課題項目：湖北省荊門市科技局科研立項資助項目(2013YD19)

楊維梅　鄒云芝　 湖北省荊門市第一人民醫(yī)院血透室　448000

循證護理對血液透析患者長期置管并發(fā)癥的影響

課題項目：湖北省荊門市科技局科研立項資助項目(2013YD19)

楊維梅鄒云芝 湖北省荊門市第一人民醫(yī)院血透室448000

摘要目的：探討循證護理對血液透析患者長期置管并發(fā)癥的影響。方法：將實施循證護理前、后各32例長期置管患者分為對照組和觀察組，對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=7.02,P<0.01)。結(jié)論：循證護理可有效降低血液透析患者長期置管并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高患者的透析和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞循證護理血液透析長期置管并發(fā)癥

近年來，隨著國家基本醫(yī)療保險政策的逐漸完善，維持性血液透析已成為終末期腎病替代治療首選且最主要的方法[1]。隨著老年人、糖尿病腎病以及高血壓腎損害等血管條件不良患者的明顯增加，經(jīng)皮下隧道長期留置帶滌綸套的深靜脈血透導(dǎo)管的使用率越來越高[2]。長期置管雖然改善了血管條件，但易發(fā)生導(dǎo)管堵塞、感染、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥，從而增加透析風(fēng)險，影響透析質(zhì)量。近年來本院透析中心應(yīng)用循證護理對血液透析長期置管患者進行護理，有效降低了血液透析長期置管患者并發(fā)癥的發(fā)生率。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例患者均為2008年1月-2011年12月在本院透析中心接受治療的患者，其中男34例，女30例，年齡31～85歲。平均年齡(62.42±16.25)歲，年齡>60歲43例(67.19%)。原發(fā)病為:原發(fā)性腎小球疾病32例，糖尿病16例，高血壓腎病14例，狼瘡性腎病2例。透析年齡最長13年，最短1年。 全部采用Permcath帶滌綸套單針雙腔導(dǎo)管(美國Quinton公司)，長度為36cm、40cm，置入途徑為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。將實施循證護理前、后各32例分為對照組和觀察組，實施傳統(tǒng)常規(guī)置管護理為對照組，實施循證護理為觀察組。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)常規(guī)置管護理:(1)透析前更換一次性橡膠手套，拆除導(dǎo)管敷料，常規(guī)消毒導(dǎo)管的動靜脈接頭，去除肝素帽，抽出雙腔導(dǎo)管內(nèi)的肝素和殘余血量，注入首劑肝素，連接管路進行透析。(2)透析后用5～10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管容積給予等容量的肝素原液封管，拆除原透析管路上的肝素帽，用0.5%的碘伏消毒后封口。

1.2.2循證護理:(1)確立問題。該類患者是否有發(fā)生堵管、感染、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥的危險？采取何種措施預(yù)防？怎樣對患者或家屬進行健康教育？(2)檢索證據(jù)。導(dǎo)管堵塞可能是由于長期置管、血液濃縮、高凝狀態(tài)下的患者導(dǎo)管內(nèi)和血管血栓形成、纖維蛋白附著導(dǎo)管內(nèi)壁或包裹外壁內(nèi)鞘和外鞘[3]以及輸注高價營養(yǎng)液時輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留所致[4]。導(dǎo)管口貼壁或透析中管壁塌陷可致導(dǎo)管內(nèi)負壓增加，引起血容量不足、血流不暢[3]。導(dǎo)管感染則是主要來自于皮膚、導(dǎo)管接口的細菌所致，患者免疫力下降、糖尿病營養(yǎng)不良等亦是感染的易患因素[5]。(3)評價證據(jù)。對證據(jù)的科學(xué)性、有效性、實用性進行綜合分析和評價。(4)應(yīng)用證據(jù)。通過嚴(yán)格評價，得出真實可靠的證據(jù)，與以往的護理知識、經(jīng)驗和患者的實際情況相結(jié)合，制定護理方案：①采用密閉式回血方式，減少有形成分在導(dǎo)管壁附著形成血栓的機會；依據(jù)導(dǎo)管容積采用適量低分子肝素鈉原液封管；定期監(jiān)測患者凝血功能、血液黏稠度，合理使用抗凝藥物如阿司匹林、華法令等；遵醫(yī)囑使用尿激酶定期溶栓。②嚴(yán)格無菌操作，透析前后隧道口、導(dǎo)管口及周圍皮膚按外科要求消毒，更換敷料，注意觀察局部有無紅腫、分泌物等；定期監(jiān)測隧道口、導(dǎo)管口、管腔內(nèi)有無細菌感染，必要時遵醫(yī)囑予抗生素封管。③注意觀察敷料是否干燥，非透析中出血予局部按壓10～20min，透析中出血則應(yīng)立即停止使用肝素，予等量魚精蛋白中和肝素，妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉造成損傷出血。④每30～60min巡視并監(jiān)測血壓1次，發(fā)現(xiàn)血流量不足、血流不暢時應(yīng)及時調(diào)整患者的體位及導(dǎo)管的位置，不能將動脈端及導(dǎo)管分離、透析完畢或封管時應(yīng)夾緊動靜脈夾并擰緊肝素帽以免空氣進入導(dǎo)致空氣栓塞。⑤認(rèn)真填寫深靜脈血透導(dǎo)管使用與維護記錄單[2]。⑥健康宣教，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持置管局部的清潔干燥，血透導(dǎo)管不另作他用，如輸液、采血等，遵醫(yī)囑按時服藥，避免受涼，防止呼吸道感染等。

1.2.3評價方法：觀察兩組2年內(nèi)堵管、感染、出血、空氣栓塞發(fā)生的例數(shù)，同一病例重復(fù)發(fā)生同一并發(fā)癥只計1次。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS13.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，用配對資料χ2檢驗對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

2結(jié)果

表1　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

注：*兩組并發(fā)癥比較，χ2=7.02,P<0.01。

3討論

隨著血液透析技術(shù)不斷進步，患者生存率逐年增加[6]。深靜脈置管應(yīng)用于一些經(jīng)常需要血液凈化治療而永久性的血管通路尚未建立的患者，既可以讓患者免受血液透析中反復(fù)穿刺之苦,又可以保證血液凈化時血流量的穩(wěn)定,還可以提高護士工作效率[7]，但血液透析患者長期置管容易發(fā)生堵管、感染、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥，直接影響患者的透析效果[8]。傳統(tǒng)常規(guī)置管護理僅遵循無菌技術(shù)原則及導(dǎo)管內(nèi)使用肝素防止凝血對導(dǎo)管進行護理，盡管這些護理對防止堵管、感染等并發(fā)癥起到了一定的作用，但并未得到很好的控制。從表1統(tǒng)計結(jié)果中可以看出，對照組通過傳統(tǒng)常規(guī)置管護理，長期置管患者并發(fā)癥的發(fā)生率高達40.63%,說明傳統(tǒng)常規(guī)置管護理不能有效控制長期置管患者并發(fā)癥的發(fā)生。近年來本院透析中心對長期置管患者實施循證護理，根據(jù)循證護理的理念，通過循證，制訂出適合患者個體需要的完整循證護理方案，根據(jù)深靜脈血透導(dǎo)管使用前、后的具體情況實施及時有效的護理，避免了工作的盲目性和被動性，從而降低了發(fā)生堵管、感染、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險[9]，本文結(jié)果顯示，通過循證護理，2年內(nèi)觀察組長期置管患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%,與對照組比較差異明顯(χ2=7.02,P<0.01)，提示循證護理可有效降低血液透析長期置管患者并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了血液透析的順利進行，有助于提高患者的透析和生活質(zhì)量。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-05-21

中圖分類號：R473

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0261-03