DIC導(dǎo)致組織缺氧及血小板下降可能在VEGF、sVEGFR1形成中起到了重要的作用[11]。VEGF在膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的血清水平是有爭議的。Grad S等研究[12]證實血清VEGF水平在燒傷、創(chuàng)傷患者中是增加的。同時，Takeshi Wada等研究認(rèn)為血清VEGF水平在合并DIC的創(chuàng)傷的患者中明顯低于未合并DIC的患者[11]。所以，創(chuàng)傷患者VEGF水平仍然是有爭議的。本實驗結(jié)果提示：血清VEGF水平與DIC似有下降趨勢，但無相關(guān)性。分析其原因可能是由于血小板水平下降，或由于sVEGFR對VEGF的調(diào)節(jié)作用。

本研究證實，sVEGFR1在膿毒癥患者中，DIC患者的sVEGFR1水平高于非DIC患者，且有統(tǒng)計學(xué)意義。VEGF、VEGFR1在內(nèi)皮損傷后是增高的，可以促進內(nèi)皮血管的修復(fù)[13]。因而高sVEGFR1與VEGF結(jié)合可能會妨礙VEGF信號系統(tǒng)，導(dǎo)致疾病進展和多器官功能衰竭的發(fā)生[14]。也就是說，高sVEGFR1水平提示患者可能發(fā)生更多的并發(fā)癥及預(yù)后不良。本研究證實：膿毒癥患者血清sVEGFR1水平在DIC組有更高的水平，提示sVEGFR1可能成為膿毒癥并發(fā)DIC的重要預(yù)測因子。同時也有試驗證實：sVEGFR1既有炎癥作用，又有抗炎作用[14]。而DIC組升高的sVEGFR1可能提示其炎癥作用超過了其抗炎作用而導(dǎo)致DIC的發(fā)生。

sVEGFR2與sVEGFR1有類似的產(chǎn)生過程。sVEGFR2可能與VEGF-VEGFR2對血管的通透性相關(guān)。但sVEGFR2確切的生理功能還未完全明確[15]。本研究證實sVEGFR2相較于非DIC組，在DIC組較低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其具體意義還需要相關(guān)試驗進一步探討。

參考文獻：

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(收稿日期：2014-08-09)

文章編號：1007-4287(2015)05-0816-03

*通訊作者