竇剛

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部經(jīng)濟(jì)管理科，北京市100700)

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)建立起了由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系。但是，公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張，部分醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模過(guò)大的問(wèn)題也逐漸凸顯，突出表現(xiàn)在醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展迅猛，不切合自身實(shí)際盲目擴(kuò)張。

床位是醫(yī)院收納病人的容量單位，也是醫(yī)院工作規(guī)模的計(jì)算單位，更是確定醫(yī)院的人員編制、劃撥衛(wèi)生費(fèi)、分配設(shè)備和物資等的重要依據(jù)［1］。醫(yī)院床位規(guī)模能直接影響到醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)的運(yùn)營(yíng)和衛(wèi)生服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而影響城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用［2］;與此同時(shí)，以床位為載體的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用會(huì)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用產(chǎn)生重要影響［3］。

日前，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》正式發(fā)布，針對(duì)當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張等問(wèn)題，對(duì)公立醫(yī)院的床位和人員等規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)做了明確的規(guī)定。《規(guī)劃綱要》的制定、發(fā)布和實(shí)施，體現(xiàn)了國(guó)家和社會(huì)對(duì)于衛(wèi)生資源配置的重視;而醫(yī)院床位作為衛(wèi)生資源的重點(diǎn)組成部分，其配置問(wèn)題也備受關(guān)注。

1 我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 發(fā)展的成就

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模不斷擴(kuò)大，從1978年的110萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)到2010年的338.74萬(wàn)張。同時(shí)，醫(yī)院平均規(guī)模也由1978年的每家醫(yī)院118張上升至162張，增長(zhǎng)率達(dá)36.8%［4］。從結(jié)構(gòu)上看，500張以下規(guī)模的醫(yī)院年平均增長(zhǎng)速度較小;500張以上規(guī)模的醫(yī)院年平均增長(zhǎng)速度較快，尤其是800張床以上的大規(guī)模醫(yī)院數(shù)量增速更為明顯。

我國(guó)醫(yī)院床位總規(guī)模和平均規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而言，積極作用是值得肯定的:首先，醫(yī)療服務(wù)供給顯著增加，能更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求;其次，拉動(dòng)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和擴(kuò)大產(chǎn)業(yè)鏈效應(yīng)(相關(guān)藥品、醫(yī)療器材、保健等);第三，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院管理水平的提升［5］。

1.2 并發(fā)的問(wèn)題

事實(shí)上，醫(yī)院床位規(guī)模的迅速增長(zhǎng)引發(fā)了諸多的問(wèn)題:(1)從衛(wèi)生資源合理配置角度看，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不均問(wèn)題日益凸顯，醫(yī)院床位規(guī)模的無(wú)限擴(kuò)張導(dǎo)致衛(wèi)生資源布局不科學(xué)，結(jié)構(gòu)不合理，利用程度參差不齊;(2)從患者就醫(yī)角度看，醫(yī)院床位擴(kuò)張必然以投入增加為代價(jià)，運(yùn)營(yíng)壓力使醫(yī)院逐利行為加大，病人承擔(dān)過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的可能性提高;(3)從部門管理角度看，片面追求規(guī)模忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機(jī)制建設(shè)的粗放式發(fā)展模式，不利于提高管理水平;(4)從醫(yī)療質(zhì)量角度看，床位一味擴(kuò)張，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增長(zhǎng)滯后，職業(yè)素養(yǎng)提高速度不夠，超負(fù)荷的勞動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑風(fēng)險(xiǎn)加大，存在質(zhì)量隱患;(5)從市場(chǎng)公平角度看，公立醫(yī)院利用政策及資金優(yōu)勢(shì)擴(kuò)張床位，不利于充分競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)現(xiàn)。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，800張床位以上的大型公立醫(yī)院數(shù)量從2010年的707家迅速增長(zhǎng)至2012年的1032家，而民營(yíng)醫(yī)院普遍規(guī)模較小，2012年800張床位以上的僅27家，占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)量的比例偏低。大型公立醫(yī)院床位規(guī)模粗放式擴(kuò)張明顯擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間。

2 基于理論分析床位規(guī)模對(duì)降低醫(yī)院運(yùn)行成本、提高效益的影響

2.1 規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論

規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論研究床位規(guī)模擴(kuò)張后平均成本如果下降，則存在規(guī)模經(jīng)濟(jì);如果上升，則存在規(guī)模不經(jīng)濟(jì)［6］。實(shí)際上，通過(guò)規(guī)模效應(yīng)控制成本提升效益在醫(yī)院發(fā)展初期是有積極作用的;但當(dāng)醫(yī)院發(fā)展到一定階段，僅僅簡(jiǎn)單的擴(kuò)大規(guī)模并不一定能達(dá)到此目標(biāo)。John Posneet曾對(duì)“通過(guò)規(guī)模經(jīng)濟(jì)運(yùn)作，較大型的機(jī)構(gòu)可以減低平均成本”的慣常邏輯提出質(zhì)疑，并通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效益只對(duì)小型醫(yī)院有意義(200張病床以下);治療急性病的醫(yī)院床位的最佳規(guī)模應(yīng)當(dāng)在200～400張不等;高于400～600張的醫(yī)院，平均成本會(huì)增加［7］。如何能肯定地說(shuō)一家大型醫(yī)院(800張病床)比兩家獨(dú)立運(yùn)行的小型醫(yī)院(各400張病床)更為經(jīng)濟(jì)、更有效率?事實(shí)上，“規(guī)模利于經(jīng)濟(jì)”是在管理水平到位的前提下，由于生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)規(guī)模擴(kuò)大導(dǎo)致長(zhǎng)期平均成本下降而產(chǎn)生的結(jié)果;而“規(guī)模不利于經(jīng)濟(jì)”的原因則是管理及運(yùn)行體制限制和技術(shù)創(chuàng)新動(dòng)力不足等。此外，還有一點(diǎn)可以肯定，即管理一家更大的組織會(huì)產(chǎn)生額外的組織成本，如果管理效率不高，致使內(nèi)部組織邊際成本超出市場(chǎng)交易邊際成本，那么組織規(guī)模的擴(kuò)張并不能帶來(lái)預(yù)期的經(jīng)濟(jì)效益。

因此，從規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論的角度出發(fā)，控制適度的床位規(guī)模對(duì)降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，從而提高其整體經(jīng)濟(jì)效益具有積極正向的影響作用。

2.2 比較優(yōu)勢(shì)理論

所謂比較優(yōu)勢(shì)，是指如果一個(gè)企業(yè)生產(chǎn)某種產(chǎn)品的機(jī)會(huì)成本(用其他產(chǎn)品來(lái)衡量)低于在其他企業(yè)生產(chǎn)該產(chǎn)品的機(jī)會(huì)成本的話，則這個(gè)企業(yè)在生產(chǎn)該種產(chǎn)品上就擁有比較優(yōu)勢(shì)。在該理論指引下，各企業(yè)會(huì)本能的選擇生產(chǎn)擁有比較優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品，這是基于機(jī)會(huì)成本必然的、最優(yōu)的選擇。這一理論同樣可以引入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中，舉例而言，假設(shè)床位規(guī)模大的醫(yī)院每天可以診治60例普通門診或10例重癥;床位規(guī)模小的醫(yī)院每天可以診治20例普通門診或1例重癥。兩者比較而言，床位規(guī)模大的醫(yī)院重癥診治的機(jī)會(huì)成本低，普通門診的機(jī)會(huì)成本高;床位規(guī)模小的醫(yī)院則正好相反。也就是說(shuō)，在上例中，床位規(guī)模小的醫(yī)院對(duì)擴(kuò)大床位數(shù)量應(yīng)慎重，因?yàn)樵\治1例重癥患者會(huì)付出診治20例普通門診患者的機(jī)會(huì)成本;而床位規(guī)模大的醫(yī)院診治1例重癥患者付出的診治普通門診患者的機(jī)會(huì)成本僅為6例。

因此，從比較優(yōu)勢(shì)理論的角度來(lái)看，不同規(guī)模的醫(yī)院在對(duì)床位規(guī)模的考慮中，都應(yīng)當(dāng)避免盲目追求“高、大、上”，而應(yīng)結(jié)合實(shí)際選擇適度發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)自身的比較優(yōu)勢(shì)最大化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的控制和效益的提升。

2.3 組織成本理論

2010年世界衛(wèi)生報(bào)告指出，醫(yī)院床位規(guī)模對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、運(yùn)行成本有重要影響。規(guī)模是導(dǎo)致醫(yī)院效率低下的一個(gè)重要原因，當(dāng)醫(yī)院的規(guī)模過(guò)大，超過(guò)臨界點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致效率的下降。而從理論角度講，市場(chǎng)交易和醫(yī)院內(nèi)部組織運(yùn)營(yíng)的過(guò)程都存在成本，當(dāng)內(nèi)部組織成本大于市場(chǎng)交易成本時(shí)，規(guī)?？s小;反之，規(guī)模擴(kuò)大。而伴隨著規(guī)模擴(kuò)大，又將出現(xiàn)管理收益遞減的現(xiàn)象［8］。醫(yī)院的床位規(guī)模在不斷擴(kuò)張中，將遇到一個(gè)“點(diǎn)”，在這個(gè)點(diǎn)上，醫(yī)院內(nèi)部組織邊際成本等于市場(chǎng)交易邊際成本，即實(shí)現(xiàn)最優(yōu)規(guī)模。但實(shí)際上，目前我國(guó)公立醫(yī)院普遍對(duì)最優(yōu)規(guī)模的“點(diǎn)”研究不夠，存在盲目追求“大”的傾向。醫(yī)院下轄一個(gè)或多個(gè)分院的情況常見(jiàn)，但這種結(jié)構(gòu)更多是“舢板型”的拼湊而非“航母型”的集團(tuán)化效應(yīng)。醫(yī)院規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，人員、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)領(lǐng)域等迅速增加，但管理依然粗放，醫(yī)院的集團(tuán)管理“集而不團(tuán)”“管而不控”，分院與分院之間各自為政、院內(nèi)科室與科室之間各自為戰(zhàn)。如果僅僅是因?yàn)樵黾硬T收容量去擴(kuò)大床位規(guī)模而沒(méi)有技術(shù)創(chuàng)新推動(dòng)，加之管理冗余造成組織成本幾何級(jí)放大，那么床位擴(kuò)張將極有可能導(dǎo)致醫(yī)院僅有“業(yè)務(wù)量”的增長(zhǎng)，但實(shí)際利潤(rùn)率不高。因此，從組織成本理論的角度出發(fā)，在組織運(yùn)營(yíng)成本和規(guī)模效益的博弈過(guò)程中，同樣可以發(fā)現(xiàn)，由于組織運(yùn)營(yíng)成本居高不下，在醫(yī)院管理體制未能理順、運(yùn)行機(jī)制深層次矛盾沒(méi)有解決的情況下，單純擴(kuò)大床位規(guī)模未必能給醫(yī)院帶來(lái)更大的效益，床位適度規(guī)模發(fā)展對(duì)醫(yī)院控制成本和提升效益仍是十分重要和必要的。

3 問(wèn)題的原因

醫(yī)院床位是衛(wèi)生資源配置的重點(diǎn)組成部分，其規(guī)模配置問(wèn)題能直接影響到醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)的運(yùn)營(yíng)和衛(wèi)生服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而影響城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，而目前我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展迅猛，往往不切合自身實(shí)際盲目擴(kuò)張，究其原因，主要有以下幾點(diǎn):第一，我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系尚未建立完善。我國(guó)基層醫(yī)療體系能力不足，不能負(fù)擔(dān)起初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的功能，患者無(wú)序流向大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院承擔(dān)了大量常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療任務(wù)，加床成為普遍現(xiàn)象。第二，追求經(jīng)濟(jì)效益。在現(xiàn)階段政府投入不足的現(xiàn)實(shí)情況下，各醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益，自覺(jué)或不自覺(jué)地形成了各自獨(dú)立、相互競(jìng)爭(zhēng)、盲目擴(kuò)張的格局。第三，醫(yī)院不注重服務(wù)效率。日間手術(shù)量太低、平均住院日過(guò)長(zhǎng)，就是低效的具體表現(xiàn)。面對(duì)大量患者，由于提高效率的手段有限，各醫(yī)院的應(yīng)對(duì)辦法只能是一味地?cái)U(kuò)張床位。資料顯示，美國(guó)600張床位的醫(yī)院年出院人數(shù)可以達(dá)到42 000人次，中國(guó)的醫(yī)院要達(dá)到這個(gè)數(shù)字保守估計(jì)得1200張床位［9］。而這已經(jīng)達(dá)到了《規(guī)劃綱要》要求的上限。實(shí)際上，醫(yī)院管理層應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題負(fù)主要責(zé)任，我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)大多身兼管理者和醫(yī)生雙重身份，精于醫(yī)療業(yè)務(wù)而缺少科學(xué)管理，擴(kuò)張與否多憑印象和感覺(jué)。第四，最為關(guān)鍵的一點(diǎn)，理論研究、指導(dǎo)不夠。一個(gè)醫(yī)院總床位數(shù)應(yīng)該有多少，每千人口床位應(yīng)該多少，配置的合適標(biāo)準(zhǔn)是什么，全國(guó)乃至全球?qū)W界意見(jiàn)不一，實(shí)際上，剛出臺(tái)不久的《規(guī)劃綱要》對(duì)于床位規(guī)模的規(guī)定更多的也是行政行為。系統(tǒng)的理論支持不夠，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中完全靠自身決定。此外，我國(guó)公立醫(yī)院受體制限制，“行政化”是其突出特點(diǎn)，“行政化”的利弊本文不作贅述，但這也是造成公立醫(yī)院大型化、床位規(guī)模無(wú)序擴(kuò)張的直接原因。

4 醫(yī)院適度床位規(guī)?！岸取钡脑u(píng)估

適度床位規(guī)模，“度”該如何把握?業(yè)界并沒(méi)有定論，實(shí)際上也無(wú)法“一刀切”制定一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，政府應(yīng)嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是城市大醫(yī)院要限制分院的建設(shè);在公立醫(yī)院床位配置時(shí)，應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、人均收入、衛(wèi)生服務(wù)能力等因素，而不僅僅簡(jiǎn)單根據(jù)縣市行政級(jí)別劃分標(biāo)準(zhǔn)。

從理論角度講，采取供需比的方法來(lái)評(píng)估，將醫(yī)院實(shí)際床位擁有數(shù)與醫(yī)院床位需要數(shù)進(jìn)行對(duì)比，其比值越接近1，供需平衡狀態(tài)越好，越遠(yuǎn)離1，則平衡狀態(tài)越差［10］。此辦法需要大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作支撐。

對(duì)于醫(yī)院自身而言，醫(yī)院應(yīng)對(duì)其床位規(guī)模進(jìn)行預(yù)測(cè)，短期預(yù)測(cè)與長(zhǎng)期預(yù)測(cè)相結(jié)合。短期預(yù)測(cè)是指醫(yī)院每年度應(yīng)對(duì)床位數(shù)量的擴(kuò)充或減少作出預(yù)測(cè)，一般以一年為限，采用加權(quán)移動(dòng)平均法，即下一年的預(yù)測(cè)值為上一年的加權(quán)移動(dòng)平均值［11］;長(zhǎng)期預(yù)測(cè)則需要結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量及健康狀況等因素，最易行的方法是根據(jù)病人量預(yù)測(cè)未來(lái)所需床位數(shù)。此外，可參考醫(yī)院當(dāng)年收益情況，采用床均收益、人均收益等指標(biāo)綜合評(píng)估、預(yù)測(cè)。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，許多醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益競(jìng)相擴(kuò)大規(guī)模、增加床位，致使醫(yī)院床位規(guī)模盲目擴(kuò)大;但從總體考慮，醫(yī)院距離為整個(gè)社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效、低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)卻還相距甚遠(yuǎn)。這種矛盾的存在，值得引起衛(wèi)生部門和醫(yī)院管理者對(duì)床位規(guī)?！斑m度發(fā)展”的深入思考。筆者從新出臺(tái)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》出發(fā)，立足于我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模的發(fā)展現(xiàn)狀，依托于理論，就床位規(guī)模對(duì)降低醫(yī)院運(yùn)行成本提高效益的影響進(jìn)行分析。分析發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展迅猛，在獲得成就的同時(shí)存在盲目擴(kuò)張的并發(fā)問(wèn)題;而從規(guī)模經(jīng)濟(jì)、比較優(yōu)勢(shì)和組織成本三個(gè)理論維度出發(fā)，都能夠發(fā)現(xiàn)適度床位規(guī)模對(duì)降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，提高其整體經(jīng)濟(jì)效益具有積極正向的影響作用。

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