潘春鳳

珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海519000

骨折手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床護(hù)理

潘春鳳

珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海519000

目的：探討骨折手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施。方法：108例骨折手術(shù)后患者嚴(yán)密觀察病情、注意體位護(hù)理、運(yùn)用藥物預(yù)防、減輕疼痛、保持引流管通暢、保持大便通暢、減少血管內(nèi)膜損傷、防止血液高凝形成血栓、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、生活護(hù)理、心理護(hù)理及正確的功能鍛煉等綜合護(hù)理。結(jié)果：108例患者手術(shù)后無(wú)1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。結(jié)論：綜合護(hù)理可有效預(yù)防骨折手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。

骨折手術(shù)；下肢深靜脈血栓；綜合護(hù)理

下肢深靜脈血栓（DVT）是由于多種因素導(dǎo)致的血液在深靜脈腔內(nèi)異常的凝結(jié)，形成血栓，堵塞血管，引起靜脈回流障礙的一種疾患。DVT是骨折患者的常見并發(fā)癥之一，無(wú)預(yù)防措施下其發(fā)生率為40%～70%［1］。骨折手術(shù)后患者因神經(jīng)或血管的損傷及長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢與血液高凝狀態(tài)而極為容易并發(fā)DVT。為了減少骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，筆者對(duì)本院108例骨折術(shù)后臥床患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，以預(yù)防骨折手術(shù)后DVT，取得滿意的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者108例，男69例，女39例；年齡25～88歲。股骨干骨折19例，股骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折13例，脛腓骨雙骨骨折4例，脛骨干骨折29例，脛骨平臺(tái)骨折15例，其他14例。合并有吸煙史者31例，糖尿病10例，高血壓19例。全麻22例，腰麻49例，硬膜外麻醉37例。全過(guò)程手術(shù)順利，手術(shù)持續(xù)1.5～6 h，手術(shù)后給予對(duì)癥補(bǔ)液治療，臥床時(shí)間4～36天，于術(shù)后12～14天進(jìn)行傷口拆線，傷口I期愈合。

2 綜合護(hù)理

2.1 病情觀察與評(píng)估 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征，密切觀察下肢的皮膚顏色、溫度、感覺、腫脹程度以及血運(yùn)情況；注意患肢有無(wú)疼痛、皮膚張力增大、腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)、淺靜脈是否怒張，肌肉是否有深壓痛等靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)；如發(fā)現(xiàn)異常，馬上通知值班醫(yī)生并協(xié)助處理。每天做1次小腿腓腸肌的捫診檢查。

2.2 體位護(hù)理 由于手術(shù)、麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉失去收縮功能，使靜脈回流減慢，易發(fā)生下肢深靜脈血栓［2］。術(shù)后患肢抬高，保持心臟水平20～30 cm放于布朗氏架上，但避免膝下墊枕或其他的物品，從而會(huì)影響到小腿的靜脈回流；同時(shí)髂骨靜脈的部位要呈松弛不受壓狀態(tài)，可以緩解靜脈的牽拉。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢應(yīng)處于外展中立位，必要時(shí)下肢可以穿醫(yī)用彈力襪。彈力襪可由下而上的對(duì)下肢產(chǎn)生壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈血液的回流，減輕靜脈淤血。為患者挑選合適的彈力襪，每日觀察下肢和襪子周長(zhǎng)的配合度，保持不折疊，并且每天脫掉彈力襪的時(shí)間小少于30m in。麻醉作用消退后每2h就要協(xié)助患者翻身1次。

2.3 藥物預(yù)防 臨床所使用的有效預(yù)防深靜脈栓塞的抗凝藥物主要是能降低血液的高凝性，主要藥物有阿司匹林、低分子肝素、右旋糖酐等，給藥途徑有口服、皮下注射及靜脈滴注等方式。臨床證明，應(yīng)用小劑量肝素（LDH）、低分子量肝素（LM WH）等藥物，可有效降低DVT的發(fā)生率［3］。因?yàn)榈头肿佑倚囚坏梢韵t細(xì)胞的凝集，預(yù)防血栓繼續(xù)增長(zhǎng)，還有改善微循環(huán)的作用。腸溶性阿斯匹林是血小板抑制劑，可以阻止血小板的聚集反應(yīng)。用藥過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察有無(wú)臨床出血傾向和切口滲血等情況發(fā)生，定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等，密切觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿齦、有無(wú)不明原因關(guān)節(jié)腫痛、痰中帶血、特別注意有無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血跡象等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.4 疼痛治療 術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生多種不利的影響，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)前列腺素、兒茶酚胺、腎上腺素等水平提高，加重或誘發(fā)其并發(fā)癥，進(jìn)而增加發(fā)生DVT機(jī)會(huì)。自調(diào)性止痛泵能較好的控制手術(shù)后引起的疼痛，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者通常都選擇使用。應(yīng)該特別注意的是老年人由于生命體征不穩(wěn)定、功能儲(chǔ)備不足、代償力差，止痛泵使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腹脹、血壓過(guò)低、甚至排尿困難等情況，需密切觀察，及時(shí)處理。不可使用止痛泵的患者，醫(yī)護(hù)人員要提前討論研究出治療疼痛的方案。要爭(zhēng)取達(dá)到術(shù)后患者始終處于“無(wú)痛”或疼痛可以忍受狀態(tài)，不要到了患者出現(xiàn)疼痛時(shí)再臨時(shí)止痛治療，更不提倡要求患者盡量忍耐疼痛。

2.5 保持引流管通暢 保持傷口引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。引流不暢容易導(dǎo)致患肢局部血腫形成，血腫下血管受壓，血流緩慢。妥善固定，負(fù)壓引流袋要低于傷口位置，避免扭曲、打折、受壓，定時(shí)擠壓引流管保持通暢，作好記錄。

2.6 行靜脈穿刺輸液或采血過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，并保證一次成功，維護(hù)血管內(nèi)壁完整性。盡量避免同一部位反復(fù)穿刺，對(duì)于血管條件不好的患者可留置套管針。穿刺時(shí)結(jié)扎血管帶的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以減輕對(duì)局部及遠(yuǎn)端血管的損傷。盡量避免輸入對(duì)血管刺激性強(qiáng)、濃度高的液體，以免發(fā)生血栓性靜脈炎。避免下肢靜脈穿刺，下肢DVT發(fā)生率是上肢的3倍［4］。因此，下肢骨折術(shù)后患者避免在下肢靜脈穿刺，靜脈輸液和采血宜選用上肢淺靜脈。保護(hù)下肢靜脈，減少DTV形成的誘因。

2.7 防止血液高凝形成血栓 由于患者自身特點(diǎn)，血流速度慢、血液粘稠度高，尤其外傷或手術(shù)刺激使機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，術(shù)后最好不要使用止血藥物，根據(jù)患者情況及時(shí)補(bǔ)充液體稀釋血液，能進(jìn)食后，可改為口服藥物治療，預(yù)防發(fā)生DVT的形成。

2.8 加強(qiáng)生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，囑其戒煙戒酒、注意保暖、勤翻身。禁止吸煙，以免尼古丁刺激血管，引起靜脈收縮，影響血液循環(huán)。

2.9 術(shù)后飲食指導(dǎo) 在保證營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入的同時(shí)，盡量多吃新鮮蔬菜、水果，多食粗纖維的食物，低脂肪、低膽固醇、高蛋白、高纖維素、清淡易消化的食物，少食含脂肪高的食物，多喝水，以降低血液黏稠度，增加血流速度在飲食上進(jìn)食。

2.10 保持大便通暢 避免腹脹便秘，多飲水，每天飲水量2000～2500m L，也可進(jìn)行腹部按摩，以臍中心按順時(shí)針?lè)较蚍磸?fù)按摩，每天2～3次，15～20m in，保持每天1～2天大便，如果3～4天未解大便，可適當(dāng)給予緩瀉藥，必要時(shí)灌腸防止大便秘結(jié)，以免用力排便引起腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻引起DVT。

2.11 心理護(hù)理 患者骨折后其本人和家屬的顧慮往往很多，醫(yī)護(hù)人員要多與患者及家屬溝通交流，消除緊張情緒和顧慮，積極配合治療。做好宣教，詳細(xì)講解DVT的發(fā)生可能、危害和預(yù)防發(fā)生的措施。由于手術(shù)后給患者帶來(lái)的疼痛，腫脹，影響了患者的生活和工作，護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，觀察心理變化，運(yùn)用語(yǔ)言技巧進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋，耐心向患者做好健康教育。

3 指導(dǎo)功能鍛煉

3.1 肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)可以促使下肢靜脈回流，減輕血流淤滯，因此可以預(yù)防DVT的發(fā)生。有研究證實(shí)，大約有50%的患者DVT發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天。因此，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)是非常重要的。術(shù)后立即下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，麻醉消退后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，使小腿肌群及股四頭肌有節(jié)律的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，每2h做10～20次。但是要避免家屬對(duì)患肢長(zhǎng)時(shí)間的按摩、揉捏，這樣容易擠壓血管，妨礙血液正?；亓?，同時(shí)也增加損傷血管內(nèi)膜的機(jī)會(huì)，尤其形成下肢靜脈血栓時(shí)極易導(dǎo)致血栓脫落引發(fā)PE。給予抬高雙下肢6度，有利于靜脈血液和淋巴液的回流，減輕下肢腫脹和疼痛。本組有23例患者因患肢疼痛懼怕功能鍛煉，經(jīng)過(guò)護(hù)士的協(xié)助，掌握并達(dá)到了鍛煉要求。

3.2 空氣波壓力治療儀的應(yīng)用 對(duì)多發(fā)骨折患者應(yīng)用空氣波壓力治療儀，該氣泵能夠間斷充氣，3種模式分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mm hg的壓力，使下肢血速度增加240%，防止下肢深靜脈血栓形成，每天2次，每次30 min。氣壓治療儀治療腫脹肢體，治療中患者感覺到受大面積擠壓按摩的舒適，治療完成后，肢體關(guān)節(jié)、肌肉均有放松、靈活感，患者樂(lè)于接受。這種物理方法防止圍術(shù)期深靜脈血栓形成應(yīng)用起來(lái)方便，無(wú)明顯的不良反應(yīng)。

3.3 機(jī)械性預(yù)防處理 患肢給予彈力繃帶包扎，待引流管拔除后即給予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，協(xié)助患肢進(jìn)行功能康復(fù)活動(dòng)，開始治療以患者關(guān)節(jié)屈曲度能耐受為宜，每天2次，每次30m in，適應(yīng)3天后屈曲角度逐漸加大。注意避免患肢內(nèi)收和外旋，對(duì)不穩(wěn)定骨折者術(shù)后4周再開始應(yīng)用。

4 結(jié)果

本組108例患者經(jīng)過(guò)治療和綜合護(hù)理，均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生下肢DVT。

5 討論

DVT是長(zhǎng)期臥床患者及骨折手術(shù)后患者常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。早期如果無(wú)預(yù)防措施，發(fā)生小腿深靜脈栓塞的概率為40%～80%，下肢近側(cè)深靜脈栓塞的概率為10%～ 20%，致命性的肺栓塞為1%～5%［5］。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成的三大因素［6］。目前分子水平的研究成果認(rèn)為，靜脈血栓是在多因素作用下形成的，若同時(shí)合并高血壓更易形成深靜脈血栓，任何增強(qiáng)凝血功能，抑制抗凝纖溶作用的因素都將促使血栓形成。早期進(jìn)行功能鍛煉、有效的預(yù)防措施、悉心護(hù)理、適時(shí)用藥是預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行雙下肢空氣波壓力治療儀的被動(dòng)鍛煉與患者主動(dòng)功能鍛煉相結(jié)合；盡量避免臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和制動(dòng)過(guò)久，可使深靜脈血栓發(fā)生率明顯降低［7］。采取綜合性護(hù)理措施從多個(gè)方面干預(yù)了血栓形成的三大因素，從而減輕或避免了下肢血栓的形成。針對(duì)上述發(fā)病原因，本院采取以下護(hù)理措施：針對(duì)不同的個(gè)體制定不同的鍛煉計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，小腿腓腸肌和大腿股四頭肌的等長(zhǎng)收縮、等張收縮運(yùn)動(dòng)，鍛煉范圍、肌肉力量要循序漸進(jìn)。早期功能鍛煉是預(yù)防骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓最可靠的措施。通過(guò)鍛煉能加強(qiáng)肌肉收縮，促進(jìn)下肢靜脈回流，避免血液滯緩，達(dá)到預(yù)防下肢深靜脈血栓的目的。本文結(jié)果顯示，術(shù)后采取有效的治療和護(hù)理措施是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、保證患者順利康復(fù)、獲得滿意療效的關(guān)鍵，對(duì)于提高疾病的治療質(zhì)量有重要的臨床意義，可較大地降低DTV的發(fā)生率，達(dá)到理想的治療效果。充分說(shuō)明了積極有效的護(hù)理措施是預(yù)防骨折手術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的重要保證。

［1］ChoiBY，Huo MH.Venous throm boem bolism following total knee replacement［J］.J Surg Orthop Ady， 2007，16（1）：31-35.

［2］張紀(jì)莉，肺栓塞的預(yù)防和治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（4）：246.

［3］寧寧，楊曉春，陳海霞，預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（15）：1392-1393.

［4］張穎，魏春葉.深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11（5）：455-456.

［5］劉金模.下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的早期診斷和預(yù)后［J］.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2（1）：59.

［6］吳在德.外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：689-692.

［7］童瑪玲.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13（12）：637.

（責(zé)任編輯：馬力）

R619

A

0256-7415（2015）02-0284-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.130

2014-10-20

潘春鳳（1988-），女，護(hù)師，主要從事骨科臨床護(hù)理工作。