朱文清，姬廣林，溫 煦，何華賓，高 輝

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000 )

Wagner SL柄治療髖關(guān)節(jié)術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折

朱文清，姬廣林，溫 煦，何華賓，高 輝

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000 )

目的 探討Wagner SL柄用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折的手術(shù)治療效果。方法 采用Wagner SL柄治療11例髖關(guān)節(jié)術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折患者，對患者術(shù)后骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能、骨折部位疼痛情況和肢體長度進(jìn)行評價。結(jié)果 手術(shù)時間為2.5～4.3 h，平均3.6 h；術(shù)中出血400～2 600 mL，平均1 250 mL；患者傷口均Ⅰ期愈合，雙下肢術(shù)后長短在0.5～1.7 cm，平均1.1 cm。住院時間17～31 d，平均23 d。負(fù)重行走時骨折部位疼痛情況VAS評分平均0.69分；Harris評分術(shù)前平均38.9分，術(shù)后6個月平均79.8分。結(jié)論 Wagner SL柄治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B3型股骨假體周圍骨折效果較好。

假體周圍骨折；Wagner SL柄；髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)

股骨假體周圍骨折是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一。目前臨床上預(yù)見的假體周圍骨折越來越多，Lindahl等[1]報道初次全髖關(guān)節(jié)術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率低于1%，但翻修失敗率高達(dá)30%。因此，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和假體材料是保證術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。Wagner SL柄是一種遠(yuǎn)端穩(wěn)定型假體，它的穩(wěn)定源于假體柄和股骨髓腔的壓配。我院2010年10月—2013年10月收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者11例，使用Wagner SL柄治療，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者Vancouver分型均為B3型，其中男8例，女3例；年齡58～71歲，平均62.2歲；左側(cè)4例，右側(cè)7例；初次均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，7例為骨水泥假體，4例為非骨水泥假體；初次置換使用時間為6～18年；1例為車禍所致，6例輕度外傷，其余5例無明顯受傷因素。出現(xiàn)骨折到手術(shù)時間5～14 d，平均8.6 d；4例伴有高血壓，1例伴有糖尿病，2例伴有高血壓合并糖尿病。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 將血壓穩(wěn)定在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,空腹血糖控制在8.0 mmol/L，確認(rèn)心肺功能正常情況下，術(shù)前備血。術(shù)前30 min給予抗生素靜點(diǎn)。

1.2.2手術(shù)方法 全部由一組醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)和術(shù)后管理?；颊卟捎脗?cè)臥位，選擇外側(cè)切口。常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚、筋膜，保留臀中肌在大轉(zhuǎn)子上附著點(diǎn)，切斷臀中肌后，外展外旋使髖關(guān)節(jié)前脫位，取出髖臼內(nèi)襯和假體(由于是B3型假體，松動十分明顯，均直接通過翻修工具拔出)，使用髖臼銼將硬化的骨質(zhì)磨去，安裝術(shù)前準(zhǔn)備的臼杯，并重新安裝內(nèi)襯。然后以股骨假體骨折處為中心切開皮膚、筋膜，切開股外側(cè)肌，暴露骨折斷端，通過斷端處理骨水泥滿意后，使用Wagner SL柄固定。起初幾次敲擊假體可以輕易進(jìn)入假體，在達(dá)到最后穩(wěn)定前2 cm時，大概每2次敲擊假體只能進(jìn)入1 mm，或通過聲音變化判斷假體進(jìn)入的位置。取髂骨植骨或冰鮮骨混合打壓植骨，使用鋼絲或記憶合金卡環(huán)捆扎，沖洗傷口，于髖臼和股骨干各放置一引流條，縫合傷口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后6 h開始使用低分子肝素抗凝，第2天開始股四頭肌和外展肌力訓(xùn)練和靜態(tài)腳踏泵的練習(xí)，6周后開始負(fù)重練習(xí)。

1.3療效評價 患者術(shù)后3，6，12個月返院評估患肢活動、功能情況，其他時間電話隨訪疼痛和自我感覺情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用PRISM 5.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

11例患者中9例使用225 mm假體，2例使用265 mm假體；手術(shù)時間2.5～4.3 h，平均3.6 h；術(shù)中出血400～2 600 mL，平均1 250 mL，自體血回輸150～550 mL；8例患者術(shù)中和/或輸濃縮紅細(xì)胞3～7 IU；手術(shù)時間超過3 h均加一組抗生素，所有患者抗生素均在24 h內(nèi)結(jié)束；11例患者傷口均Ⅰ期愈合，雙下肢術(shù)后長短在0.5～1.7 cm，平均1.1 cm。住院時間17～31 d，平均23 d。所有患者均隨訪至2013年6月，隨訪時間為6～32個月，平均19.8個月。隨訪結(jié)果顯示：患者均沒有出現(xiàn)假體下沉、松動，10例在6個月內(nèi)出現(xiàn)骨痂生長，1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，通過適當(dāng)下地站立、應(yīng)力刺激等治療，12個月復(fù)查時骨折線已消失,未出現(xiàn)異位骨化。負(fù)重行走時骨折部位疼痛情況視覺模擬評分(VAS)、Harris評分術(shù)前分別為(8.18±1.25)分和(38.9±2.34)分，術(shù)后6個月分別為(0.69±0.61)分和(79.8±4.14)分，術(shù)前術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)重要原因之一，Savin等[2]報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率為0.89%，其發(fā)生率僅次于感染和脫位。假體周圍骨折的因素有很多，輕微外傷是重要外因，患者本身骨質(zhì)疏松和骨溶解是主要的因素。然而不管怎樣，關(guān)節(jié)科醫(yī)生認(rèn)為解除疼痛、修復(fù)骨缺損和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能仍然是髖關(guān)節(jié)翻修的主要目的。

3.1目前B3型骨折處理現(xiàn)狀及面臨的問題 Vancouver分型是通過假體的穩(wěn)定性和宿主骨量對股骨假體周圍骨折進(jìn)行分型，是目前假體周圍骨折較為流行的分型方法[3]。Vancouver B3型是指髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折不僅有假體松動，還伴有骨缺損，被稱為“令人煩惱的髖”，是目前處理較為棘手的骨折類型。Vancouver B3型中，假體骨折常發(fā)生在假體遠(yuǎn)端，往往需要較長的翻修柄，一般的翻修柄無法勝任。當(dāng)骨丟失位于近端到峽部這一區(qū)域時，一個長的假體才能較好地滿足翻修的需要。其次其難點(diǎn)是不僅要修復(fù)骨折，同時在股骨嚴(yán)重骨缺損情況下需要保證新的假體和髓腔的穩(wěn)定。過去通過對股骨假體周圍骨折B1型治療發(fā)現(xiàn)骨水泥型假體和非骨水泥型假體都可以使用，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)股骨與假體最終穩(wěn)定靠骨水泥是不可能實(shí)現(xiàn)的，尤其是股骨還伴有骨缺損的情況下。通過長期觀察和對比研究，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)大量植骨配合假體加長柄治療可以取得較滿意的結(jié)果[4-5]。Dearden等[6]就提出打壓植骨來重建丟失的骨量，達(dá)到假體的良好固定，并獲得和宿主骨初始穩(wěn)定性的目的。然而自體骨往往不能達(dá)到臨床使用的需求量，常需要混合植骨，Rasouli等[7]通過大量混合植骨治療B3型骨折后認(rèn)為使用同種異體骨植骨混合植骨和關(guān)節(jié)翻修同為B3型假體周圍骨折治療的關(guān)鍵。

3.2Wagner SL柄治療的優(yōu)勢 Wagner SL柄體表面是鈦-鋁-鈮合金噴砂粗糙面，鈦合金的高彈性和噴砂粗糙面更有利于患者的骨長入；柄外形設(shè)計上為錐形幾何形態(tài)，其近端粗遠(yuǎn)端細(xì)的設(shè)計更好地分擔(dān)股骨傳輸應(yīng)力，為骨的修復(fù)提供力學(xué)環(huán)境；而目前Wagner SL柄有190～385 mm規(guī)格，完全可以滿足假體柄長度的臨床需要。Wagner SL柄最大特點(diǎn)是沿著假體縱向均勻分布8個圓錐角為2°的側(cè)翼脊，當(dāng)假體進(jìn)入髓腔后，這8條縱行銳利的側(cè)翼，增加了假體與股骨髓腔的接觸面積，以此可以提供縱向的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因此其早期穩(wěn)定性不通過股骨距，而是假體和髓腔的壓配，屬于遠(yuǎn)端穩(wěn)定型假體，從而降低其再次松動和下沉的發(fā)生率。Mantelos等[8]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)Wagner假體通過一個縱向凹槽獲得遠(yuǎn)端固定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的方式可以獲得良好的短、中期效果。Isacson等[9]也認(rèn)為假體的這種初始設(shè)計可以達(dá)到骨橋接作用的需要，有利于骨愈合。Singh等[10]通過進(jìn)一步臨床觀察，認(rèn)為Wagner SL柄這種設(shè)計有利于保存骨的生物性，為將來可能的第二甚至第三次翻修提供條件。

3.3目前Wagner SL柄使用現(xiàn)狀和不足 正因?yàn)閃agner SL柄鮮明的遠(yuǎn)端穩(wěn)定特點(diǎn)，國內(nèi)外已經(jīng)有不少專家使用Wagner SL柄治療各種髖關(guān)節(jié)疾病并取得令人滿意的效果。Costi等[11]長期隨訪發(fā)現(xiàn)，使用Wagner SL翻修柄5年存活率大于74%，目前最長病例的使用時間已經(jīng)超過22年。Regis等[12]在66例翻修患者中使用Wagner SL柄，15.8年累計關(guān)節(jié)存活率高達(dá)92.2%，HSS評分由術(shù)前的33分提高到75分。國內(nèi)也有通過Wagner SL翻修柄成功治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折和高齡股骨粗隆間骨折的病例[13]。但同時也有不少并發(fā)癥的報道，其中報道最多的并發(fā)癥是脫位和術(shù)后下肢不等長。Gutiérrez等[14]報道在79例各種關(guān)節(jié)翻修中使用Wagner SL翻修柄，其中11例患者在術(shù)后的5～12年中脫位，許多患者因出現(xiàn)雙下肢不等長而導(dǎo)致跛行。分析其最主要原因是Wagner SL翻修柄的偏心距難以掌握。偏心距重建是保證關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的重要部分[15]。Markus等[16]通過體外比較34 mm和44 mm 2種偏心距的Wagner SL柄后指出：臨床醫(yī)生擔(dān)心假體的偏心距過大會增加宿主骨的應(yīng)力，容易將來出現(xiàn)骨吸收，但過小則關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，容易脫位，所以應(yīng)力應(yīng)該適當(dāng)保持，最好不要超過225 MPa。因此Wagner SL柄操作相對較為困難，一個熟悉假體且有經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)科醫(yī)生才是保證手術(shù)最終成功的關(guān)鍵。

綜上所述，Wagner SL翻修柄是一種遠(yuǎn)端穩(wěn)定型假體，其治療Vancouver B3型假體周圍骨折療效滿意。本組病例隨訪時間相對較短，沒有并發(fā)癥發(fā)生，有必要進(jìn)一步觀察以積累更多的病例和通過定期隨訪評價長期的效果。

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2014-02-09