陳生梅

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400013）

兒童靜脈滴注甘露醇外滲的預防及護理

陳生梅

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400013）

討論兒童靜脈滴注甘露醇外滲的預防及護理措施。該科選擇2014年1～6月接受靜脈滴注甘露醇并出現(xiàn)外滲的5例患兒，通過回顧有關處理措施總結甘露醇外滲的預防和護理。經(jīng)分析，兒童靜脈滴注甘露醇外滲與護理因素、患兒因素、血管因素、藥物因素、物理因素等有關?；純撼霈F(xiàn)外滲后穿刺處都有不同程度的腫脹和疼痛，采用濕敷和一系列相關處理措施后，患兒腫脹及疼痛均消失，未出現(xiàn)軟組織壞死。所以，護士應采取必要的防范措施，最大限度地減少外滲的發(fā)生，同時做好外滲的緊急處理措施，避免對患兒造成進一步的損傷。

兒童；甘露醇；診斷和治療物質外滲；綜合預防；護理

甘露醇是一種高滲性脫水藥物，在控制腦水腫、降低顱內壓方面被廣泛應用。甘露醇對血管刺激性強，易引起疼痛和藥物外滲，特別是在兒科，由于小兒血管很細，管壁通透性高，加之液體張力大應用時常加壓滴注，因此發(fā)生外滲的風險較成人更大。一旦發(fā)生外滲會迅速出現(xiàn)腫脹、疼痛，嚴重者甚至會引起周圍組織的壞死，造成神經(jīng)肌肉的損傷。通過有效的治療和護理可以降低外滲的發(fā)生，減輕患兒的痛苦，有利于疾病的早日康復，提高護理質量，提高患兒及家屬的滿意度。

1 臨床資料

本科2014年1～6月共有5例患兒發(fā)生甘露醇外滲，其中男3例，女2例，均出現(xiàn)煩躁不安。發(fā)病原因：癲癇、腦出血、病毒性腦炎、熱性驚厥。顱內高壓及腦水腫的診斷確定后，立即予以20%甘露醇，根據(jù)醫(yī)囑用量（3～5 mL/kg）在15～30 min內快速滴注完，使其在血漿中達到所需濃度，提高滲透壓，從而達到腦組織脫水、降低顱內壓、消除腦水腫的目的。根據(jù)病情安排靜脈滴注次數(shù)，常用的有每4小時1次、每6小時1次、每8小時1次。對其采取有效的護理措施，5例患兒癥狀均未加重，且1～2 d后好轉。

2 護理

2.1 外滲預防（1）建立靜脈使用計劃，選用粗大、彈性好的靜脈，勿選擇靠近神經(jīng)、韌帶、關節(jié)部位的靜脈，以免對其部位造成損傷，引起嚴重后果。下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈受壓外，一般不宜選取下肢靜脈。如需長期使用甘露醇，不宜在同一個部位反復穿刺，應交替選擇穿刺部位避免損傷血管。（2）在穿刺時嚴格遵守操作規(guī)程和無菌技術，穿刺成功后，要妥善固定針頭，避免針頭刺破血管壁。由于患兒自控能力差、易動，因此在滴注甘露醇時盡量選擇留置針[1]，特別是煩躁不安和意識不清的患兒，必要時可使用約束帶，以保護好靜脈通道。留置針的使用可以方便治療，避免反復穿刺，減輕患兒的痛苦。若患兒外周靜脈穿刺留置針困難時，可選用頸外靜脈[2]，也可很好地防止靜脈炎的發(fā)生。（3）每次滴注前首先要評估留置針是否完好。如無回血及滑脫出血管外，不得用藥。必須另選擇血管穿刺成功后方可滴注?？梢韵扔蒙睇}水10 mL引針，最后用生理鹽水20 mL沖管減少對靜脈血管的刺激。（4）嚴格掌握滴注速度，速度過快可引起頭暈、頭痛、視力模糊。加壓滴注時如壓力過大，易導致空氣進入靜脈，出現(xiàn)空氣栓塞。速度過慢，量小不集中，濃度低，不能迅速提高血漿滲透壓，使組織產(chǎn)生脫水，更不能有效地減輕水腫，降低顱內壓。甘露醇應用過量或給藥時間過長，可導致滲透性腎病合并腎衰竭。因其在脫水降低顱內壓的同時，還具有降低腎血管阻力，使腎血管血流量增加，保持血管足夠的水分，以維持其滲透壓的擴容利尿作用。所以過量或長時間使用可使腎血管變性及阻塞，以致出現(xiàn)少尿癥和氮質血癥。（5）采用外周靜脈進行滴注甘露醇的患兒，滴注期間應對患兒及其家屬進行健康教育，尤其是對外滲的重視和出現(xiàn)外滲的各種異常情況，使其學會觀察并及時告知醫(yī)護人員。（6）由于20%甘露醇滴注速度快且濃度大，特別是冬季，患兒會有一種冰涼、脹痛的感覺，如果稍加溫（35～37℃）就會減輕其對靜脈的刺激和損傷[3]。加溫滴注甘露醇配合復方七葉皂苷鈉凝膠外涂[4]或配合肝素鈉軟膏外涂可預防靜脈炎[5]，二者效果均較好。（7）昏迷、意識不清、躁動、循環(huán)不良、無家長照顧、交流缺陷的患兒更需加強巡視，密切觀察。每10分鐘1次，觀察滴注部位的溫度、顏色、有無腫脹等。囑患兒及家屬不可隨意調節(jié)，滴注完后及時拔針。交接班時，交接班護士需共同對滴注甘露醇的患兒重點交接，逐一確認，避免意外發(fā)生。（8）95%乙醇濕敷穿刺部位的血管處，滴注完后繼續(xù)敷30 min，可減少靜脈炎的發(fā)生[6]。（9）用干凈毛巾包裹熱水袋敷于穿刺點前方血管處直到滴注完畢。（10）甘露醇滴注完畢，要用無菌棉球正確地按壓穿刺部位至少5 min，如患兒較小或意識不清，需由家屬或護士按壓避免外滲的發(fā)生。（11）控制好室溫，室溫過低會使患兒血管收縮，影響血流運行，嚴重時會出現(xiàn)血管阻塞、痙攣等情況。（12）用藥前認真查對藥物的名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，液體有無渾濁、沉淀、絮狀物及結晶，因一旦滴注結晶易發(fā)生栓塞，引起生命危險。

2.2 外滲處理（1）一旦發(fā)生滲漏或疑似滲漏，應立即停止滴注，拔出針頭，更換部位，重新穿刺。（2）抬高患肢，觀察腫脹部位情況、局部皮膚顏色及變化、皮膚溫度、指端血運及感覺等[7]。做好護理記錄，交接班時應作為特殊交班，向接班者重點交接。（3）外滲發(fā)生后及時使用土豆泥或新鮮的薄土豆片外敷腫脹部位[8]（外敷范圍稍大于腫脹部位1～2 cm），每小時更換1次，直至腫脹消失，因土豆內含有茄堿，有興奮平滑肌及抗真菌的作用，且富含維生素B1、B2，可保護皮膚免受炎癥侵害，維持神經(jīng)系統(tǒng)的功能及抗神經(jīng)炎的作用。（4）采用50%硫酸鎂濕敷[9]，因硫酸鎂具有高滲效果，將其敷于外滲腫脹部位，可以很快消腫，減輕組織損傷程度。還能透過皮下組織進入血管，使血管擴張、血流加速，便于甘露醇更好地吸收。另給予四黃水濕熱敷也可很好地減輕腫脹和疼痛[10]。（5）采用75%乙醇濕敷，新生兒禁用乙醇方法：潤濕紗布，直接敷于腫脹處，每2小時更換1次，可減輕靜脈炎引起的皮膚發(fā)熱感。（6）疼痛紅腫嚴重的患兒還可用燙傷膏涂抹[11]方法：先用5%聚維酮碘外涂患處，面積為大于腫脹外緣2 cm，待干后再涂燙傷膏，最后用紗布覆蓋，并用膠布固定好，每天3次。（7）對中、重度外滲者應先用利多卡因封閉，因利多卡因可有效緩解患兒的疼痛和外滲，并促進患兒缺血缺氧狀態(tài)的改善，使甘露醇更好地吸收。然后用硫酸鎂濕熱敷，每隔30～60 min更換1次，還可以用50%硫酸鎂濕熱敷加低能量He-Ne激光外照射的方法進行處理。低能量He-Ne激光外照射，能促進微循環(huán)，血液循環(huán)加快，影響機體酶的活性，增加血液吞噬細胞以及紅細胞和血紅蛋白含量，加速上皮新生和血管再生。同時，增加機體免疫球蛋白的含量，促進體液免疫功能，這無疑對甘露醇外滲后，局部組織液吸收和防治組織壞死具有重要意義。（8）腫脹非常明顯，皮膚已經(jīng)發(fā)亮，第一時間局部穿刺解壓方法：拔針后由外周向針眼處擠壓腫脹組織，使?jié)B漏的液體沿針眼流出，用10 mL空針的針頭在腫脹部位散在穿刺針眼，深度到皮下為宜，不可穿破肌肉層，然后擠壓腫脹組織，讓藥液從針眼流出，直接減壓。（9）外滲局部出現(xiàn)水泡，水泡小未破損的盡量不要刺破；水泡大的，可用2 mL注射器從邊緣進針抽出藥液，再用不含醇的聚維酮碘外涂，外敷[12]。（10）觀察不仔細，早期處理不當，對甘露醇外滲引起的嚴重后果認識不足，是造成患兒皮膚壞死的主要原因。出現(xiàn)壞死，可用短波治療，嚴重者需要植皮。因此對昏迷、慢性病、意識不清、躁動等易發(fā)生甘露醇外滲的高危人群應予高度重視、多巡視、多觀察，早發(fā)現(xiàn)、早處理，以免發(fā)生由甘露醇外滲引起的皮膚壞死。（11）護患溝通。發(fā)生滲漏后要多關心、安慰患兒，耐心向患兒及家長解釋滲漏發(fā)生的原因。希望家長積極配合，經(jīng)過科學的治療和護理，腫脹會盡快消散，患兒也會很快恢復健康。積極有效的溝通，可以消除家長及患兒對發(fā)生腫脹的不理解和恐懼心理，穩(wěn)定情緒，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。良好的溝通在當前提倡的優(yōu)質護理中占有十分重要的地位。

從目前的治療水平來看，還無法完全避免甘露醇的外滲。因此醫(yī)護人員在使用甘露醇時要詳細地了解外滲的機制，以及相關的預防和處理措施。強調積極預防、積極處理把二者有效地結合，最大限度地減少外滲的發(fā)生，更好地為患者服務。

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（收稿日期：2014-11-05）

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.049

:B

:1009-5519（2015）05-0756-02

2014-09-23）

陳生梅（1981-），女，重慶渝中人，主要從事臨床護理工作；E-mail：2313489580@qq.com。