楊兆文指導(dǎo)：呂文亮

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院疑難雜癥科，湖北 武漢430061

呂文亮教授溫病濕熱證診治驗案拾貝

楊兆文1指導(dǎo)：呂文亮2

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院疑難雜癥科，湖北 武漢430061

溫??；濕熱證；呂文亮

呂文亮，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。呂教授在臨床中，善用溫病理論辨治各種濕熱型疑難雜癥，處方及用藥經(jīng)驗繼承溫病醫(yī)家如薛雪、葉天士等人的思想，方以銀翹散、宣痹湯、甘露消毒丹多見，顯現(xiàn)“透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下”的主旨，用方加減精妙，效果明顯。筆者師從呂教授，侍診跟前，受益匪淺?，F(xiàn)收錄驗案幾則以供探討。

1 理論探微

清代溫病學(xué)發(fā)展空前，承仲景傷寒醫(yī)學(xué)源流，出現(xiàn)許多對后世影響深遠的醫(yī)學(xué)思想。在濕熱證的治療上，薛雪在其所著《濕熱病篇》中詳細介紹濕熱證的病機治法，如“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，指出濕熱之證的病機是素體濕邪內(nèi)盛，故較易感受外在濕熱，內(nèi)外合邪而致病。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸坝钟芯瓶屠餄袼厥?，外邪入里，里濕為合”。兩者在濕熱證病機認(rèn)識上相同。濕熱之治，當(dāng)以中焦脾胃為病變中心，兼顧肺衛(wèi)治表，病有濕溫、濕熱、溫?zé)嶂畡e，但俱當(dāng)遵從“透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下”之治法，使?jié)駸岵荒芟嗖Y(jié)，治之則易；此外，治濕熱當(dāng)以辛溫香燥之品，合用淡滲利濕之物，兼風(fēng)則加入薄荷、牛蒡子之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。

2 紫癜案

李某，男，15歲，2014年2月15日初診?；颊咴V3天前因發(fā)燒（體溫具體不詳）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用激素和頭孢治療，3天后癥狀未見緩解，兩大腿出現(xiàn)密布紅色斑疹。診見：體檢見兩側(cè)大腿密布紫癜，手觸之高出皮膚，有向腰部蔓延之勢，手臂微見，胸背未見，小腿肌肉痠脹不已，咳則胸痛，咽部偏紅。體溫為37.3℃，白細胞（WBC）5.7×109/L，見舌紅、苔薄微黃，脈浮數(shù)。呂教授診之為外感風(fēng)熱，濕邪困阻，風(fēng)熱傷絡(luò)，迫血妄行之風(fēng)熱表證。治當(dāng)以疏風(fēng)清熱，辛涼解表之劑。處方銀翹散原方加減：魚腥草20 g，黃芪15 g，金銀花、連翹、生地黃、荊芥、牛蒡子、淡竹葉、蘆根各10 g，淡豆豉5 g，薄荷、桔梗各6 g，生甘草3 g。7劑，水煎服，囑患者自主煎藥，聞其藥味。二診（2014年2月22日）：訴上方服2劑后自覺身涼熱退，諸癥大減，余藥未服，體檢示雙下肢紫癜色深，上肢紫癜消失，言小便偶黃，微咳，小腿時有痠痛，舌質(zhì)淡紅、苔轉(zhuǎn)薄膩，脈浮略滑。中醫(yī)診為紫癜，辨證為風(fēng)熱、濕毒漸去。處方為續(xù)服上方，去生地黃、淡豆豉、荊芥，加苦杏仁10 g，川牛膝、桑葉各20 g，三七粉（沖服）3 g，水牛角（沖服）15 g。7劑，水煎服。三診（2014年3月1日）：紫癜幾乎全部消退，無新發(fā)，咳止。

按：葉天士《溫?zé)嵴摗分兄^：“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”［1］風(fēng)熱挾濕犯表，郁于肌腠，損傷血絡(luò)，迫血妄行，以致身熱不退，紫癜密布，以下肢甚者，因風(fēng)熱之邪偏走表，而濕性趨下也。本案當(dāng)屬風(fēng)熱表證，兼有挾濕，濕熱相搏。腿肚痠痛是濕邪阻滯，氣血不濡所致。方用銀翹散，并寓“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之義，用生地黃清熱涼血，金銀花、連翹透熱解毒。用黃芪能托毒外出，助濕熱毒邪向外透散。復(fù)診可見已外透，有咳當(dāng)用苦杏仁宣肺降氣。加桑葉透肺中余熱，兼能潤燥養(yǎng)陰。加三七活血消斑，水牛角涼血解毒。銀翹散名方，外感風(fēng)熱之證加減效果較優(yōu)，溫病更善專用。

3 濕疹案

孟某，男，46歲，2014年4月26日初診?；颊咴V腦后及小腿反復(fù)出現(xiàn)片狀濕疹5年余，伴有頸項不適，腰背不舒，右手臂脹痛，舌頭潰瘍，飲食差，大便或利、不實，小便偶黃，口中和，舌質(zhì)略紅、苔薄黃、邊有齒痕，右邊可見綠豆大小潰瘍，脈沉細。呂教授診為濕疹，認(rèn)為此乃脾腎不足，痰濕蘊毒，外郁肌膚，太少同病。當(dāng)以甘露消毒丹合麻黃連翹赤小豆湯加減，宣表除濕，清熱解毒。處方：薏苡仁30 g，茵陳、葛根、白鮮皮、苦參、當(dāng)歸、滑石（沖服）、茯苓、車前草、車前子各20 g，連翹15 g，麻黃、淡竹葉、白豆蔻、藿香、木通、肉桂、白術(shù)、生甘草各10 g，黃連、干姜各6 g。7劑，每天1劑，分3次溫服。二診（2014年5月3日）：言諸癥俱消，另訴左肩痠痛。察舌脈見舌質(zhì)略紅、邊有齒痕，脈偏弦。以上方加海風(fēng)藤20 g，羌活10 g，續(xù)用7劑，祛風(fēng)通絡(luò)除濕，諸癥悉愈。

按：濕熱蘊毒，泛溢肌膚。在上者，腦后濕疹，兼有腰背頸項不適，乃太陽經(jīng)濕熱困阻。在下者，濕性下趨，出現(xiàn)小腿部濕疹。此濕熱證，太陽經(jīng)氣不利，當(dāng)從仲景傷寒治法。濕流下焦，當(dāng)順勢利導(dǎo)，薛雪《濕熱病篇》第11條文講：“濕熱證，數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉，萆薢，通草等味?！保?］遂處方甘露消毒丹清熱利濕解毒。太少合病，表里同治，本證有脾腎之虛，故寒溫并用。對于濕熱證治療，不可過用寒涼，所謂“法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故也？濕熱一去，陽亦衰微也”。所以呂教授用藥顧其陽氣，入干姜，肉桂溫補脾腎陽氣，合用苦參、白鮮皮是經(jīng)驗用藥。復(fù)診可見濕熱之邪殆盡，然風(fēng)邪猶存，以其善動不居，以右易左，更加海風(fēng)藤、羌活祛風(fēng)通絡(luò)。

4 皮肌炎案

邵某，男，40歲，2014年4月12日初診。因四肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹20余天前來診，自訴3月8日因肺部感染（革蘭氏陽性菌感染）在武漢天佑醫(yī)院住院用抗生素治療，后因住院房裝修油漆引起四肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹近20天，在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療，懷疑結(jié)締組織病。診見：四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，有發(fā)熱感，間斷性低熱（體溫37.5～38.0℃），手背散在瘡疹，手指紅色，指頭紅腫如杵，口干喜溫飲，咽中有痰，口苦，二便正常，舌質(zhì)紅絳、苔根黃黏，脈滑數(shù)有力。呂教授診為濕熱痹證，乃因風(fēng)熱挾濕，濕熱蘊毒，阻滯關(guān)節(jié)所致，遂處方宣痹湯加減：薏苡仁、桑葉各30 g，連翹、黃芩、淡竹葉、當(dāng)歸、丹參、忍冬藤、滑石各20 g，蠶砂、苦杏仁、薄荷、片姜黃、清風(fēng)藤、佩蘭、黃柏、龍膽草、枳殼各10 g。14劑，水煎服，每天1劑?；颊哂?月3日復(fù)診，言諸癥明顯減輕，外院檢查懷疑皮肌炎，現(xiàn)用環(huán)磷酰胺進行治療，局部散在紅丘疹，口干，寐差，舌質(zhì)略紅、苔薄，脈滑。前方有效，效不更方，處方以上方去佩蘭、黃柏，加紅花6 g，夜交藤、遠志各20 g。 7劑，水煎服，以繼續(xù)清熱除濕行痹，減輕患者癥狀，穩(wěn)定病情。

按：吳鞠通《溫病條辨》有言：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”［2］。宣痹湯能蠲痹除濕，清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。本案患者證屬濕熱蘊毒，閉阻關(guān)節(jié)。濕痹疼痛明顯者，當(dāng)從“痛甚加片子姜黃二錢，海桐皮三錢”［2］。咽中有痰合并口干苦，是濕熱傷中，熱盛傷津的表現(xiàn)。濕熱阻滯，關(guān)節(jié)血行不利，故加當(dāng)歸、丹參之類活血養(yǎng)血，佐以藤類藥祛風(fēng)濕通絡(luò)。黃柏、龍膽草苦寒?dāng)幔餄窳?。從?fù)診效果看，對于皮肌炎等證屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的風(fēng)濕免疫性疾病，癥情復(fù)雜難治，能14劑使患者證輕痛減當(dāng)屬不易。后加紅花活血消腫，夜交藤寧心安神，續(xù)用原方維持療效。

5 消渴案

周某，女，29歲，2014年3月15日初診?；颊咭蚩诟砂橛蟹α?周余就診，自訴口干嚴(yán)重，疲倦乏力，易饑餓，少氣懶言，胸中煩悶，月經(jīng)量少，周期長，嗜睡，偶有腰痛，小便色黃，舌質(zhì)淡、苔根薄少，脈見緩象。呂教授診為氣陰耗傷之消渴癥。外感濕熱之邪入里耗損氣陰，或脾胃氣陰不足導(dǎo)致津不上乘，故口干與乏力并見。當(dāng)以益氣養(yǎng)陰之法治其虛，以健脾化濕之劑祛其邪。方用李氏清暑益氣湯加減：炙黃芪、茯苓各20 g，陳皮、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸、葛根、生甘草、五味子、沙參、黃芩、枳殼、淡竹葉各10 g。7劑，水煎溫服，每天1劑。3月22日復(fù)診：諸癥大減，口微干，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈緩有力。仍以上方不變，加天花粉20 g，桑葉10 g。續(xù)服7劑，鞏固療效。

按：薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治?！保?］外感濕熱，入里傷津耗氣，有如中暍，然本案患者3月所得之證，非王氏清暑益氣湯所主。濕熱之邪礙胃傷脾，熱久耗傷氣陰，故見口干乏力。誠如薛氏所言，濕熱由外入里，停留中焦，當(dāng)從東垣清暑益氣湯治中焦脾胃，濕困脾，熱傷陰，遂加茯苓、淡竹葉滲濕于熱下，濕去熱孤也。消補并用，氣陰得補，濕熱亦除。復(fù)診加桑葉透余熱，天花粉生津潤燥。方以清補為主，祛邪為輔，證因同治。

6 小結(jié)

論治濕熱之證，乃溫病源流。上四案有濕熱挾風(fēng)犯表者，有濕熱泛溢肌膚者，有濕熱蘊毒阻滯關(guān)節(jié)者，有濕熱耗氣傷陰口干者。病有所異，證治一同，異病同治之理。觀呂教授用藥，挾風(fēng)兼表當(dāng)善用清輕透表之品；濕滯中焦，多用茯苓，滑石之流。濕易與熱相合，蘊結(jié)難解。在上焦者，當(dāng)以“其高者，因而越之”，麻黃、桑葉、金銀花之類可證；在下焦者，當(dāng)以“其下者，引而竭之”，滑石、竹葉、茯苓之屬可從。濕熱在氣，方可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣。綜上言之，濕熱之治，治從脾胃，分清上下，衛(wèi)氣營血，證分三焦，蓋其要義。

［1］楊進.溫病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989： 383-509.

［2］方藥中，許家松.溫病條辨講解［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：347-348.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R249

B

0256-7415（2015）02-0294-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.134

2014-08-06

楊兆文（1992-），男，2011級中醫(yī)教授實驗班本科生。

呂文亮，E-mail：lvwenliang66@126.com。