張春艷，戚伶俐，劉羽飛，吳嵐，龐曉麗，王朝霞

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒消化內(nèi)科，長春市130021)

隨著科學(xué)技術(shù)進步和社會發(fā)展，對醫(yī)學(xué)人才的要求逐漸趨于多元化，醫(yī)學(xué)教育面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式嚴(yán)重束縛醫(yī)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新能力，醫(yī)學(xué)教育改革勢在必行。筆者在七年制醫(yī)學(xué)實踐課程的教學(xué)中由傳統(tǒng)的臨床觀察模式轉(zhuǎn)為以問題為基礎(chǔ)的(Problem Based Learning，PBL)醫(yī)患關(guān)系與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的模式，收到一定的教學(xué)效果。

1 提高醫(yī)學(xué)人才的實踐能力勢在必行

雖然近年來我國醫(yī)學(xué)教育引入不少新型教學(xué)模式，如PBL、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case Based Learning，CBL)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、情景模擬等，但大多處于試水階段，目前國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校主要還是采取傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法(Lecture Based Learning，LBL)。這種教學(xué)模式主要是通過直接灌輸、死記硬背理論知識來達成教學(xué)目的，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)人才多理論性強，實踐能力差，知識與實際脫節(jié)，沒有完整的臨床思維，無法很快適應(yīng)臨床工作。醫(yī)學(xué)是實踐性極強的科學(xué)，扎實的理論知識、熟練的臨床操作能力和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力是醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)，這就需要在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過程中，除了注重灌輸書本知識，也需要鍛煉他們的邏輯思維能力和實踐技能，引導(dǎo)他們養(yǎng)成良好的思考習(xí)慣。另外，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新技術(shù)不斷發(fā)展，對疾病的認識也更加精確，但誤診率和漏診率并未明顯下降。分析原因主要與醫(yī)生采集病史及查體粗糙、經(jīng)驗不足、缺乏自主的臨床思維能力有關(guān)，這也表明醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力存在很大缺陷［1］，而目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境惡劣，最大限度地減少誤診和漏診是改善的重要手段。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式顯然不能滿足目前醫(yī)療工作對醫(yī)學(xué)人才的全面要求，需要重新審視目前的醫(yī)學(xué)教育模式，探索更有效的教學(xué)方法，以提高七年制醫(yī)學(xué)人才的綜合素質(zhì)。

2 臨床實踐教育模式需要調(diào)整

由于目前各醫(yī)學(xué)院校主要采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，對于臨床實踐的教育基本上還是通過課堂“填鴨式”授課，再結(jié)合單一的實踐技能課程進行有限的操作練習(xí)。這種方式由于把系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識片段化，沒有進行相關(guān)知識的關(guān)聯(lián)，再加上七年制醫(yī)學(xué)生學(xué)制縮短，臨床實踐時間更加有限，造成他們?nèi)狈膊”旧?、疾病與疾病之間系統(tǒng)全面的認識，對基本的技能操作不嫻熟，沒有良好的臨床思維能力，在臨床工作中可能會面臨過分依賴醫(yī)療器械檢查，只認識典型病例，無法進行鑒別診斷分析的嚴(yán)重后果。這不僅會加大患者的醫(yī)療成本、增加誤診幾率，還會削減患者對醫(yī)生的信任，容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，必須對傳統(tǒng)的臨床實踐教育模式進行改革和調(diào)整。但不能進行盲目、脫離實際的改革，需結(jié)合我國實際情況，并參考成功案例，制訂有理論基礎(chǔ)、可行性強的周密計劃，逐步試水、推行。

3 PBL教育在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及優(yōu)勢

PBL于1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先引入醫(yī)學(xué)教育，特點是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)法。與傳統(tǒng)教學(xué)方法有很大區(qū)別，傳統(tǒng)教學(xué)方法是以教師為中心，注重理論知識的傳授，忽視了理論與實際的結(jié)合。隨著醫(yī)學(xué)知識迅速增長，學(xué)生對知識的盲目記憶顯然不能滿足臨床工作中對醫(yī)學(xué)人才多方面的要求。20世紀(jì)80年代我國醫(yī)學(xué)院校最初引入PBL教育，近30年來于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個專業(yè)紛紛推廣、應(yīng)用，取得了良好的教學(xué)效果。PBL教育要求教師改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，在教學(xué)中避免直接傳授知識，而通過提出具體問題，組織學(xué)生查閱資料、積極討論，并適時引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，尋求解決問題的最佳方案，進而促進教學(xué)目的的達成。多項研究表明，PBL教育有利于醫(yī)學(xué)生提高學(xué)習(xí)技能、臨床思維能力和實踐能力［2］，并且可以有效地改善醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，提高學(xué)生對學(xué)習(xí)、教師的滿意度［3］。另外，由于教學(xué)課程和內(nèi)容為開放性的，學(xué)生的思維不再局限于教學(xué)大綱和知識重點，這就對教師的知識儲備提出了更大的挑戰(zhàn)。教師需要不斷學(xué)習(xí)，深入和拓寬本專業(yè)知識的同時，也應(yīng)具備豐富的臨床交叉學(xué)科知識，才能有效地向?qū)W生提出更具引導(dǎo)價值的問題，準(zhǔn)確把握課程進度，完成教學(xué)目標(biāo)。在此過程中，教師不僅扮演了導(dǎo)演、主持人、咨詢師的角色，而且由于教學(xué)需求的不斷督促，學(xué)習(xí)動力加大，也成了PBL教育的受益者［4］。由于課堂氣氛活躍，醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣增加，知識均通過獨立思考，形成理解性記憶，記憶效果自然改善，學(xué)習(xí)的壓力亦隨之減輕［5］。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人給醫(yī)學(xué)教育帶來的益處

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)是非醫(yī)療工作者經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模仿病人癥狀、體征和病史，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教師三種職能。經(jīng)過考核合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人可用于醫(yī)學(xué)生和初級醫(yī)師臨床技能的培訓(xùn)和考核。這種教學(xué)模式將枯燥、抽象的臨床理論立體化，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，能更直觀地認識疾病，促進臨床思維能力的構(gòu)建，亦提高了與患者的溝通能力，已經(jīng)成為西方醫(yī)學(xué)教育較為成熟和規(guī)范的教學(xué)手段，并被引入醫(yī)師執(zhí)照考試中。而我國引入該教學(xué)模式20年來，仍處于探索階段，未能廣泛推廣應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)院校不斷擴招，患者自我保護意識增強，醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實習(xí)的機會越發(fā)稀少，大量推廣標(biāo)準(zhǔn)化病人已成為我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中益處良多，首先，緩解了臨床實踐資源匱乏的局面;其次，有效提高臨床實踐和臨床思維能力;第三，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng);最后，能有效評估學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和臨床實踐能力［6］。筆者已在七年制醫(yī)學(xué)實踐中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法并收到了良好的效果。其中的標(biāo)準(zhǔn)化病人為高年級醫(yī)學(xué)生，以互動的方式讓醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患環(huán)境身臨其境，學(xué)會換位思考，提高了溝通質(zhì)量，也是對標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用范圍的一個新的嘗試，可以針對學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容隨機培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人。

5 新形勢下醫(yī)學(xué)教育模式的探索方向

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)分支學(xué)科不斷精細化，醫(yī)學(xué)信息的迅速膨脹，對醫(yī)學(xué)人才的要求越來越高，結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，醫(yī)療風(fēng)險大，負擔(dān)重，更要求我國醫(yī)學(xué)人才除了掌握豐富的臨床知識以外，嫻熟的臨床實踐能力，良好的溝通技巧也是必備技能。在七年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，PBL教育能較好地調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)其獨立分析問題、解決問題的能力，但由于缺乏理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，且實施PBL需要耗費大量的時間，單純依靠問題引導(dǎo)的發(fā)散式思維來完成繁重的醫(yī)學(xué)教育課程是不現(xiàn)實的。而標(biāo)準(zhǔn)化病人則將臨床知識具體化、系統(tǒng)化，如果在課程學(xué)習(xí)中將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入PBL教學(xué)，一方面培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，另一方面可提高臨床實踐能力，兩者結(jié)合將極大地提高教學(xué)質(zhì)量。但是在實施過程中也會存在諸多問題，主要問題之一是標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)和管理，由于我國醫(yī)學(xué)生學(xué)制短、數(shù)量多、對標(biāo)準(zhǔn)化病人需求量大，而對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行系統(tǒng)的培訓(xùn)需一定時間，且經(jīng)費消耗大，故而不能充分滿足醫(yī)學(xué)教育的需求。目前已經(jīng)有學(xué)者探索培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，并取得了較好的成效，但是亦存在弊端，譬如醫(yī)學(xué)生更換速度快，且年齡較為集中，基本為健康人，能表現(xiàn)的癥狀、體征較為局限［7］。因此，需要對標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念進行深入宣傳，讓民眾充分認識并接受，并進行嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，制定精準(zhǔn)的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，最終將其職業(yè)化，需要大量的經(jīng)費、人力投入。目前對七年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)可以培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，并結(jié)合PBL教育，逐步探索一條更適合我國國情的醫(yī)學(xué)教育模式。

6 教學(xué)改革實踐體會

為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，我們在七年制教學(xué)中初步嘗試PBL教學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法相結(jié)合，課間實習(xí)以PBL教學(xué)為主，設(shè)計了“危在旦夕”“我家有個吵夜郎”“上帝的現(xiàn)實”等多個PBL教學(xué)課程，把醫(yī)學(xué)知識、愛傷觀念及人文教育融于個案中，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了他們的臨床思維及解決問題的能力，同時引導(dǎo)他們與患者的溝通能力，培養(yǎng)其愛傷觀念，使他們在課間實習(xí)期間即得到整體觀念培養(yǎng)。標(biāo)準(zhǔn)化病人暫時還是應(yīng)用于實踐考核中，改變了醫(yī)學(xué)生面對病人不知所措的局面，提高了他們的實踐能力。但在整個教學(xué)改革實踐中也出現(xiàn)了諸多問題，比如教師和學(xué)生的評估問題，標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇問題，教師引導(dǎo)學(xué)生有效完成教學(xué)任務(wù)能力的培養(yǎng)問題，PBL個案書寫問題等等，還需要在實踐中改革和完善?？偟膩碚f，SP與PBL教學(xué)相結(jié)合的教育模式對學(xué)生思維能力、解決問題能力及綜合實踐能力的培養(yǎng)是有益的，并且具有可操作性，但由于各個院校教學(xué)環(huán)境和水平不一，可根據(jù)不同院校實際情況稍作調(diào)整，因材施教，培養(yǎng)出能夠適應(yīng)目前醫(yī)療環(huán)境的新型醫(yī)療人才。

［1］ 侯振江，王嬌，祁秀玲.PBL教學(xué)模式在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中的現(xiàn)狀分析［J］，醫(yī)學(xué)信息.2010，23(1):23 －25.

［2］ 齊殿君，王爽，于曉松，等.在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4):1142－1144.

［3］ 姜春明，王竹穎.PBL教學(xué)中教師的角色和作用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(11):1348 －1350.

［4］ 王?？?，劉流，何曉光，等.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式在我國當(dāng)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25(1):31 －32.

［5］ 王琦，王瑜.從臨床誤診漏診看臨床教學(xué)改革的必要性［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，11(6):725 －727.

［6］ 張健，劉玲玲，劉力戈，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2):147 －149.

［7］ 朱俊勇，董衛(wèi)國，王璐，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(4):581 －583.