文 欽,陳 果,鐘江帆

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心,重慶 400037；2.美國南加州大學(xué)keck醫(yī)學(xué)院 90089-0641)

·綜 述·

微小殘留白血病檢測(cè)在AML治療及預(yù)后判斷中的意義

文 欽1,陳 果1,鐘江帆2

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心,重慶 400037；2.美國南加州大學(xué)keck醫(yī)學(xué)院 90089-0641)

微小殘留白血病;急性髓細(xì)胞白血病;治療;預(yù)后

急性髓細(xì)胞白血病(AML)是較為常見的造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病，尤其是成人急性白血病。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，大劑量化療后完全緩解率約為50%～80%，但由于緩解后復(fù)發(fā)，僅30%～40%的年輕患者，不及20%的老年患者能達(dá)到長期無病生存[1-3]。究其根源，微小殘留白血病(MRD)是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的重要原因，對(duì)于微小殘留病變，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義，但現(xiàn)有的技術(shù)可以在一定程度上對(duì)MRD進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，現(xiàn)有的研究也表明，利用多參數(shù)流式細(xì)胞技術(shù)(multiparameter flow cytometry，MFC)以及實(shí)時(shí)熒光定量PCR(RQ-PCR)等手段監(jiān)測(cè)MRD對(duì)于明確診斷后治療決策的選擇以及治療后預(yù)后判斷均有重要意義[4-5]。以下就MRD相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)在AML治療及預(yù)后中的研究及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行闡述。內(nèi)容涉及MRD檢測(cè)方法簡(jiǎn)述、MRD檢測(cè)與AML危險(xiǎn)度分層及治療決策及MRD檢測(cè)與疾病預(yù)后。

1 MRD檢測(cè)方法

MRD定義為急性白血病完全緩解后體內(nèi)殘留微量白血病細(xì)胞的狀態(tài)。即患者癥狀、骨髓及外周血形態(tài)學(xué)以及病理學(xué)檢測(cè)提示完全緩解，但體內(nèi)仍存在白血病細(xì)胞的情形。因此MRD檢測(cè)主要利用細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)及免疫學(xué)技術(shù)，曾有文獻(xiàn)報(bào)道過細(xì)胞培養(yǎng)的方法，即在體外培養(yǎng)條件下靠特定的培養(yǎng)條件來實(shí)現(xiàn)對(duì)白血病細(xì)胞的篩選及鑒別，但這種方法陽性率低，很難控制條件，且對(duì)能夠生長的細(xì)胞仍需進(jìn)行相關(guān)鑒定。同樣，早期的核型分析及免疫學(xué)方法由于敏感性較低近年相關(guān)研究較少也不在此處贅述[6]。目前用于檢測(cè)MRD的主要方法為MFC以及RQ-PCR。

1.1 MFC 該方法適用于大多數(shù)的AML患者，因?yàn)槠錅y(cè)定的是完整的細(xì)胞，并能結(jié)合細(xì)胞分選進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)胞亞型分析。對(duì)于目標(biāo)基因?yàn)楹币姷耐蛔兓蛘?，流式?xì)胞術(shù)更具可行性。相對(duì)于RQ-PCR，還有一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)在于成本低[7]。Lacombe等[8]報(bào)道，相對(duì)于傳統(tǒng)的流式細(xì)胞技術(shù)，多參數(shù)的設(shè)置將顯著提高M(jìn)RD檢測(cè)的可靠性及靈敏度，適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置可使其靈敏度提高到約103～104。

1.2 RQ-PCR 近年來興起的RQ-PCR技術(shù)是一種將熒光基團(tuán)加入PCR反應(yīng)體系，利用熒光信號(hào)的累積實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)PCR反應(yīng)進(jìn)程的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并對(duì)起始模板進(jìn)行定量分析的方法。有別于普通PCR在反應(yīng)結(jié)束后對(duì)終產(chǎn)物的定量分析，RQ-PCR技術(shù)在擴(kuò)增的指數(shù)期對(duì)起始模板進(jìn)行定量。該技術(shù)的飛速發(fā)展為MRD分子遺傳學(xué)檢測(cè)帶來了新的突破，利用這項(xiàng)技術(shù)，可以針對(duì)已知的異常融合基因、突變基因及過表達(dá)基因進(jìn)行檢測(cè)，其靈敏度可達(dá)103～105[9-10]。

2 MRD檢測(cè)在白血病分層及治療決策選擇中的意義與現(xiàn)狀

細(xì)胞遺傳學(xué)的異?？梢哉f是評(píng)估白血病患者危險(xiǎn)程度及判斷其預(yù)后的最可靠的指標(biāo)。每當(dāng)收治AML患者時(shí)，首要的任務(wù)就是對(duì)其危險(xiǎn)程度進(jìn)行判斷和分層，然后據(jù)此制訂接下來的診療計(jì)劃。例如，一位患者本應(yīng)屬于低危組，那么如果將其按照高危組進(jìn)行大劑量化療或者異基因造血干細(xì)胞移植，顯然對(duì)病情并不十分有利，反之亦然。國外調(diào)查顯示，成年AML患者中約有50%能檢出有意義的克隆性染色體改變，根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)可將AML患者危險(xiǎn)程度分為高、中、低危3組，處于高危組的患者長期生存率僅5%～10%[11]。細(xì)胞遺傳學(xué)方法評(píng)估白血病危險(xiǎn)度有利于高危組和低危組的鑒別，但是對(duì)于中危組，尤其是一些有罕見異?；虻幕颊撸@項(xiàng)檢查的可靠性仍不盡如人意，隨著近年來越來越多新的分子標(biāo)記被發(fā)現(xiàn)并鑒定，細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)能檢測(cè)的范圍也將得到極大的擴(kuò)展，有助于更可靠地評(píng)估AML危險(xiǎn)度。

細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展使白血病的治療效果有了進(jìn)一步提高，但是必須看到，利用細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層依然困難重重。(1)前文提及的一些罕見的基因突變。事物是發(fā)展變化的，各種新的基因改變層出不窮，現(xiàn)有的技術(shù)如何來適應(yīng)這種變化，如何在這種情況下達(dá)到較高的檢測(cè)可靠性，以適應(yīng)臨床診療活動(dòng)的需要，無論對(duì)研究者還是臨床工作者都是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。(2)在日益強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化的今天，每位患者因其具體情況的不同，所接受的治療方案也不同，文獻(xiàn)報(bào)道，使用不同治療方案最終的復(fù)發(fā)率有很大的差異。

對(duì)于AML，約40%患者可檢出NPM1突變而不伴有FLT3-ITD基因突變，這類患者的危險(xiǎn)程度相對(duì)于FLT3-ITD基因聯(lián)合突變的患者來說較低，前者有較好的治療反應(yīng)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后平均無病生存期也較后者更長。綜合以上，將細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果與患者的治療方案及治療結(jié)果相結(jié)合來評(píng)估AML患者的危險(xiǎn)程度，采取相應(yīng)的治療手段更為合適。對(duì)于兒童AML進(jìn)行類似分析也得出一些相同結(jié)論，例如：應(yīng)當(dāng)將標(biāo)危組MRD陽性的患者歸為高危組[12]，從而采用相應(yīng)的治療方案。由此可見MRD檢測(cè)對(duì)于AML的危險(xiǎn)度分級(jí)以及與之對(duì)應(yīng)的治療決策的選擇具有重要意義。

3 MRD監(jiān)測(cè)在患者預(yù)后評(píng)估中的意義與應(yīng)用

臨床上不少化療達(dá)完全緩解的患者在隨訪過程中出現(xiàn)異?；?，短期內(nèi)疾病復(fù)發(fā)。當(dāng)然，相當(dāng)一部分失訪患者往往是在其復(fù)發(fā)時(shí)才返院，大部分患者能檢測(cè)出細(xì)胞遺傳學(xué)的異常。然而遺傳學(xué)無異常的患者也不代表絕對(duì)不復(fù)發(fā),研究報(bào)道，即使是檢測(cè)出較為有利的核型，仍然有少部分患者最終會(huì)復(fù)發(fā)[13]。盡管如此，在大多數(shù)情況下，白血病細(xì)胞學(xué)檢測(cè)往往落后于基因檢測(cè)，因此對(duì)于化療緩解或移植后患者，MRD監(jiān)測(cè)有助于提示早期復(fù)發(fā)，從而采取相應(yīng)措施予以干預(yù)，以期提高治療成功率，減少復(fù)發(fā)，延長患者無病生存期。對(duì)于移植后患者，MRD監(jiān)測(cè)同樣有重要意義。以RQ-PCR為手段的MRD監(jiān)測(cè)可以在異基因造血干細(xì)胞移植之后量化檢測(cè)供、受體細(xì)胞比例，同時(shí)在一定程度上達(dá)到預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的目的。對(duì)于某些已知的基因突變，如前文提及的NPM1，利用目前已有的技術(shù)已能進(jìn)行殘留病的檢測(cè)，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的跡象，但對(duì)于一些新發(fā)現(xiàn)的或者未知的遺傳學(xué)異常，目前的MRD監(jiān)測(cè)仍然做不到。

既往有研究提示嵌合體的檢測(cè)可用于移植后MRD監(jiān)測(cè)。Bader等[14]對(duì)81例兒童AML患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中19例患者嵌合體基因與白血病復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，只有供者基因或僅少量嵌合體基因的患者3年無病生存率高于嵌合體基因比列高的患者，提示嵌合體基因與白血病復(fù)發(fā)有關(guān)。但是，Huisman等[15]的研究得出的結(jié)論與之并不一致，僅在25%的患者中找到嵌合體與復(fù)發(fā)的聯(lián)系，盡管在移植后6個(gè)月間兩者具有某種聯(lián)系，但不能作為預(yù)測(cè)白血病復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

另外，對(duì)于MRD監(jiān)測(cè)，研究者選用NPM1和FLT3突變基因、WT1基因等作為監(jiān)測(cè)的目標(biāo)基因，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于聯(lián)合FLT3-ITD基因突變的患者來說，NPM1突變的患者預(yù)后更好[16]。WT1基因則更趨向于一種亞群檢測(cè)，對(duì)預(yù)報(bào)白血病復(fù)發(fā)意義不大[17]。

Kern等[18]使用MFC技術(shù)檢測(cè)AML細(xì)胞特異性的LAIPs信號(hào)，該信號(hào)與AML的發(fā)生密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，檢出LAIPs陽性細(xì)胞的患者在移植后3～6周的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。而LAIPs陰性患者則表現(xiàn)出持續(xù)緩解。由此推知，利用MFC對(duì)免疫表型的分析有助于移植后監(jiān)測(cè)MRD，對(duì)患者預(yù)后有提示作用，但要將這項(xiàng)技術(shù)用于常規(guī)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查仍有許多問題需要進(jìn)一步的研究解決。

4 展 望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于AML患者，其無病生存率以及生活質(zhì)量均得到了顯著提高。即使是高?；颊撸部梢圆扇〈髣┝炕?，或者造血干細(xì)胞移植等手段緩解病情，甚至有望達(dá)到長期無病生存。但是，白血病一旦復(fù)發(fā)，其再次治療的難度和危險(xiǎn)性大大增加，因此，如何減少緩解后復(fù)發(fā)，如何早期診斷白血病復(fù)發(fā)并采取適當(dāng)措施進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，在白血病治療中是極其重要的一環(huán)。利用MFC和RQ-PCR等手段監(jiān)測(cè)MRD對(duì)于明確診斷后治療決策的選擇以及治療后預(yù)后判斷均有重要意義。然而必須看到，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)還遠(yuǎn)未達(dá)到在臨床普及的程度，相關(guān)的研究仍然需要進(jìn)一步的深入，對(duì)于MRD的認(rèn)識(shí)仍有待進(jìn)一步加深。相信在未來大量研究的支持下，會(huì)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估白血病殘留的情況，這將極大促進(jìn)MRD監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用的實(shí)施，從而實(shí)現(xiàn)白血病復(fù)發(fā)的早期診斷和早期干預(yù)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.008

文欽(1980-)，碩士，主治醫(yī)生，主要從事血液病方面的研究。

R733.7

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1671-8348(2015)29-4054-03

2015-04-08

2015-07-21)