鄧岡，李大芬

（萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，重慶404000）

鼻內(nèi)鏡下治療蝶竇囊腫術(shù)后大出血1例體會

鄧岡，李大芬

（萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，重慶404000）

鼻竇；囊腫；鼻出血；內(nèi)窺鏡檢查；手術(shù)后并發(fā)癥

鼻竇囊腫是耳鼻喉科常見病，多發(fā)生于篩竇，其次為額竇，上頜竇較少，原發(fā)于蝶竇者極少。由于蝶竇位置較深，周圍分布許多較大的血管，術(shù)中容易損傷，同時如果患者對術(shù)后護理健康指導(dǎo)未引起重視，可能會導(dǎo)致鼻腔出血。目前鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔后端活動性鼻出血是鼻腔填塞失敗后的首選治療方法之一，具有操作簡單，經(jīng)濟實用、療效確切等優(yōu)點，現(xiàn)將本科收治的1例蝶竇囊腫術(shù)后大出血患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，因“反復(fù)頭昏頭痛3年”于2014年3月18日入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，自行間斷服用降壓藥。入院查體：血壓150/80 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），外鼻無明顯畸形，鼻前庭皮膚無癤腫、無皸裂，鼻腔阻塞，鼻腔黏膜色暗紅，雙側(cè)下鼻甲充血、腫大，1%麻黃素棉片收斂欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)未見膿性分泌物，鼻中隔呈棘突樣偏曲，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。副鼻竇CT顯示：（1）右側(cè)蝶竇囊腫；（2）鼻中隔偏曲；（3）雙側(cè)下鼻甲肥大。入院后予以抗炎、止血、降壓等對癥治療，并積極完善相關(guān)檢查，確認無絕對手術(shù)禁忌證后，于3月20日在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)聯(lián)合右側(cè)蝶竇囊腫摘除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)中可見蝶竇下壁有一大小約0.3 cm×0.6 cm囊性新生物，用息肉鉗將其完整摘除后送病理檢查，手術(shù)順利，術(shù)中出血約180 mL。術(shù)后予以吸血海綿填塞雙側(cè)鼻腔止血，并予以抗炎、止血等對癥治療。術(shù)后第2天取出雙側(cè)鼻腔填塞物后鼻腔未見活動性出血，患者術(shù)后第5天回家洗澡返回醫(yī)院后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔活動性出血，量較少，約50mL，予以1%麻黃丁卡因棉片前鼻孔填塞后活動性出血停止，但仍有間斷少量滲血，予以觀察處理。于當(dāng)天17：30患者出現(xiàn)右側(cè)鼻腔大出血，量約700 mL，予以明膠海綿及膨脹海綿行前鼻孔填塞后血仍不止，待患者病情稍穩(wěn)定后送入手術(shù)室，患者鼻腔活動性出血停止，在鼻內(nèi)鏡下檢查見蝶竇切口周圍少許滲血，考慮為出血的主要部位，給予等離子局部燒灼后蝶竇切口周圍滲血停止，并用明膠海綿填塞右側(cè)蝶竇口，同時予以抗炎、止血、輸血等對癥治療。2 d后患者再次出現(xiàn)右側(cè)后鼻孔活動性出血，量約120 mL，立即送入手術(shù)室，在鼻內(nèi)鏡下吸盡血性分泌物后見蝶竇前壁下方有活動性出血，考慮為蝶腭動脈鼻后內(nèi)側(cè)支破裂出血，立即予以等離子局部燒灼處理后出血停止，并用紅霉素眼膏及明膠海綿填塞燒灼部位，患者住院期間未再出血，病情穩(wěn)定后出院。病理結(jié)果回示：右側(cè)蝶竇黏液囊腫。隨訪2個月患者未再出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血。

2 討論

蝶竇囊腫是耳鼻喉科發(fā)病率很低的疾病，在臨床工作中不易早期發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都是在行副鼻竇CT檢查時無意中發(fā)現(xiàn)的，其最常見的臨床癥狀為頭痛，一旦確診，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，手術(shù)進行越早，預(yù)后越好。目前手術(shù)治療是唯一且最有效的治療方法，其治療原則為通過手術(shù)使囊腫與鼻腔有較大通路，以利引流，盡可能分離并完整切除囊腫，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。最常見并發(fā)癥有腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、眶內(nèi)血腫、鼻出血等，其中術(shù)后鼻出血是蝶竇囊腫手術(shù)最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。

為了術(shù)中盡可能避免損傷蝶腭動脈及其分支，在爭取把囊腫徹底摘除干凈的同時，要盡可能縮小蝶竇前壁開口，下界至少應(yīng)距后鼻孔后緣10 mm，同時要求術(shù)者動作輕柔，在有條件的基礎(chǔ)上，盡量選擇動力系統(tǒng)切削竇口及其周圍黏膜，以防損傷血管壁及其周圍黏膜。

本例患者術(shù)后第5天回家洗澡返回醫(yī)院后出現(xiàn)出血，充分說明了術(shù)后有效的護理健康指導(dǎo)對預(yù)防術(shù)后鼻出血的重要性。首先要求護理人員術(shù)前要做好健康指導(dǎo)相關(guān)知識宣傳，說明其重要性，爭取更多患者理解和配合。其次術(shù)后告知患者術(shù)后鼻腔可能有較多的滲液滲出，同時會產(chǎn)生大量壞死組織，導(dǎo)致鼻塞不適，不要用力擤鼻。囑患者臥床休息，不宜過早外出活動及洗熱水澡。密切觀察鼻腔滲出液的性質(zhì)、量、顏色，并做好記錄，及時向醫(yī)生匯報。指導(dǎo)患者進食半流質(zhì)、高蛋白質(zhì)、高纖維素飲食，忌食辛辣刺激性的食物，戒煙戒酒。對于合并高血壓的患者還應(yīng)密切監(jiān)測血壓，對于反復(fù)出血患者，通常會有緊張、焦慮的情緒，有的還會易怒、煩躁不安，因此，耐心的心理疏導(dǎo)對消除患者緊張消極的情緒是非常有必要的[2]。

鼻腔出血后予以前鼻孔填塞，鼻腔仍有間斷少量滲血時，說明出血點不在鼻腔前段，要考慮為鼻腔后端動脈性出血，此時應(yīng)選擇鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，并作相應(yīng)止血處理，防止患者出現(xiàn)大出血。鼻內(nèi)鏡檢查具有視野清晰寬廣、角度多、管徑細、可同時進行其他操作等優(yōu)點[3]，克服了以往耳鼻咽喉科檢查設(shè)備只能觀察到鼻腔前端出血的缺點，在直視下給予有效的止血措施。但鼻腔大出血后，患者血壓會下降甚至?xí)霈F(xiàn)休克，出血也會隨之明顯減少，甚至有的會停止出血，此時在鼻內(nèi)鏡下止血，不一定能夠準(zhǔn)確地找到出血點，可采取從下到上的原則，吸盡鼻腔內(nèi)淤血，并順著血凝塊尋找，出血點可表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，對于可疑出血的部位可采取激惹試驗，用鈍性吸引器頭輕觸可疑點，若為出血點則又會出現(xiàn)明顯的活動性出血[4]。確定出血點后，在有條件的情況下，應(yīng)首選低溫等離子射頻消融治療鼻出血。等離子射頻治療鼻出血具有以下優(yōu)點：（1）消融溫度低，患者痛苦?。唬?）局部消融后形成偽膜而不形成血痂，從而避免了因痂皮脫落造成的繼發(fā)性出血；（3）術(shù)后水腫輕，不良反應(yīng)??；（4）損傷小，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)快，效果好；（5）針對活動性出血點，消融后創(chuàng)面不易結(jié)痂，并能有效止血；（6）低溫等離子燒灼范圍局限，不會誤傷深部組織，同時等離子探頭細長，可以伸入狹窄部位，直接凝固出血點[5-6]。

對于同時作鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的患者，當(dāng)有其他較好辦法止血時，盡量不要首選后鼻孔填塞。因鼻腔填塞時間較長，易造成鼻中隔黏膜相對缺血，同時填塞物壓迫鼻腔，可使患者出現(xiàn)頭昏、頭痛及呼吸不暢等不適癥狀，導(dǎo)致患者血壓處于很高水平，不易控制，取出鼻腔填塞物后鼻腔又易再次出血。另一方面，填塞后會使患者精神飲食差，患者不愿意進食食物，無法保證身體正常所需營養(yǎng)，易造成術(shù)后鼻中隔穿孔[7]。當(dāng)出血量較大，其他方法不能有效止血時，還可采取鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈結(jié)扎術(shù)，蝶腭動脈結(jié)扎術(shù)是鼻腔填塞失敗后有效、安全處理鼻出血的方法[8]。

綜上所述，雖然蝶竇囊腫手術(shù)后發(fā)生鼻腔大出血的概率很低，但是應(yīng)引起高度重視，因一旦發(fā)生，會給患者造成嚴重傷害。同時在臨床工作中應(yīng)該以預(yù)防為主，治療為輔，在重視手術(shù)的同時，不要忽略術(shù)后護理的重要性。所以，一方面，醫(yī)生術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴格按照手術(shù)操作流程進行，動作輕柔，盡量選擇用動力系統(tǒng)切削竇口及其周圍黏膜，以防損傷血管壁及其周圍黏膜造成術(shù)中或術(shù)后出血。另一方面，護士在密切觀察患者生命體征及病情變化的同時更要做好患者術(shù)后的健康指導(dǎo)，讓患者能夠更好配合，降低術(shù)后出血的風(fēng)險。如果術(shù)后鼻腔出現(xiàn)出血時，首選在鼻內(nèi)鏡下盡快準(zhǔn)確地去尋找出血點，一旦確定出血點后，首選低溫等離子射頻消融治療鼻出血。因鼻內(nèi)鏡下視野大，照明好，低溫等離子溫度低，鼻腔局部損傷小，且操作簡單，效果顯著，故鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融應(yīng)作為鼻腔后端活動性出血止血的首選方法。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：109.

[2]謝師師.82例鼻出血患者的護理體會[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012，27（1）：59-62.

[3]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：182-183.

[4]李文中.鼻竇內(nèi)窺鏡下治療隱蔽性鼻出血38例臨床分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（1）：53-54.

[5]張建波，鄧力山，趙鑫.鼻內(nèi)鏡下等離子射頻治療難治性鼻出血51例[J].人民軍醫(yī)，2012，55（3）：260-261.

[6]吳慶蓮，舒暢，王芳.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療鼻出血[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：242-243.

[7]鄧岡.鼻中隔偏曲矯正術(shù)后并發(fā)穿孔1例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2014，28（3）：94.

[8]Home DJ，Wazir U，Skinner DW.Outcomes of endoscopic sphenopalatine artery ligation for epistaxis：a five-year series from a single institution[J]. Ear Nose Throat J，2012，91（21）：70-72.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.066

:C

:1009-5519（2015）05-0796-02

2014-08-31

2014-11-12）

鄧岡（1978-），男，貴州遵義人，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉臨床工作；E-mail：13370772125@163.com。

李大芬（E-mail：denggangwz@163.com）。