孟麗娟

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西030600）

血栓性血小板減少性紫癜1例診治分析

孟麗娟

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西030600）

紫癜，血栓性血小板減少性；貧血，溶血性；出血

血栓性血小板減少性紫癜（TTP），是一種嚴(yán)重的微血管血栓-出血綜合征。發(fā)病率低，但病情兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)受損、發(fā)熱、腎功能損害等五聯(lián)征，或僅表現(xiàn)為前3項(xiàng)[1]。TTP臨床表現(xiàn)多樣性，疾病初期診斷困難，多基于遞增出現(xiàn)上述五聯(lián)征，臨床對(duì)該病認(rèn)識(shí)和警覺性不足，誤診率高，病死率高[2]。故需及時(shí)診斷，及時(shí)治療。本文就本院收治的1例TTP患者情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男，63歲，因“乏力納差2個(gè)月余，發(fā)熱1 d”于2010年10月12日急診入院。急診行血細(xì)胞分析：白細(xì)胞2.63×109L-1，血紅蛋白96 g/L，血小板34×109L-1，平均紅細(xì)胞體積100.4 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量35.3 pg，中細(xì)粒細(xì)胞百分比82.54%。

1.2 入院情況體溫38.4℃，貧血貌，精神差，皮膚黏膜及鞏膜略黃染，未見出血點(diǎn)，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大，中上腹可疑壓痛，雙下肢凹陷性水腫，余未見異常。初步診斷為全血細(xì)胞減少原因待查：巨幼細(xì)胞性貧血？急性白血??？血常規(guī)分析：白細(xì)胞2.20×109L-1，血紅蛋白98g/L，血小板35×109L-1，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例4.37%。肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85.8 U/L，總膽紅素37.8 μmol/L，直接膽紅素17.34 μmol/L，間接膽紅素20.46 μmol/L，乳酸脫氫酶4 222 U/L，總蛋白50.3 g/L，清蛋白27.2 g/L。腎功能：肌酐61.5 μmol/L，尿素2.88 mmol/L，尿酸428.5 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力35.4mmol/L，鉀1.95mmol/L。尿液分析：蛋白（+），潛血（+）。血細(xì)胞沉降率：30 mm/h。腫瘤標(biāo)志物：正常。貧血指標(biāo)：葉酸3.07 ng/mL，維生素B12149 pg/mL，鐵蛋白1 098.2 ng/mL。腹部B超：肝大，脾大。大便常規(guī)：血性黏液便，紅細(xì)胞（2+）。胸部X線片：右上肺纖維硬接灶。凝血功能未查。骨穿結(jié)果：骨髓增生明顯活躍，粒系比例減低，成熟受阻，核漿發(fā)育不平衡，紅系比例增高，以中晚幼紅細(xì)胞為主，可見雙核紅，成熟紅大小不一，可見嗜多染。全片巨核細(xì)胞62個(gè)，分類25個(gè)，幼稚巨11個(gè)，顆粒巨核14個(gè)，未見有核紅細(xì)胞。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及有貧血、黃疸、脾大等體征，糾正診斷為溶血性貧血。隨后行抗人球蛋白試驗(yàn)及CD55、CD59檢測(cè)。同時(shí)因患者有發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、咳痰癥狀，予以抗感染，補(bǔ)液、利尿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、輸注白蛋白、堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂等支持治療，同時(shí)留取大便及痰液行細(xì)菌學(xué)檢查。經(jīng)治療后患者一般情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、腹瀉、咳嗽咳痰癥狀未改善，下肢水腫亦無(wú)明顯改善。依據(jù)大便及痰液均培養(yǎng)出白色念珠菌將抗生素更換為伊曲康唑，為避免加重患者肝腎毒性，劑量減半使用。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 病程進(jìn)展2010年10月18日患者出現(xiàn)表情呆滯、淡漠，雙下肢水腫較前加重，軀干及顏面亦水腫明顯，同時(shí)伴有尿量減少，皮膚針刺部位可見淤斑。復(fù)查腎功能：肌酐89.7 μmol/L，尿素11.45 mmol/L，尿酸884.0 μmol/L，鉀3.04 mmol/L，鈉125 mmol/L。肝功能：天門冬氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶220.8 U/L。總膽紅素34.8 μmol/L，直接膽紅素18.47 μmol/L，間接膽紅素16.63 μmol/L，乳酸脫氫酶5 164 U/L，總蛋白45.6 g/L，清蛋白23.8 g/L。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.48 ng/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸2.42 ng/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體255.34 U/mL。予以患者留置尿管，同時(shí)控制液體入量，繼續(xù)抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、支持治療。

2010年10月20日患者體溫下降，腹瀉及咳嗽咳痰癥狀減輕。但血壓較前下降，波動(dòng)在90～100/50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，易喚醒，醒后能正?；卮饐?wèn)題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，病理征未引出。復(fù)查腎功能：肌酐137.0μmol/L，尿素19.4mmol/L，尿酸963.0μmol/L，鉀2.9mmol/L，鈉122.0mmol/L。肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶211 U/L，總膽紅素39.8 μmol/L，直接膽紅素19.75 μmol/L，間接膽紅素20.05 μmol/L，乳酸脫氫酶5 272 U/L。

2010年10月21日監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36℃，脈搏90次/分，血壓90/60 mm Hg，血氧飽和度85%。貧血貌，皮膚黏膜黃染，較前無(wú)明顯加重。仍有咳嗽，咳白色黏液痰，伴有腹瀉，大便呈黃色稀糊狀，少尿。全身水腫明顯，呈嗜睡狀?？谷饲虻鞍自囼?yàn)結(jié)果：陰性。CD55、CD59表達(dá)正常。頭顱CT檢查未見異常。胸、腹部CT提示有腹腔積液及少量胸腔積液。

2010年10月22日復(fù)查腎功能：肌酐190.0 μmol/L，尿素25.7 mmol/L，尿酸1 246.2 μmol/L，鉀3.18 mmol/L，鈉140 mmol/L。隨著患者病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀以及腎功能進(jìn)行性化，結(jié)合患者有發(fā)熱、血小板降低及溶血性貧血，考慮TTP可能性大。再次重新仔細(xì)觀察外周血涂片，可見到有破碎紅細(xì)胞，存在微血管病性溶血證據(jù)。進(jìn)一步證實(shí)TTP診斷成立。因本院尚未開展血漿置換，患者家屬不愿轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院治療，故僅予以甲潑尼龍500 mg治療，同時(shí)輸注大量新鮮冰凍血漿，加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、利尿、堿化尿液等支持治療。

2010年10月23日患者曾一度出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)，血壓較前升高，但水腫明顯。2010年10月26日患者意識(shí)障礙加重，生命體征尚平穩(wěn)。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞5.52× 109L-1，血紅蛋白103 g/L，血小板21×109L-1，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例9.93%。腎功能：肌酐194.5 μmol/L，尿素31.02 mmol/L，尿酸1 295.6μmol/L。肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶106 U/L，總膽紅素55.5 μmol/L，直接膽紅素20.88 μmol/L，間接膽紅素34.62μmol/L，乳酸脫氫酶4 404 U/L。尿液分析：蛋白（+），潛血3（+）。

2010年10月27日患者嗜睡，全身水腫較前加重，尿量明顯減少，不能進(jìn)食，前胸、腹股溝可見散在出血點(diǎn)及淤斑，血壓由80/65 mm Hg進(jìn)行性降低，以多巴胺升壓，療效差，隨后出現(xiàn)張口呼吸，血氧飽和度進(jìn)行性下降，使用呼吸興奮劑治療無(wú)效，患者臨床死亡。

2 討論

TTP病情兇險(xiǎn)，暴發(fā)型多見，可在數(shù)天內(nèi)危及生命，早期臨床表現(xiàn)迥異，由于癥狀缺乏特異性，不易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員及患者足夠重視[3]。多數(shù)獲得性TTP病因不明，少數(shù)繼發(fā)于嚴(yán)重感染、藥物、妊娠、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植等[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，TTP患者血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp）缺乏或活性降低，不能正常降解大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF促進(jìn)血小板黏附與聚集，在微血管內(nèi)形成血小板血栓，血小板消耗性減少繼發(fā)出血，微血管管腔狹窄，紅細(xì)胞破壞，受累組織器官損傷或功能障礙[5]。遺傳性TTP患者多為基因突變所致的vWF-cp缺乏和活性減低；獲得性TTP患者存在抗vWF-cp自身抗體；或存在抗CD36自身抗體，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放過(guò)多UL-vWF。無(wú)論遺傳性或獲得性TTP均與vWF-cp缺陷明確相關(guān)[6]。

臨床上TTP首發(fā)癥狀不一，大部分患者無(wú)前驅(qū)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，早期容易誤診為溶血性貧血。因發(fā)現(xiàn)有貧血、黃疸、脾大，骨髓象提示紅系增生活躍，呈增生性貧血表現(xiàn)，故誤診為溶血性貧血。但忽視了TTP特有的發(fā)熱、腎損害及神經(jīng)精神癥狀[7]。本例患者在積極對(duì)癥支持治療無(wú)效的情況下，病情進(jìn)行性惡化，典型的五聯(lián)征相繼出現(xiàn)，復(fù)查外周血涂片找到微血管病性溶血依據(jù)——紅細(xì)胞碎片，最終診斷為TTP。但病情進(jìn)展迅速，未能及時(shí)行血漿置換，最終死亡。

本例患者被延誤診治，可能原因分析如下：（1）國(guó)際的TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，關(guān)于該病的診斷有多種說(shuō)法，本院的醫(yī)生普遍認(rèn)同是典型五聯(lián)征的臨床表現(xiàn)，而對(duì)非典型TTP理解不多，知識(shí)需要不斷更新。（2）由于TTP發(fā)病率較低，每年約1∶100萬(wàn)，加之臨床醫(yī)生診斷疾病時(shí)通常首先考慮的是常見病及多發(fā)病，所以對(duì)于診斷TTP的警覺性及敏感性不夠。正是由于TTP臨床少見，積累的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，故在面對(duì)不典型TTP時(shí)，沒有及早做出明確診斷。（3）由于起初從未考慮該病，對(duì)外周血涂片的觀察不充分，沒有發(fā)現(xiàn)確診TTP的重要依據(jù)——血涂片中的破碎紅細(xì)胞，此依據(jù)是微血管病性溶血性貧血的有力佐證。（4）在做出溶血性貧血的診斷時(shí)，沒有及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。部分TTP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素及血漿輸注等也有很好的效果，雖然最終不可能治愈，但可以為進(jìn)行血漿置換贏得時(shí)間。早期血漿置換對(duì)TTP有確定效果，可使患者病死率降低至10%～20%[8]。雖然確診時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及新鮮冰凍血漿，但病情進(jìn)展迅速，死亡不可避免。

作者從中吸取的教訓(xùn)是，在重視錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)的同時(shí)，要充分結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的檢查，重視臨床診斷過(guò)程中檢驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化及不失時(shí)機(jī)的反復(fù)化驗(yàn)查，充分結(jié)合外周血涂片中的紅細(xì)胞碎片檢驗(yàn)項(xiàng)目，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.067

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:1009-5519（2015）05-0797-03

2014-09-25）

孟麗娟（1984-），女，山西晉中人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事血液病診療工作；E-mail：mengyang110227@163.com。