袁云華　劉　丹　沈流燕　四川省瀘州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　646000

卒中相關(guān)性肺炎的臨床分析及防治策略

袁云華劉丹沈流燕四川省瀘州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科646000

摘要目的：探討卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及防治策略。方法：收集172例卒中相關(guān)性肺炎的臨床資料，分析卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，并提出防治策略。結(jié)果：卒中相關(guān)性肺炎與自身基礎(chǔ)疾病、誤吸、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、吞咽障礙、脫水劑的應(yīng)用及呼吸道侵入性操作等有關(guān)。結(jié)論：針對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，采取切實(shí)有效的防治策略，可減少肺部感染率、死亡率、縮短病程、降低患者費(fèi)用、提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素防治策略

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。臨床實(shí)踐表明，大多數(shù)的腦卒中患者不是死于腦卒中本身，而是死于腦卒中并發(fā)癥，而卒中相關(guān)性肺炎是臨床上最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。肺炎會(huì)影響機(jī)體氣體交換，血氧飽和度下降，加上體溫升高，機(jī)體耗氧量增加，加重腦缺氧、腦損害，形成惡性循環(huán)使病情惡化。肺部感染嚴(yán)重影響著急性缺血性腦卒中的臨床預(yù)后，降低肺部感染率意味著提高急性缺血性腦卒中的救治成功率。因此，盡早發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素作出相應(yīng)的防治措施對(duì)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)本院172例卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料作回顧性分析，并提出防治策略。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月-2014年6月本科收住院卒中相關(guān)性肺炎患者172例，其中男126例，女46例，男∶女為2.74∶1，年齡45~85歲，平均年齡(56.6±12.8)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI確診，符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組編撰的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[1]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及要求，并符合2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除腦卒中前肺部感染，卒中后經(jīng)肺部X線檢查顯示片狀、斑片狀陰影，并有以下4項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：(1)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱≥38℃；(3)肺實(shí)變的體征和/或濕性啰音；(4)外周血WBC≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3方法對(duì)172例病例進(jìn)行危險(xiǎn)因素的尋找歸納，并作統(tǒng)計(jì)、整理。

2結(jié)果

卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析情況，見(jiàn)表1。

3討論

表1　卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析

從上表可以看出，卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素主要為既往有吸煙、飲酒史者(占60.5%)、年齡(>60歲者占61.1%)、臥床>7d(占55.9%)、鎮(zhèn)靜劑(占48.8%)、留置胃管(占45.3%)、低蛋白血癥(占39.5%)、意識(shí)障礙(占24.4%)、侵襲性操作(占30.2%)、吞咽障礙(占35.5%)等。卒中相關(guān)性肺炎是多因素致病的，當(dāng)患者發(fā)生卒中后未及時(shí)干預(yù)其危險(xiǎn)因素，任何一個(gè)危險(xiǎn)因素均可誘發(fā)肺炎的發(fā)生，根據(jù)其危險(xiǎn)因素大致可作如下分類，以便于理解和及時(shí)處置，即患者自身因素、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素。

3.1患者自身因素(1)長(zhǎng)期臥床、既往吸煙飲酒、年齡大、低蛋白血癥的患者易發(fā)生肺部感染， 長(zhǎng)期臥床活動(dòng)受限，呼吸功能受到限制，分泌物不能及時(shí)排出，加上長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)體位，引起肺下部循環(huán)不良，易發(fā)生淤血、水腫、分泌物增多，而致細(xì)支氣管被分泌物阻塞，極易并發(fā)肺炎；老年人呼吸系統(tǒng)退化、胸廓彈性降低、呼吸肌收縮無(wú)力，引起肺容量和肺活量減少，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺部周圍彈力纖維受到不同程度的損傷，使呼吸功能低下，咳嗽無(wú)力，排痰困難，加之老年人平時(shí)進(jìn)食少，低蛋白血癥，故免疫功能低下，呼吸道防御功能差，易發(fā)生肺炎[3]。(2)意識(shí)障礙、吞咽困難， 腦卒中患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，由于舌肌松弛，引起舌后墜，加之咽部有不同程度的麻痹，保護(hù)性咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，致使鼻咽部的分泌物被吸入肺內(nèi)，并同時(shí)將鼻咽部寄生菌帶入引起吸入性肺炎[4]。腦卒中患者舌肌、軟腭、咽肌和喉肌出現(xiàn)功能性障礙如吞咽困難、飲水嗆咳，從而引起吸入性肺炎。(3)慢性肺疾病、糖尿病、冠心病、既往有卒中病史，慢性阻塞性肺疾病患者，其對(duì)氣道分泌物的廓清能力受損，肺部局部的抵抗能力下降，是容易反復(fù)發(fā)生感染，并且容易感染銅綠假單胞菌等多重耐藥菌；既往糖尿病史抑或應(yīng)激性血糖水平升高的患者，其體內(nèi)白細(xì)胞的吞噬功能均受抑制，患者肺部微循環(huán)障礙，且高血糖利于細(xì)菌生長(zhǎng)，使肺炎的發(fā)生率升高。對(duì)冠心病、既往有卒中病史患者常存在著肺部淤血，肺部血液循環(huán)障礙，另多少存在營(yíng)養(yǎng)不良，再加本身血管粥樣硬化等，在腦卒中應(yīng)急情況下促進(jìn)肺炎發(fā)生。

3.2環(huán)境因素現(xiàn)在醫(yī)院病房緊張，病房隔離、消毒措施有限，醫(yī)療裝置和環(huán)境，如空氣、水、飛沫、排泄物和病房中其他患者等均可促進(jìn)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，加上醫(yī)院人員流動(dòng)大，患者分泌物和排泄物帶有大量的細(xì)菌等因素，造成空氣污染，患者吸入污染的空氣，從而增加了發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3醫(yī)源性因素(1)大面積腦梗死患者由于意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓等需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、脫水劑、糖皮質(zhì)激素等，鎮(zhèn)靜藥物的使用影響患者意識(shí)水平、抑制呼吸和呼吸道保護(hù)性反射，增加誤吸或墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；脫水劑使用引起支氣管分泌物黏稠不易排出，加上病員臥床及水電解質(zhì)、酸堿失衡更容易誘發(fā)肺部感染。另外糖皮質(zhì)激素抑制了機(jī)體免疫功能更增加了發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。(2)大劑量抗生素，預(yù)防性大劑量抗生素的應(yīng)用造成機(jī)體菌群失調(diào)和耐藥菌株，結(jié)合前面的危險(xiǎn)因素疊加，肺炎無(wú)法控制，增加患者死亡率。(3)PPI的大量應(yīng)用，大量革蘭陰性菌在胃內(nèi)定植，誤吸時(shí)定植菌異位至下氣道造成肺炎[5]留置鼻飼胃管造成吞咽和咳嗽反射減弱，影響胃腸道功能，并且刺激咽部使局部黏膜操作，使細(xì)菌易于在咽部存留。鼻飼管的置放，造成賁門(mén)括約肌機(jī)械分開(kāi)，引起胃內(nèi)容物反流，在吞咽動(dòng)作時(shí)吸入呼吸道引起吸入性肺炎[6]；鼻咽管或口咽管、氣管插管或氣管切開(kāi)等使患者有效通氣道明顯縮短，呼吸道防御屏障遭到破壞，失去了上呼吸道對(duì)吸入空氣的濕化及濾過(guò)作用，氣道黏膜干燥，影響了纖毛運(yùn)動(dòng)而阻礙分泌物的排出，易發(fā)生呼吸道及肺部感染。

4防治策略

4.1重視預(yù)防既往有吸煙、飲酒史者、年齡>60歲這些因素是無(wú)法干預(yù)的，了解這些病史提高對(duì)卒中相關(guān)性肺炎重視程度，盡早預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生。

4.2提高機(jī)體素質(zhì)積極治療患者慢性基礎(chǔ)病如慢性肺疾病、糖尿病、高血壓、冠心??；加強(qiáng)血糖水平的監(jiān)控，及時(shí)控制在10mmol/L以下，血壓穩(wěn)定于160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右；糾正低蛋白血癥；及時(shí)給予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者的熱量需求[7]必要時(shí)使用免疫球蛋白或和白蛋白等，適時(shí)使用胸腺肽等免疫支持治療。

4.3加強(qiáng)衛(wèi)生管理加強(qiáng)病室環(huán)境衛(wèi)生制度，加強(qiáng)對(duì)探視及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教，病情危重的患者適當(dāng)隔離，限制探訪次數(shù)及人數(shù)。

4.4強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理密切觀察有無(wú)食物及唾液自口腔流出、食物在口腔滯留、咽下延遲、吞咽前中后發(fā)生咳嗽、吞咽時(shí)喉結(jié)上提減弱或消失、咽下后打嗝、吞咽時(shí)頭頸的姿勢(shì)異常、咽下疼痛、口咽感覺(jué)遲鈍等隱性吸入的表現(xiàn)，及早進(jìn)行吞咽障礙程度的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早恢復(fù)飲食，行留置胃管喂流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給，避免吸入性肺炎的發(fā)生；腦卒中病情重或存在雙側(cè)大腦半球梗塞時(shí)，估計(jì)短期內(nèi)無(wú)法拔除胃管者，可考慮留置經(jīng)皮胃造瘺營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[8]，同時(shí)輔以吞咽功能鍛煉；強(qiáng)調(diào)做好口腔清潔，及時(shí)清除口腔食物殘?jiān)翱诒乔环置谖铮乐蛊湔`吸入氣管；進(jìn)食時(shí)在不影響腦血流灌注的情況下，抬高軀干30°，頭前屈，患側(cè)肩部墊枕，進(jìn)食后至少保持床頭搖高30°~45° 30min以防止食物返流；必要時(shí)加用多酶片、胃腸動(dòng)力藥及穩(wěn)定腸道菌群治療；加強(qiáng)呼吸道管理保持呼吸道通暢，針對(duì)意識(shí)障礙者保持呼吸道通暢是控制肺部感染的關(guān)鍵，患者應(yīng)取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，取出義齒，口角的位置放低，利于分泌物的引流，病情平穩(wěn)時(shí)采用俯臥位，以利于呼吸道分泌物排出。對(duì)于不能有效排痰者給予定時(shí)翻身，刺激咳嗽、拍背，拍背時(shí)手指指腹并攏伴掌側(cè)呈杯狀。以手腕力量從肺底自下而上，由外而內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊，每2h 1次，每次10~15min，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)行體外震動(dòng)排痰儀協(xié)助排痰，一旦病情允許，盡早下床活動(dòng)，減少墜積性肺炎發(fā)生，同時(shí)向病員進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

4.5醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵襲性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程；注意手衛(wèi)生；如鼻咽管通氣或口咽管通氣、氣管插管、人工輔助呼吸，行氣管切開(kāi)及使用呼吸機(jī)等，應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)要求進(jìn)行，并做好有關(guān)用具的消毒，盡量減少侵襲性操作。

4.6減少醫(yī)療相關(guān)的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格掌握抑酸藥、脫水劑、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，未見(jiàn)消化性潰瘍征象的卒中患者，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用抑酸藥；無(wú)腦水腫相應(yīng)癥狀和體征者盡量不用脫水劑，對(duì)大面積腦梗死者應(yīng)用脫水劑時(shí)應(yīng)勤查電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)糾正，防止失水致痰液黏稠，必要時(shí)可予氣道濕化；對(duì)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)定時(shí)評(píng)估其應(yīng)用的必要性，病情允許時(shí)盡早停止鎮(zhèn)靜藥的使用；避免預(yù)防性使用抗生素。

4.7合理使用抗生素，減少醫(yī)院感染的發(fā)生患者一旦出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合用藥的原則，推薦廣譜青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑作為經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的常用藥物，重癥患者建議首選碳青霉烯類抗生素。根據(jù)CHINET中發(fā)布的細(xì)菌耐藥性情況，抗菌療效不佳時(shí)可嘗試聯(lián)合環(huán)丙沙星或阿米卡星。再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略，護(hù)理人員應(yīng)掌握抗生素的給藥時(shí)間、間隔，觀察抗生素的毒副反應(yīng)，及時(shí)為醫(yī)生提供信息，注意菌群失調(diào)，防止二重感染，必要時(shí)行抗真菌治療。

卒中相關(guān)性肺炎應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其可能的危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)，采取切實(shí)有效的防治策略，才能減少肺部感染率、降低疾病的死亡率、縮短疾病療程、降低患者費(fèi)用、提高患者滿意度。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-07-30

中圖分類號(hào)：R563.1；R742

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)02-0187-03