陳敏華　湖南省湘潭市中心醫(yī)院超聲科　411100

彩色多普勒超聲對主動脈夾層的診斷價值

陳敏華湖南省湘潭市中心醫(yī)院超聲科411100

摘要目的：評價彩色多普勒超聲診斷主動脈夾層臨床價值。方法：回顧性分析40例經(jīng)MSCT或MRI證實的主動脈夾層的彩色多普勒超聲資料。結(jié)果：40例患者中，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷主動脈夾層35例，超聲檢出率87.5%。結(jié)論：彩色多普勒超聲對主動脈夾層有很高的診斷價值，可作為主動脈夾層患者首選檢查方法。

關(guān)鍵詞彩色多普勒超聲主動脈夾層

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血流通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層形成血腫，并沿著主動脈壁繼續(xù)延伸剝離的嚴(yán)重外科急癥[1]。主動脈夾層可出現(xiàn)破裂大出血，約見于本病患者52%，在本病約78%突然死亡的患者，主要與夾層破裂有關(guān)。病變可侵及主動脈大分支，導(dǎo)致相應(yīng)臟器供血障礙[2]。故該病的早期診斷極為重要。本文回顧性分析40例主動脈夾層的超聲資料，旨在探討彩色多普勒超聲在主動脈夾層診斷中的價值。

1資料與方法

1.1對象回顧性分析2012年1月-2014年2月我院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)CTA證實的主動脈夾層患者40例，男29例，女11例，年齡18~78歲，平均年齡(45±3.2)歲。

1.2儀器與方法使用philips iE33超聲診斷儀，探頭頻率1~5MHz，采用經(jīng)胸、胸骨上窩、鎖骨上窩及經(jīng)腹探查的方法，多切面觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓部、胸降主動脈、腹主動脈及其主要分支動脈情況。觀察內(nèi)容：主要觀察主動脈內(nèi)徑，主動脈內(nèi)膜分離的部位及范圍，夾層破裂口，假腔內(nèi)血栓形成情況，主動脈瓣、心包受累情況，室壁運(yùn)動等。本組病例均行MSCT或MRI檢查證實。

2結(jié)果

40例患者中彩色多普勒超聲漏診5例，其中4例為DebakeyⅢ型，1例為Ⅱ型，超聲檢出率為87.5%；其余35例中Ⅰ型22例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，超聲分型正確32 例，錯誤3例，其中1例Ⅰ型誤診為Ⅲ型，1例Ⅲ型誤診為I型，1例Ⅱ型誤診為Ⅲ型；超聲檢出破口12例；主動脈分支受累情況：累及無名動脈1支，左側(cè)頸總動脈3支，左鎖骨下動脈2支，左側(cè)髂總動脈2支，右側(cè)髂總動脈1支，左側(cè)腎動脈 1支，右側(cè)腎動脈1支；其他合并情況：假腔血栓7例，心包積液10例，主動脈瓣關(guān)閉不全15例，左室壁運(yùn)動異常2例。

3討論

主動脈夾層是心血管疾病災(zāi)難性危重急癥,其發(fā)生主要與高血壓、馬凡氏綜合征、動脈粥樣硬化、妊娠、外傷等有關(guān)，其中高血壓占主要原因[3]，本組病例中高血壓、動脈粥樣硬化所致者占32例，馬凡綜合征所致者占3例(7.5%)，妊娠所致1例，醫(yī)源性損傷1例，外傷所致1例，其他不明原因2例，與文獻(xiàn)所述相符。 其臨床表現(xiàn)多樣，主要為劇烈胸背痛、休克和壓迫癥狀等，以及受累主動脈分支血管的缺血癥狀，但癥狀可不典型，有關(guān)文獻(xiàn)報道10%患者無癥狀[4]，這加大了該病臨床診斷的難度，但主動脈夾層發(fā)病急，病情兇險，死亡率高，發(fā)病后24h之內(nèi)死亡者占25%[2]，故需早診斷治療。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查已成為主動脈夾層確診的重要檢查方法，本組病例超聲檢出率87.5%。

主動脈夾層的超聲表現(xiàn)包括：主動脈增寬；主動脈腔內(nèi)出現(xiàn)撕裂的內(nèi)膜回聲(圖1a)，隨心動周期呈現(xiàn)明顯的、有規(guī)律的活動，不與其他心臟結(jié)構(gòu)或主動脈根部平行活動，并將主動脈分為真假腔；假腔內(nèi)血栓形成，主動脈分支及冠脈受累，主動脈瓣關(guān)閉不全、室壁運(yùn)動障礙、心包積液等情況；彩色多普勒超聲可顯示主動脈夾層真假腔的異常血流，真腔血流速度快，顏色鮮明，假腔血流速度慢，顏色暗淡，如假腔內(nèi)血栓形成，則無血流信號。彩色多普勒超聲可顯示部分主動脈夾層的破口(圖1b)，即真假腔交通處，通?？商郊罢?fù)雙向湍流信號[1]，破口的發(fā)現(xiàn)有利于指導(dǎo)介入治療中支架的選擇。

圖1　主動脈夾層超聲

注：圖1a，升主動脈長軸切面示升主動脈內(nèi)徑增寬，腔內(nèi)探及撕脫內(nèi)膜回聲(箭頭所指)；圖1b，腹主動脈長軸切面探及內(nèi)膜破口(箭頭所指)。

主動脈夾層可發(fā)生于主動脈全程的任何部位，因主動脈及周圍結(jié)構(gòu)的特殊性，受肺氣腫、肥胖、腸氣等因素干擾及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗影響，易誤診和漏診，本組病例漏診5例，其中4例與圖像不清有關(guān)，1例與檢查醫(yī)師經(jīng)驗不足有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)報道[2]，主動脈夾層50%~70%的患者可累及無名動脈，30%~40%可累及左頸總動脈或左鎖骨下動脈，25%累及腎動脈，30%累及冠狀動脈，后者可導(dǎo)致急性心肌梗死。主動脈分支是否受累及分支受累程度及其他并發(fā)情況對治療方法選擇及預(yù)后非常重要，本組病例主動脈主要分支受累和冠脈受累檢出率低，與超聲技術(shù)的局限及檢查者僅重視基本診斷有關(guān)。本組病例中有2例年輕患者，均有高血壓病史，行頭部CT均提示大面積腦梗死，其中1例因昏迷、偏癱入院先行頸動脈超聲檢查示左側(cè)頸總動脈血栓，考慮到患者年輕，懷疑夾層可能，行超聲心動圖檢查診斷為主動脈夾層，夾層累及左側(cè)頸總動脈，假腔內(nèi)血栓形成，因腦缺血導(dǎo)致腦卒中。另1例患者神志模糊，兩上肢血壓明顯不對稱，行頸動脈超聲及超聲心動圖檢查提示主動脈夾層累及左側(cè)頸動脈及左側(cè)鎖骨下動脈。主動脈夾層是缺血性腦卒中少見的病因，特別對年輕的腦卒中患者，尤其要警惕主動脈夾層。無論主動脈夾層位于主動脈的哪一段，都要對主動脈進(jìn)行全程掃查，而且要注意掃查其主要分支動脈，應(yīng)注意結(jié)合多個聲窗盡可能連續(xù)地觀察主動脈的不同節(jié)段。本組病例中有2例患者超聲有節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的心肌梗死表現(xiàn)，其中有1例較年輕，對這種患者，不要單純滿足于心肌梗死的診斷，因主動脈夾層可累及冠脈引起心肌梗死，而冠脈粥樣硬化所致的心肌梗死和夾層所致心肌梗死的治療方案是不一樣的，超聲檢查中要仔細(xì)觀察升主動脈有無擴(kuò)張，腔內(nèi)有無剝脫內(nèi)膜回聲，特別要注意冠脈附近有無剝脫的內(nèi)膜，警惕主動脈夾層，尤其是年輕的心肌梗死患者。所以超聲工作者在檢查過程中，要有主動脈夾層概念，檢查要全面，不放過任何一點(diǎn)異常，不應(yīng)滿足于一個診斷可以解釋患者癥狀，就對其他部位疾病的檢查放松警惕。如果患者臨床表現(xiàn)不典型，對主動脈夾層認(rèn)識不夠，有可能誤將主動脈管腔內(nèi)撕脫內(nèi)膜誤認(rèn)為異常的主動脈瓣葉，造成漏診，這在別的作者有報道[5]。需要引起超聲工作者的重視。文獻(xiàn)指出[3]，心導(dǎo)管或行體循環(huán)插管操作等也可致夾層發(fā)病`，所以，`對醫(yī)源性所致主動脈夾層也要引起重視，本組病例中發(fā)現(xiàn)1例。

因受肥胖、肺氣腫、胃腸氣體以及人為因素等干擾，彩色多普勒超聲對主動脈分支、降主動脈胸段顯示有一定的局限，難以整體顯示，所以超聲診斷為主動脈夾層后，還應(yīng)行MSCT或MRI檢查進(jìn)一步確診，后兩者在顯示降主動脈、主動脈分支有優(yōu)越性[6]，但因彩色多普勒超聲檢查在診斷主動脈夾層中具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，無放射性，可床旁操作、動態(tài)監(jiān)測，可作為主動脈夾層患者初診首選檢查方法。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭慕白，郭文彬， 閆桂英.超聲心動圖綜合解析與診斷〔M〕.第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：288-290.

[2]劉延齡，熊鑒然.臨床超聲心動圖學(xué)〔M〕.第2版.北京：科學(xué)出版社，2006：940.

[3]楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：531.

[4]李治安.臨床超聲影像學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：546.

[5]吳輝，楊俊，丁家望,等.癥狀不典型主動脈夾層誤診為主動脈瓣關(guān)閉不全1例〔J〕.中國心血管雜志,2010,15(2):156.

[6]李震，胡道予.主動脈夾層的影像學(xué)診斷進(jìn)展〔J〕.臨床內(nèi)科雜志,2012，29(1)：11-12.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-05-21

中圖分類號：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0238-02