何思中，林崇健，劉秋生，丁書琴，何旭鵬，黃佳聰，肖莉華，楊素清

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市510080)

高校附屬醫(yī)院作為公立醫(yī)院的重要組成部分，其履行社會職責，開展社會服務(wù)工作，支援扶持基層醫(yī)院是新時期我國新醫(yī)改的重要目標任務(wù)之一，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和共享，并構(gòu)建各級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展服務(wù)體系的有效途徑。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷推進，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的匱乏和分布不均問題也日益凸顯，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療環(huán)境已無法滿足群眾日益增加的就醫(yī)需求，解決邊遠地區(qū)就醫(yī)困難問題已成為十分重要而又迫切的任務(wù)。因此，提升高校附屬醫(yī)院社會服務(wù)能力和輻射能力，探索社會服務(wù)有效模式，完善支援扶持舉措，建立從根本上為患者排憂解難的長效機制，對醫(yī)院公益性建設(shè)和整體發(fā)展有著極其重要的現(xiàn)實意義。

1 高校附屬醫(yī)院開展社會服務(wù)工作的重要性

1.1 實現(xiàn)新醫(yī)改關(guān)于增強公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的必然要求

從《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)到《關(guān)于2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》(國辦發(fā)〔2011〕10號)，再到《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)，國家明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國家實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，以滿足公眾健康需求作為衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要目的［1］，并提出將城市三級醫(yī)院支援幫扶縣級醫(yī)院和邊遠地區(qū)醫(yī)院作為重要舉措，通過臨床服務(wù)、技術(shù)指導、設(shè)備支援、人員培訓等切實舉措，形成有效的互動機制和長效機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足群眾健康需求，經(jīng)濟社會發(fā)展和地區(qū)發(fā)展差異得到綜合協(xié)調(diào)。由此可見，在新時期堅持大型醫(yī)院公益性建設(shè)，逐步實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療服務(wù)，是國家新醫(yī)改的重大決策。尤其是國家指令性開展社會服務(wù)，并鼓勵城市醫(yī)院開展支援扶持工作，讓邊遠地區(qū)群眾受惠的政策，為高校附屬醫(yī)院開展社會服務(wù)工作指明了方向和目標，也增強了包括高校附屬醫(yī)院在內(nèi)的城市三級醫(yī)院的公益性質(zhì)。

1.2 充分利用優(yōu)質(zhì)資源，優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療資源有效配置的重要方式

我國醫(yī)療資源在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間分布嚴重不平衡，往往會出現(xiàn)城鄉(xiāng)健康水平差異大和衛(wèi)生資源配置薄弱并存、部分地區(qū)衛(wèi)生資源浪費和低效并存、基層醫(yī)療物力資源缺乏和利用率低并存等現(xiàn)象;同時，衛(wèi)生醫(yī)療資源在各服務(wù)環(huán)節(jié)分布也不合理，出現(xiàn)了醫(yī)防比例失調(diào)、部分醫(yī)療機構(gòu)利用資源盲目追求經(jīng)濟效益等現(xiàn)象。對此，高校附屬醫(yī)院擁有豐富的人財物資源，具備較強的醫(yī)療、教學和科研能力，通過開展各類社會服務(wù)，把優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生醫(yī)療資源帶到基層醫(yī)院中，可激活基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系，提升基層醫(yī)院醫(yī)療資源利用率，實現(xiàn)衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置［2］。

1.3 提升基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，緩解基層醫(yī)院人才和設(shè)備短板的有力途徑

目前，基層醫(yī)院缺少優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才、缺乏良好的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)往往不能滿足病人日益增長的就醫(yī)需求。對此，高校附屬醫(yī)院通過實施社會服務(wù)工作，對基層醫(yī)院進行支援幫扶，尤其是人財物和技術(shù)上的支持，既能在較短時間內(nèi)緩解基層醫(yī)院人才短缺、醫(yī)療設(shè)備破舊荒廢、醫(yī)療技術(shù)水平低下等問題，又能通過“傳幫帶”作用，帶動基層醫(yī)院在醫(yī)教研和管理等方面快速成長，進而提高基層醫(yī)院技術(shù)和服務(wù)能力，進一步解決國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“城市強，農(nóng)村弱;大型醫(yī)院強，基層醫(yī)院弱”的困境，逐步實現(xiàn)“老、遠、邊、窮”地區(qū)群眾享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進國家衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展［3］。

2 中山大學附屬第一醫(yī)院開展社會服務(wù)工作的模式

作為中山大學綜合實力最強的附屬醫(yī)院，中山大學附屬第一醫(yī)院(簡稱中山一院)是一所集醫(yī)療、教學、科研于一體的大型綜合性公立三甲醫(yī)院。近年來，中山一院以“等級醫(yī)院評審”“創(chuàng)國家區(qū)域醫(yī)療中心”等活動為抓手，堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以社會責任為己任的理念，始終將公益性建設(shè)作為醫(yī)院一項長期性、根本性任務(wù)長抓不懈。尤其在開展社會服務(wù)、幫扶支援工作等方面，中山一院進行了一系列大膽嘗試和探索，包括成功融并黃埔區(qū)人民醫(yī)院和越秀區(qū)人民醫(yī)院、組建國家醫(yī)療隊開展巡回醫(yī)療、對口幫扶德慶縣人民醫(yī)院等10多家地級市醫(yī)院、技術(shù)支援三亞市人民醫(yī)院、經(jīng)營管理中大惠亞醫(yī)院等模式，為醫(yī)療機構(gòu)合理利用衛(wèi)生資源，建立有效的社會服務(wù)體系提供了豐富的實踐經(jīng)驗。

2.1 協(xié)議幫扶模式

對于廣東省內(nèi)大部分地區(qū)的基層醫(yī)院，中山一院采用協(xié)議幫扶形式施行幫扶支援工作，由專門部門負責對口支援工作聯(lián)系，醫(yī)務(wù)部門負責醫(yī)療工作方面的協(xié)調(diào)及安排，通過派出專家在受援醫(yī)院從事帶教查房、病歷討論、示教手術(shù)、專家門診、會診、義診、專題講座等工作，并在相關(guān)?？浦羞x派1名副高職以上職稱專家到受援醫(yī)院擔任掛職主任或首席專家，以“三送”(醫(yī)療戰(zhàn)斗隊“送醫(yī)療”，醫(yī)療宣傳隊“送培訓”，醫(yī)療工作隊“送管理”)、“兩重”(“重基層醫(yī)院自我運行能力的提高”“重內(nèi)涵建設(shè)，建長效聯(lián)動機制”)為幫扶核心，并堅持“雙通道”(城市醫(yī)生下鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生進城)建設(shè)貫穿始終，以緩解當?shù)鼗鶎尤罕娍床‰y、當?shù)鼗鶎俞t(yī)院發(fā)展難的困境。據(jù)統(tǒng)計，目前中山一院協(xié)議幫扶醫(yī)院已突破40家，近3年來醫(yī)院共派駐醫(yī)務(wù)人員1664人次，診治病人30 125人次，主持和參加手術(shù)1285臺，運用新技術(shù)、新項目診治患者2614人次，舉辦技術(shù)培訓班或講座492次，培訓醫(yī)務(wù)人員24 296人次，接受進修人員276人次，極大地提高了當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，提高了基層醫(yī)院服務(wù)能力。

2.2 合作經(jīng)營模式

此模式主要是指對于部分邊遠地區(qū)，醫(yī)療資源匱乏，但當?shù)卣幸庠概c中山一院合作經(jīng)營一家新醫(yī)院，由當?shù)卣鲑Y、出地方，中山一院輸出品牌、管理、人才、技術(shù)等資源方式，雙方攜手共建新醫(yī)院的模式，以提升當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，緩解當?shù)厝罕姟翱床‰y，手術(shù)難”問題。

2.2.1 合作共建。2012年中山一院受中山大學委托，接受海南省人民政府任務(wù)，與海南省人民醫(yī)院合作共建海南省耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院。雙方深入合作，5年合作周期內(nèi)將新醫(yī)院建成集醫(yī)療、教學、預(yù)防、保健于一體的三級甲等專科醫(yī)院。在合作共建期間，中山一院分階段、分方向、分重點給予新醫(yī)院全方位的管理指導以及技術(shù)和人才支持:(1)組織專門團隊協(xié)助做好新醫(yī)院開業(yè)的籌備工作;(2)選派專家擔任新醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長，并派出多名副高職以上技術(shù)職務(wù)資格的專業(yè)骨干，重點圍繞學科建設(shè)和學科管理進行管理，包括對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓，對大樓建設(shè)和設(shè)備配置提供建議，對教學任務(wù)進行幫扶，對科研工作進行指導等。經(jīng)過一系列探索實踐，目前新醫(yī)院的社會影響力得到大幅提高，醫(yī)護隊伍的綜合素質(zhì)也得到大幅提升。

2.2.2 代管經(jīng)營。惠州市大亞灣地區(qū)醫(yī)療條件相對落后，衛(wèi)生資源存量不足，但當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展快速，結(jié)合群眾醫(yī)療需求日益增長的現(xiàn)狀，中山一院受中山大學和廣東省惠州市委、市政府委托，承擔中大惠亞醫(yī)院的經(jīng)營管理任務(wù)。該院于2010年3月經(jīng)廣東省衛(wèi)生廳批準納入惠州市衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，并由惠州大亞灣區(qū)政府全資興建，建成后交由中山一院全權(quán)經(jīng)營管理20年，旨在將其建設(shè)成為一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的“三級甲等”標準的公立性醫(yī)院。2011年3月，中山一院與惠州大亞灣區(qū)政府正式簽訂承接管理經(jīng)營中大惠亞醫(yī)院協(xié)議后，中山一院成立專項工作組，由1名副院長任組長，負責對惠亞醫(yī)院的總體建設(shè)提供指導意見。該院完成首期建設(shè)后，已于2013年11月12日正式開業(yè)。目前，該院擁有病床280張、職工總數(shù)490人(其中中山一院外派人員63人)，年手術(shù)人次已突破2400例，為該院全面實現(xiàn)建設(shè)目標打下了堅實的基礎(chǔ)，正逐步向三級甲等綜合性現(xiàn)代化醫(yī)院邁進。

2.3 整合融并模式

為更好調(diào)配區(qū)域醫(yī)療資源，中山一院于1999年和2006年，分別與黃埔區(qū)人民政府及越秀區(qū)人民政府簽署協(xié)議，全權(quán)接收原黃埔區(qū)人民醫(yī)院和東山區(qū)人民醫(yī)院(包括產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán))，并更名為中山一院黃埔院區(qū)和東山院區(qū)。中山一院對院區(qū)實行“垂直管理”，將院區(qū)的整體發(fā)展納入醫(yī)院全面建設(shè)目標，全面提升院區(qū)的醫(yī)療、教學、科研、管理、后勤保障等服務(wù)水平，以便為患者提供“高水平、廣覆蓋、分工合理、方便快捷”的醫(yī)療服務(wù)。以黃埔院區(qū)為例，在融并后的15年里，其資產(chǎn)總額由原來的6500多萬元增加到2.7億多元;總診療人次從1999年的24.5萬人次增長至2014年的83.3萬人次，增長達240%，其余各項業(yè)務(wù)指標也一直保持在年均15%的高速增長，醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平躍上新臺階，極大地緩解了黃埔區(qū)乃至廣州東部地區(qū)群眾大病、重病就醫(yī)難問題。

2.4 政策性任務(wù)模式

2.4.1 組建國家醫(yī)療隊，讓“老、少、邊、窮”地區(qū)百姓共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。自2011年開始，中山一院共組建了13支國家醫(yī)療隊，共派出101位高年資主治醫(yī)以上業(yè)務(wù)骨干(其中副高職以上人員占63%，科主任占17%)。國家醫(yī)療隊足跡覆蓋6省23市縣，為“老、少、邊、窮”地區(qū)送去了醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)、免費藥物和不計其數(shù)的教材圖書，帶去了先進的醫(yī)學理念、管理模式和人才培養(yǎng)機制，向受援醫(yī)院開展了多層次、多角度的幫扶指導，幫助建立完善了基層醫(yī)院管理及診療的規(guī)范，提出了“白+黑”“5+2”的工作模式，打造了“多學科診療模式(MDT)”，實現(xiàn)了“人走技術(shù)留”的幫扶目標。據(jù)統(tǒng)計，國家醫(yī)療隊共在當?shù)蒯t(yī)院開展各類新技術(shù)193項，會診、疑難病例討論9058次，學術(shù)講座911次，業(yè)務(wù)培訓14 753人次，教學查房5045次，義診26次，診治6789人次。

2.4.2 建設(shè)遠程會診中心并不斷對外擴展。中心開通3年來，高端遠程會診系統(tǒng)已聯(lián)通了全國400多家醫(yī)院，其中欠發(fā)達地區(qū)的基層醫(yī)院近200家;共舉行了遠程會診800多次、遠程醫(yī)學教育100多次。借助該系統(tǒng)的遠程診斷、遠程會診、遠程預(yù)約、遠程監(jiān)護、遠程手術(shù)指導、遠程教育和遠程信息共享等功能［4］，實現(xiàn)了大醫(yī)院專家足不出戶與基層醫(yī)生及患者開展面對面的溝通、交流和教育的目的，也達到遠程幫扶機制由“輸血”變“造血”提升，加快了醫(yī)院社會服務(wù)模式由“全面覆蓋”向“重點提高”，由“技術(shù)支持”向“內(nèi)涵建設(shè)”，由“松散幫扶”向“上下聯(lián)動”轉(zhuǎn)變的步伐。

2.5 引入社會資本模式

根據(jù)黨的十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中關(guān)于“鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)”的精神，在國家鼓勵引入社會資本參與到醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的政策指導下，中山一院計劃引入國企社會資本，對黃埔院區(qū)進行整體改造，包括硬件建設(shè)和軟件升級等。具體合作擬采用托管模式，由該國企提供院區(qū)發(fā)展所需資金，并且負責院區(qū)的建設(shè)發(fā)展和運營管理，包括在戰(zhàn)略規(guī)劃、管理模式、人才引進、激勵機制、信息化建設(shè)、財務(wù)管理等方面引入現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式，實現(xiàn)機制創(chuàng)新;中山一院則向院區(qū)提供醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)團隊、運營場所和品牌文化等。通過此模式，力求實現(xiàn)院區(qū)與院本部之間良性互動，院本部成為院區(qū)的人才庫和資源庫，院區(qū)成為院本部在廣州東部醫(yī)療市場的橋頭堡壘，最終實現(xiàn)國企、醫(yī)院和社會共贏的局面。

3 高校附屬醫(yī)院優(yōu)化社會服務(wù)模式的建議

3.1 對比分析各模式問題以利擇優(yōu)

通過總結(jié)對比上述各社會服務(wù)模式及其成效，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個問題:(1)部分模式有一定的成效，但未能完全達到預(yù)期效果，且存在著合作雙方間后續(xù)分歧較大等現(xiàn)象。如合作共建模式，雙方出現(xiàn)分歧后，往往合作進度緩慢，影響合作成效。(2)部分模式在發(fā)展過程中遇到瓶頸。如整合融并模式，原區(qū)級人民醫(yī)院成為中山一院院區(qū)后，經(jīng)歷了社區(qū)服務(wù)中心剝離困難、退休人員待遇不一、人財物整體移交手續(xù)繁瑣、國家政策不清晰等問題，且由于院區(qū)硬件設(shè)施陳舊，急需投入大額資金更新等原因，近年來陷入發(fā)展瓶頸，各項業(yè)務(wù)指標和業(yè)務(wù)收入均處于緩慢增長狀態(tài)。(3)部分模式處于探索階段。如引入國企社會資本進行院區(qū)改造項目，國家政策層面尚未成熟，對于具體指導舉措和文件綱要尚未形成，導致具體執(zhí)行無法開展，影響改造建設(shè)進度。(4)政府指令性任務(wù)過多，對于醫(yī)院整體醫(yī)療業(yè)務(wù)的運作有一定影響。如抽調(diào)臨床科室人力，勢必影響科室正常運轉(zhuǎn);同時，政府對指令性任務(wù)也未建立合理的成本費用補償機制，勢必影響醫(yī)院及外派人員的積極性。

3.2 關(guān)注影響模式取得成效的因素及相關(guān)事項

結(jié)合多種社會服務(wù)模式及存在的問題，不難發(fā)現(xiàn)，影響高校附屬醫(yī)院社會服務(wù)模式成效的因素，包括合作雙方的角色定位、合作雙方投入的資源分配、服務(wù)模式環(huán)境、人力資源配置和相關(guān)人員考核、晉升和補償機制等方面。此外，通過中山一院的實踐經(jīng)驗，高校附屬醫(yī)院開展社會服務(wù)時，還應(yīng)關(guān)注以下幾個有可能影響服務(wù)模式取得成效的事項:(1)應(yīng)均衡醫(yī)院資源配置，在不影響醫(yī)院正常運作的情況下，開展社會服務(wù);(2)應(yīng)合理考慮合作方的原有背景、現(xiàn)有條件、合作需求和發(fā)展方向等，力求尋找到雙方合作平衡點;(3)應(yīng)建立合作后定時的溝通機制，共同解決合作后出現(xiàn)的各種問題。

3.3 完善配套相關(guān)管理機制

高校附屬醫(yī)院改進社會服務(wù)的最直接方式是找到適合自身實際的服務(wù)模式，但在具體實踐中，服務(wù)模式要發(fā)揮更大功效，仍須建立并完善配套的管理機制。

(1)雙向互動機制。高校附屬醫(yī)院要把社會服務(wù)工作作為自身責任，提升積極性，并與合作方以技術(shù)、人才、資金為紐帶，形成利益共享、互惠互利的雙向合作關(guān)系，實現(xiàn)互利雙贏。

(2)管理長效機制。高校附屬醫(yī)院要把社會服務(wù)工作制度化、規(guī)范化和系統(tǒng)化，通過完善制度建設(shè)，經(jīng)驗總結(jié)推廣等方式，形成可持續(xù)的社會服務(wù)管理長效機制，促使工作科學化和高效化。

(3)監(jiān)督考察機制。高校附屬醫(yī)院要定期或不定期檢查監(jiān)督社會服務(wù)工作開展情況及合作雙方協(xié)議執(zhí)行情況，對于未達到目標的，應(yīng)及時進行調(diào)整，以確保社會服務(wù)工作平穩(wěn)有序進行。

(4)費用補償機制。高校附屬醫(yī)院對內(nèi)要對積極參與社會服務(wù)工作的科室和個人進行獎勵，以鼓勵全院上下積極參與社會服務(wù)工作;對外要積極申請政府專項經(jīng)費，或吸引社會及民間資本投入，以此緩解醫(yī)院開展社會服務(wù)工作后的經(jīng)濟壓力［5］。

4 結(jié)論

從中山一院社會服務(wù)模式的實踐來看，高校附屬醫(yī)院雖普遍具有規(guī)模較大、?？凭C合、醫(yī)教研業(yè)務(wù)全面、學科建設(shè)能力強等特點，但還是受諸多條件的限制，如資金經(jīng)濟方面的負擔等。因此，在選擇或優(yōu)化社會服務(wù)模式時，宜從“點、面”結(jié)合著手，一是在“點”上，應(yīng)傾向選擇由高校附屬醫(yī)院提供人才支援、技術(shù)扶持和經(jīng)營管理，當?shù)卣峁┺k醫(yī)辦院資金(政治性任務(wù)除外)和場地，基層醫(yī)院院方和職工均有意愿與高校附屬醫(yī)院合作的模式，既能充分有效發(fā)揮高校附屬醫(yī)院技術(shù)扶持和整體管理的優(yōu)勢，又能免除高校附屬醫(yī)院參與社會服務(wù)有關(guān)資金、場地的后顧之憂，進而實現(xiàn)高校附屬醫(yī)院、當?shù)卣?、基層醫(yī)院、當?shù)厝罕姸喾焦糙A的局面;二是在“面”上，應(yīng)發(fā)揮高校附屬醫(yī)院綜合醫(yī)院、教學醫(yī)院的特色，在培訓和轉(zhuǎn)診方面，積極構(gòu)建以高校附屬醫(yī)院為傘狀結(jié)構(gòu)中心點，以對口幫扶醫(yī)院等基層醫(yī)院為傘狀結(jié)點，形成分級、雙向、循環(huán)、交叉的傘狀醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式，既能有效整合醫(yī)療資源實現(xiàn)優(yōu)勢互補和資源共享，又能較快提高基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，還能讓更多的群眾受惠，最終為共同構(gòu)建新型基本醫(yī)療服務(wù)體系，提升基層地區(qū)群眾健康及醫(yī)療衛(wèi)生水平作出貢獻。

［1］ 中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］，2009.

［2］ 殷小平，甘筱青，楊耀防.以地市級三甲醫(yī)院為龍頭組建醫(yī)療聯(lián)合體的思考［J］.中國醫(yī)院，2013，17(12):43 －45.

［3］ 王東，何梅，喻明成，等.三級公立醫(yī)院如何做好對口幫扶工作［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(5):103 －105.

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