充分血液凈化性對(duì)終末期腎臟病患者腎性貧血的糾正作用

葛正華, 姚炳榮, 顧曉榮

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 如東, 226400)

關(guān)鍵詞:血液凈化; 終末期腎臟病; 腎性貧血

隨著終末期腎臟病“一體化治療”技術(shù)的推廣和普及，患者生活質(zhì)量得到了明顯提升，其中充分的血液凈化治療是基礎(chǔ)和前提，對(duì)慢性腎衰患者的預(yù)后及生存質(zhì)量有重要影響。腎性貧血未治療或治療不當(dāng)，會(huì)引起一系列的臨床并發(fā)癥，并導(dǎo)致患者預(yù)后惡化至生活質(zhì)量下降。充分血液透析可以清除毒素對(duì)紅細(xì)胞破壞和對(duì)骨髓的抑制，提高人體組織對(duì)促紅細(xì)胞生成素的敏感性，減輕患者的惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道癥狀，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)補(bǔ)充造血物質(zhì)，改善患者生存、生活質(zhì)量。 現(xiàn)將本院70例終末期腎臟病(ESRD)患者的血液凈化充分性評(píng)估情況與腎性貧血的程度統(tǒng)計(jì)分析如下。

1臨床資料

選擇1999—2012年在本院確診為ESRD合并腎性貧血患者70例。其中男38例(54.3%), 女32例(45.7%), 平均51歲。透析時(shí)間6月～13年，平均5.6年。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，血管炎腎損害1例，多囊腎3例，腎病綜合征6例，糖尿病腎病9例，梗阻性腎病3例，高血壓腎病4例，腎結(jié)石3例，狼瘡性腎病2例，其他1例。

瘺管血流通暢，血流量200 mL/min透析周期固定，維持性透析4個(gè)月以上，透析前紅細(xì)胞壓積(Hct)<0.30, 血紅蛋白(Hb)<100 g/L, 且近2周內(nèi)未接受輸血，并排除急慢性感染、急慢性失血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、明顯繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨髓纖維化、腫瘤及系統(tǒng)性疾病所致貧血患者。

所有病例均行標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，透析器均采用聚砜膜透析器。每周透析3次的患者為治療組，每周2次的為對(duì)照組。 期間分別測(cè)定及分析以下參數(shù)：血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)尿、透析前后血尿素氮、肌酐、超濾量、干體質(zhì)量。

透析效果評(píng)價(jià):以Kt/V值反映, Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In是自然對(duì)數(shù)；R是(透析后BUN)÷(透析前BUN); t是1次透析的時(shí)間，用小時(shí)表示; UF是超濾量，用升表示；W是患者透析后體質(zhì)量，用公斤表示。當(dāng)K t.v值≥1.20時(shí)為透析充分[1]。

結(jié)果: 兩組ESRD合并腎性貧血患者治療12周后，治療組和對(duì)照組較治療前Hb和Hct均有升高，治療前后比較有顯著差異(P<0.05); 而治療組較對(duì)照組升高更加明顯，治療組和對(duì)照組比較具有顯著差異(P<0.05)。2組患者KT/V值比較有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表　12組不同透析次數(shù)治療前后腎性貧血指標(biāo)變化比較及KT/V值

與初透析前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3討論

腎功能衰竭透析患者腎性貧血主要是由于EPO產(chǎn)生不足所致，此外也與毒素蓄積、血中紅細(xì)胞生成抑制因子增加、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)不良等多種因素有關(guān)[1]。① 尿毒癥患者因腎功能衰竭致使體內(nèi)毒素蓄積，這些毒物致使紅細(xì)胞破壞加速；患者血清中提取的中分子堿性肽(尿毒癥毒素之一)可降低紅細(xì)胞糖的利用能力，糖酵解速度減慢，紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝受抑制，從而使紅細(xì)胞易于破壞，此外紅細(xì)胞膜的ATP亦受抑制，使紅細(xì)胞內(nèi)ATP不能充分水解以供給能量，細(xì)胞膜的鈉-鉀泵作用減弱，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，容積變大，滲透脆性增加，紅細(xì)胞易于破壞，紅細(xì)胞壽命縮短；另有研究報(bào)道紅細(xì)胞壽命和血尿素氮呈負(fù)相關(guān)；同時(shí)透析不充分毒素蓄積可使紅細(xì)胞破壞增加，出現(xiàn)溶血[2]; ② 紅細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制因子也是尿毒癥毒素之一能直接抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng)或間接通過(guò)EPO和細(xì)胞因子的作用，從而抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng); ③ 繼發(fā)性甲旁亢可抑制骨髓造血，使紅細(xì)胞壽命縮短，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，骨髓纖維化，抑制造血，降低對(duì)重組紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性；甲狀旁腺素抑制內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生和干擾外源性促紅細(xì)胞生成素的作用，因此，甲狀旁腺素與貧血有重要關(guān)系[3]; ④ 炎癥狀態(tài)： 由于紅細(xì)胞生成過(guò)程受很多細(xì)胞因子的調(diào)控，如TNF-α、IL-1、IL-6和TGF-β等，炎癥狀態(tài)這些細(xì)胞因子水平增高可抑制紅細(xì)胞成熟[4]; ⑤ 透析不充分尿毒癥患者出現(xiàn)惡心、厭食、嘔吐、腹瀉及出血傾向，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，造血物質(zhì)缺乏，進(jìn)一步加重貧血[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)每周透析3次的患者貧血的糾正明顯好于對(duì)照組,說(shuō)明增加透析次數(shù)，有利于提高透析的充分性。楊黎明等[6]通過(guò)試驗(yàn)采用直線回歸相關(guān)性分析，提示透析充分性指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)KT/V與Hb、Alb、PTH及Hct有線性回歸關(guān)系。在血管通路方面，使用CTC與AVF 2種血液通路的患者透析效果無(wú)顯著差異，使用2種血液通路的患者均能達(dá)到充分透析。對(duì)于長(zhǎng)期血液透析患者來(lái)說(shuō), AVF仍然是第一選擇[7]。近幾年研究表明，增加透析液流量及血流量可明顯增加透析器 的 尿素清除率[8]。 王玲等認(rèn)為臨床血液透析的常規(guī)血流量為250 mL/min、透析液流量為500 mL/min, 但患者透析充分率僅為50%，基于該種情況本研究將透析液流量提升至 800 mL/min, 血流量提升至300 mL/min, 結(jié)果顯示，其可明顯提高Kt/V及URR, 且透析充分率達(dá)90%(P<0.05)。提示適當(dāng)提高血流量及透析液流量可取得較好的透析效果，即800 mL/min透析液流量及300 mL/min血流量的維持性血液透析可選擇性用于常規(guī)透析不充分的患者，臨床效果顯著[9]。闞明等[10]研究認(rèn)為無(wú)肝素透析的輸液方法影響了患者毒素的清除，為確保透析充分性需增加透析次數(shù) 。因此采用外周靜脈輸液補(bǔ)充血量從而使進(jìn)入透析器實(shí)際參與交換血流量增加有望提高毒素清除率[11]。在選用透析器時(shí)，避免使用生物相容性差的透析器[12]。Shermant Cody進(jìn)行了大樣本(n=860)多中心協(xié)作研究，得出結(jié)論：當(dāng)透析器復(fù)用次數(shù)為3.8時(shí)KT/V為1.10, 復(fù)用次數(shù)為13.8時(shí)KT/V下降至1.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。透析器復(fù)用次數(shù)過(guò)高，KT/V下降，影響透析的充分性。在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上增加血濾和血液灌流，可減少體內(nèi)中分子毒素的積聚，減少透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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收稿日期:2014-12-21

中圖分類號(hào):R 459.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)07-145-02DOI: 10.7619/jcmp.201507048