內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效比較

陳川成

(重慶市忠縣中醫(yī)院 骨科, 重慶, 404300)

關(guān)鍵詞:內(nèi)固定; 外支架固定; 復(fù)雜性脛骨平臺骨折

近年來，交通事業(yè)快速發(fā)展，車禍的發(fā)生也越來越多，車禍極易發(fā)生脛骨平臺骨折[1-2]。復(fù)雜性的脛骨平臺骨折是其較為嚴(yán)重的病理狀態(tài)，其骨折粉碎而且發(fā)生骨骼塌陷問題，其復(fù)位以及內(nèi)固定后的維持穩(wěn)定都比較困難，而術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能通常也會受限[3-4]。本研究比較內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年6月—2012年6月本院接診的100例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組。整個研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。所選患者經(jīng)入院檢查均明確診斷為復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者，同時排除合并有心、腦、腎等重要器官功能不全患者、凝血系統(tǒng)有障礙患者及有出血疾病患者。觀察組50例，年齡為31～67歲。對照組50例，年齡為30～68歲。2組患者的年齡、性別及病情等一般資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2　方法

觀察組施行內(nèi)固定治療，術(shù)前對患者行患側(cè)的膝關(guān)節(jié)X線片、CT以及三維重建和MRI。然后采用腰麻，切口的選擇是以骨折塊最易復(fù)位以及固定作為標(biāo)準(zhǔn)，對于SchatzkerⅣ型的骨折患者做髕骨外側(cè)緣(內(nèi)側(cè)緣)的縱向切口，然后將髕骨向內(nèi)(向外)牽拉翻起，再采用內(nèi)側(cè)的T型鋼板進(jìn)行固定；對于SchatzkerⅤ與Ⅵ型的骨折，取膝前的正中切口，再將髕骨向內(nèi)側(cè)或者外側(cè)拉，Ⅴ型骨折的外側(cè)使用支持鋼板進(jìn)行固定，而內(nèi)側(cè)采用T型鋼板進(jìn)行固定，其前方的骨塊使用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定；而Ⅵ型骨折使用外側(cè)的高爾夫鋼板或者聯(lián)合內(nèi)側(cè)的T型鋼板進(jìn)行固定。于平臺下的5～10 mm處進(jìn)行開窗，進(jìn)行撬撥來恢復(fù)關(guān)節(jié)面整體的平整，而原平臺的塌陷下方需要植入自體髂骨抑或進(jìn)行同種異體骨移植，植的骨量以使抬高脛骨平臺的高度高于原高度0.5～2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，下方不能留空隙。使用松質(zhì)骨的螺釘或者可吸收的螺釘對前交叉韌帶進(jìn)行固定與其附著點(diǎn)上。半月板的邊緣部若發(fā)生破裂及有修復(fù)的可能，對半月板給予保留和進(jìn)行一期縫合，而其他破碎嚴(yán)重的半月板將其切除。發(fā)生前交叉韌帶斷裂的或者能進(jìn)行急診一期縫合修復(fù)的盡量行一期修復(fù)，若不能則于術(shù)后8～10 d施行二期關(guān)節(jié)的鏡下重建。

對照組患者施行外固定支架治療，采用腰麻或者全身麻醉，然后根據(jù)骨折的情況來選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，在半月板的下方切開患者的關(guān)節(jié)囊，再向上牽引半月板使脛骨平臺完全暴露。在直視下再撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，然后取自體的髂骨或者同種異體骨骼進(jìn)行植骨，植骨總量以能抬高患者的脛骨平臺0.5～2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行壓實。然后據(jù)情況來選擇松質(zhì)骨螺釘、空心釘和克氏針對患者進(jìn)行有限的內(nèi)固定，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位并維持復(fù)位。合并有半月板、交叉韌帶以及側(cè)副韌帶的損傷者需施行一期修復(fù)。外固定支架放置方法：使用2/3圓周的外固定環(huán)，使其與脛骨關(guān)節(jié)面平行，將其置于腓骨小頭的水平位置，并保持肢體處于環(huán)的中央，環(huán)的開口應(yīng)位于小腿的后方。然后將2根單側(cè)并帶橄欖頭以及墊片長度為2 mm的克氏針，使腓骨頸平面與脛骨平臺平行，自脛骨的近端后外側(cè)將針向前內(nèi)側(cè)穿出，操作時注意要避開患者腓總神經(jīng)。然后將第2批的克氏針與前2根克氏針呈約60～75°的夾角，將其從后內(nèi)側(cè)進(jìn)針向前外側(cè)處穿出，然后擰緊克氏針的固定螺栓。再通過調(diào)整環(huán)和肢體的位置來恢復(fù)干骺端的對位和對線以及肢體的長度。再將單臂的外固定器使其固定在環(huán)的前內(nèi)側(cè)，于夾具的固定孔導(dǎo)向下，于脛骨的前內(nèi)側(cè)骨面垂直方向，在脛骨干的中線置入2～3枚長度為5或6 mm的錐形固定釘，再鎖緊固定螺栓。盡量遠(yuǎn)離環(huán)和臂交界處，在環(huán)上安裝立柱，再利用支撐桿把立柱和錐形釘尾端進(jìn)行連接并進(jìn)行固定，同時應(yīng)注意支撐桿不能壓迫皮膚。2組患者術(shù)后均進(jìn)行負(fù)壓引流，對傷口進(jìn)行加壓包扎和冰敷。而負(fù)壓引流瓶在術(shù)后12 h可開放，于術(shù)后24～48 h視情況拔除?；颊呗樽砬逍岩院蠹葱栊泄伤念^肌的等長收縮的鍛煉。待切口張力下降后行CPM的功能鍛煉，在傷口愈合以后扶雙拐下地活動，先期不能負(fù)重，待出現(xiàn)骨痂以后方可逐漸負(fù)重。對照組需每天用75%酒精對針眼滴2～3次。

2結(jié)果

2組的膝關(guān)節(jié)功能比較無顯著差異(u=1.6652,P=0.0959)。見表2。觀察組的術(shù)后住院時間、血紅蛋白下降、支架取出時間與骨折愈合時間與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)；觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.0100,P=0.0472)。見表3。觀察組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.00%與20.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.4.3324,P=0.0374)。

表2　2組患者膝關(guān)節(jié)的功能比較[n(%)]

表3　2組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

脛骨平臺的骨折是一種臨床中很常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其多由內(nèi)外或者直接的暴力沖擊或者軸向壓力損傷所致[5-6]。臨床又將高能量的損傷所引起的脛骨的骨干骺端和骨干發(fā)生分離的骨折、內(nèi)髁以及雙髁發(fā)生骨折稱為復(fù)雜性脛骨平臺骨折[7]。該類骨折的粉碎嚴(yán)重、骨骼發(fā)生移位明顯，其手術(shù)難度大，如若處理不當(dāng)其術(shù)后的并發(fā)癥很多，甚至可能造成膝關(guān)節(jié)的功能殘疾、進(jìn)行截肢等[8-9]。

復(fù)雜性脛骨平臺的骨折多會涉及關(guān)節(jié)軟骨以及骨和皮膚的軟組織的綜合損傷，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的塌陷、嵌插、軟骨碎裂等，常常會合并半月板以及交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷，對于其治療主要為恢復(fù)關(guān)節(jié)面以及韌帶的平整、最大限度地維持膝關(guān)節(jié)的活動度。對于復(fù)雜性脛骨平臺骨折，采取保守治療通常不能達(dá)到預(yù)期的治療目的，所以針對復(fù)雜性的脛骨平臺骨折通常以手術(shù)治療方法為主[10-11]。

切開復(fù)位進(jìn)行雙鋼板的固定是目前治療脛骨平臺的雙髁骨折最為牢固的有效固定方式，進(jìn)行單純的內(nèi)固定來治療復(fù)雜脛骨平臺的骨折優(yōu)點(diǎn)主要是固定效果可靠，術(shù)后的創(chuàng)口感染的概率小，對于患者的護(hù)理方便，治療后外形美觀且對患者的正常生活的影響小[12-13]。但是，對于開放性的骨折，若合并軟組織的擦傷和挫傷或者擠壓傷、大血管損傷、骨筋膜室的綜合征等，單純的內(nèi)固定很難滿足臨床的治療要求。趙有明等[14]的研究認(rèn)為，針對復(fù)雜性的脛骨平臺骨折采取手術(shù)治療時應(yīng)該注意要嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，在術(shù)中要盡量減少對患者的軟組織損傷，并合理地處理韌帶以及半月板的損傷等。

采用外固定的支架可以較牢固穩(wěn)定骨折，其組織的損傷小，而且創(chuàng)口內(nèi)沒有異物的留存，對于控制感染有益，對于骨折端血供影響較少。本研究比較內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效，研究顯示內(nèi)固定治療與采用外支架固定治療的效果相近，二者都能有效治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折。

參考文獻(xiàn)

[1]孫榮鑫, 張玉新, 白靖平, 等. SandersⅡ型跟骨骨折內(nèi)固定治療的有限元分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(15): 1409.

[2]Yano M H. Improved Diagnosis of Infection Associated to Osteosynthesis by Use of Sonication of?Fracture-Fixation?Implants[J]. J Clin Microbiol, 2014, 17: 02140.

[3]何京力, 阮狄克, 侯黎升, 等.單純減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(5): 412.

[4]王成偉, 艾爾肯·阿木冬, 李璐兵, 等.金屬植入物內(nèi)固定治療四肢骨折后的骨不連[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(9): 1667.

[5]Petrigliano FA. Factors predicting complication and reoperation rates following surgical fixation?of proximal humeral fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(18): 1544.

[6]姜朝來, 安智全. 髓內(nèi)釘和微創(chuàng)鋼板在肱骨干骨折內(nèi)固定治療中的應(yīng)用[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(22): 4119.

[7]楊歡, 周方, 田耘, 等. 股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗原因分析[J]. 北京大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2011, 12(5): 699.

[8]汪海涵, 龍騰河, 王佳, 等. 4種不同內(nèi)固定方法治療掌指骨骨折的療效[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(1): 43.

[9]譚明, 趙明杰, 焦根龍, 等.不同椎間植入物內(nèi)固定方式治療長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(35): 6527.

[10]Mirzasadeghi A. Intramedullary cement osteosynthesis (IMCO): A pilot study in sheep[J]. Biomed Mater Eng, 2014, 24(6): 2177.

[11]王治棟, 朱若夫, 楊惠林, 等. 前路減壓Zero-p椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合cage融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(5): 440.

[12]崔璀, 朱悅, 屠冠軍, 等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后翻修原因及其治療對策[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(11): 975.

[13]劉春杰, 張偉曾, 褚鵬程, 等. 動力髖螺釘與鎖定加壓接骨板置入內(nèi)固定治療高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(17): 3098.

[14]張亮, 王靜成, 馮新民, 等. 椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形修復(fù)單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折[J]. 中國組織工程研究, 2014, 18(17): 2722.

收稿日期:2014-12-19

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-114-02DOI: 10.7619/jcmp.201507034