陳生梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400013）

兒童靜脈滴注甘露醇外滲的預(yù)防及護(hù)理

陳生梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400013）

討論兒童靜脈滴注甘露醇外滲的預(yù)防及護(hù)理措施。該科選擇2014年1～6月接受靜脈滴注甘露醇并出現(xiàn)外滲的5例患兒，通過回顧有關(guān)處理措施總結(jié)甘露醇外滲的預(yù)防和護(hù)理。經(jīng)分析，兒童靜脈滴注甘露醇外滲與護(hù)理因素、患兒因素、血管因素、藥物因素、物理因素等有關(guān)?；純撼霈F(xiàn)外滲后穿刺處都有不同程度的腫脹和疼痛，采用濕敷和一系列相關(guān)處理措施后，患兒腫脹及疼痛均消失，未出現(xiàn)軟組織壞死。所以，護(hù)士應(yīng)采取必要的防范措施，最大限度地減少外滲的發(fā)生，同時(shí)做好外滲的緊急處理措施，避免對(duì)患兒造成進(jìn)一步的損傷。

兒童；甘露醇；診斷和治療物質(zhì)外滲；綜合預(yù)防；護(hù)理

甘露醇是一種高滲性脫水藥物，在控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓方面被廣泛應(yīng)用。甘露醇對(duì)血管刺激性強(qiáng)，易引起疼痛和藥物外滲，特別是在兒科，由于小兒血管很細(xì)，管壁通透性高，加之液體張力大應(yīng)用時(shí)常加壓滴注，因此發(fā)生外滲的風(fēng)險(xiǎn)較成人更大。一旦發(fā)生外滲會(huì)迅速出現(xiàn)腫脹、疼痛，嚴(yán)重者甚至?xí)鹬車M織的壞死，造成神經(jīng)肌肉的損傷。通過有效的治療和護(hù)理可以降低外滲的發(fā)生，減輕患兒的痛苦，有利于疾病的早日康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患兒及家屬的滿意度。

1 臨床資料

本科2014年1～6月共有5例患兒發(fā)生甘露醇外滲，其中男3例，女2例，均出現(xiàn)煩躁不安。發(fā)病原因：癲癇、腦出血、病毒性腦炎、熱性驚厥。顱內(nèi)高壓及腦水腫的診斷確定后，立即予以20%甘露醇，根據(jù)醫(yī)囑用量（3～5 mL/kg）在15～30 min內(nèi)快速滴注完，使其在血漿中達(dá)到所需濃度，提高滲透壓，從而達(dá)到腦組織脫水、降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫的目的。根據(jù)病情安排靜脈滴注次數(shù)，常用的有每4小時(shí)1次、每6小時(shí)1次、每8小時(shí)1次。對(duì)其采取有效的護(hù)理措施，5例患兒癥狀均未加重，且1～2 d后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 外滲預(yù)防（1）建立靜脈使用計(jì)劃，選用粗大、彈性好的靜脈，勿選擇靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)部位的靜脈，以免對(duì)其部位造成損傷，引起嚴(yán)重后果。下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈受壓外，一般不宜選取下肢靜脈。如需長(zhǎng)期使用甘露醇，不宜在同一個(gè)部位反復(fù)穿刺，應(yīng)交替選擇穿刺部位避免損傷血管。（2）在穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌技術(shù)，穿刺成功后，要妥善固定針頭，避免針頭刺破血管壁。由于患兒自控能力差、易動(dòng)，因此在滴注甘露醇時(shí)盡量選擇留置針[1]，特別是煩躁不安和意識(shí)不清的患兒，必要時(shí)可使用約束帶，以保護(hù)好靜脈通道。留置針的使用可以方便治療，避免反復(fù)穿刺，減輕患兒的痛苦。若患兒外周靜脈穿刺留置針困難時(shí)，可選用頸外靜脈[2]，也可很好地防止靜脈炎的發(fā)生。（3）每次滴注前首先要評(píng)估留置針是否完好。如無回血及滑脫出血管外，不得用藥。必須另選擇血管穿刺成功后方可滴注?？梢韵扔蒙睇}水10 mL引針，最后用生理鹽水20 mL沖管減少對(duì)靜脈血管的刺激。（4）嚴(yán)格掌握滴注速度，速度過快可引起頭暈、頭痛、視力模糊。加壓滴注時(shí)如壓力過大，易導(dǎo)致空氣進(jìn)入靜脈，出現(xiàn)空氣栓塞。速度過慢，量小不集中，濃度低，不能迅速提高血漿滲透壓，使組織產(chǎn)生脫水，更不能有效地減輕水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇應(yīng)用過量或給藥時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致滲透性腎病合并腎衰竭。因其在脫水降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，還具有降低腎血管阻力，使腎血管血流量增加，保持血管足夠的水分，以維持其滲透壓的擴(kuò)容利尿作用。所以過量或長(zhǎng)時(shí)間使用可使腎血管變性及阻塞，以致出現(xiàn)少尿癥和氮質(zhì)血癥。（5）采用外周靜脈進(jìn)行滴注甘露醇的患兒，滴注期間應(yīng)對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行健康教育，尤其是對(duì)外滲的重視和出現(xiàn)外滲的各種異常情況，使其學(xué)會(huì)觀察并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（6）由于20%甘露醇滴注速度快且濃度大，特別是冬季，患兒會(huì)有一種冰涼、脹痛的感覺，如果稍加溫（35～37℃）就會(huì)減輕其對(duì)靜脈的刺激和損傷[3]。加溫滴注甘露醇配合復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外涂[4]或配合肝素鈉軟膏外涂可預(yù)防靜脈炎[5]，二者效果均較好。（7）昏迷、意識(shí)不清、躁動(dòng)、循環(huán)不良、無家長(zhǎng)照顧、交流缺陷的患兒更需加強(qiáng)巡視，密切觀察。每10分鐘1次，觀察滴注部位的溫度、顏色、有無腫脹等。囑患兒及家屬不可隨意調(diào)節(jié)，滴注完后及時(shí)拔針。交接班時(shí)，交接班護(hù)士需共同對(duì)滴注甘露醇的患兒重點(diǎn)交接，逐一確認(rèn)，避免意外發(fā)生。（8）95%乙醇濕敷穿刺部位的血管處，滴注完后繼續(xù)敷30 min，可減少靜脈炎的發(fā)生[6]。（9）用干凈毛巾包裹熱水袋敷于穿刺點(diǎn)前方血管處直到滴注完畢。（10）甘露醇滴注完畢，要用無菌棉球正確地按壓穿刺部位至少5 min，如患兒較小或意識(shí)不清，需由家屬或護(hù)士按壓避免外滲的發(fā)生。（11）控制好室溫，室溫過低會(huì)使患兒血管收縮，影響血流運(yùn)行，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管阻塞、痙攣等情況。（12）用藥前認(rèn)真查對(duì)藥物的名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕，液體有無渾濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶，因一旦滴注結(jié)晶易發(fā)生栓塞，引起生命危險(xiǎn)。

2.2 外滲處理（1）一旦發(fā)生滲漏或疑似滲漏，應(yīng)立即停止滴注，拔出針頭，更換部位，重新穿刺。（2）抬高患肢，觀察腫脹部位情況、局部皮膚顏色及變化、皮膚溫度、指端血運(yùn)及感覺等[7]。做好護(hù)理記錄，交接班時(shí)應(yīng)作為特殊交班，向接班者重點(diǎn)交接。（3）外滲發(fā)生后及時(shí)使用土豆泥或新鮮的薄土豆片外敷腫脹部位[8]（外敷范圍稍大于腫脹部位1～2 cm），每小時(shí)更換1次，直至腫脹消失，因土豆內(nèi)含有茄堿，有興奮平滑肌及抗真菌的作用，且富含維生素B1、B2，可保護(hù)皮膚免受炎癥侵害，維持神經(jīng)系統(tǒng)的功能及抗神經(jīng)炎的作用。（4）采用50%硫酸鎂濕敷[9]，因硫酸鎂具有高滲效果，將其敷于外滲腫脹部位，可以很快消腫，減輕組織損傷程度。還能透過皮下組織進(jìn)入血管，使血管擴(kuò)張、血流加速，便于甘露醇更好地吸收。另給予四黃水濕熱敷也可很好地減輕腫脹和疼痛[10]。（5）采用75%乙醇濕敷，新生兒禁用乙醇方法：潤(rùn)濕紗布，直接敷于腫脹處，每2小時(shí)更換1次，可減輕靜脈炎引起的皮膚發(fā)熱感。（6）疼痛紅腫嚴(yán)重的患兒還可用燙傷膏涂抹[11]方法：先用5%聚維酮碘外涂患處，面積為大于腫脹外緣2 cm，待干后再涂燙傷膏，最后用紗布覆蓋，并用膠布固定好，每天3次。（7）對(duì)中、重度外滲者應(yīng)先用利多卡因封閉，因利多卡因可有效緩解患兒的疼痛和外滲，并促進(jìn)患兒缺血缺氧狀態(tài)的改善，使甘露醇更好地吸收。然后用硫酸鎂濕熱敷，每隔30～60 min更換1次，還可以用50%硫酸鎂濕熱敷加低能量He-Ne激光外照射的方法進(jìn)行處理。低能量He-Ne激光外照射，能促進(jìn)微循環(huán)，血液循環(huán)加快，影響機(jī)體酶的活性，增加血液吞噬細(xì)胞以及紅細(xì)胞和血紅蛋白含量，加速上皮新生和血管再生。同時(shí)，增加機(jī)體免疫球蛋白的含量，促進(jìn)體液免疫功能，這無疑對(duì)甘露醇外滲后，局部組織液吸收和防治組織壞死具有重要意義。（8）腫脹非常明顯，皮膚已經(jīng)發(fā)亮，第一時(shí)間局部穿刺解壓方法：拔針后由外周向針眼處擠壓腫脹組織，使?jié)B漏的液體沿針眼流出，用10 mL空針的針頭在腫脹部位散在穿刺針眼，深度到皮下為宜，不可穿破肌肉層，然后擠壓腫脹組織，讓藥液從針眼流出，直接減壓。（9）外滲局部出現(xiàn)水泡，水泡小未破損的盡量不要刺破；水泡大的，可用2 mL注射器從邊緣進(jìn)針抽出藥液，再用不含醇的聚維酮碘外涂，外敷[12]。（10）觀察不仔細(xì)，早期處理不當(dāng)，對(duì)甘露醇外滲引起的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，是造成患兒皮膚壞死的主要原因。出現(xiàn)壞死，可用短波治療，嚴(yán)重者需要植皮。因此對(duì)昏迷、慢性病、意識(shí)不清、躁動(dòng)等易發(fā)生甘露醇外滲的高危人群應(yīng)予高度重視、多巡視、多觀察，早發(fā)現(xiàn)、早處理，以免發(fā)生由甘露醇外滲引起的皮膚壞死。（11）護(hù)患溝通。發(fā)生滲漏后要多關(guān)心、安慰患兒，耐心向患兒及家長(zhǎng)解釋滲漏發(fā)生的原因。希望家長(zhǎng)積極配合，經(jīng)過科學(xué)的治療和護(hù)理，腫脹會(huì)盡快消散，患兒也會(huì)很快恢復(fù)健康。積極有效的溝通，可以消除家長(zhǎng)及患兒對(duì)發(fā)生腫脹的不理解和恐懼心理，穩(wěn)定情緒，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。良好的溝通在當(dāng)前提倡的優(yōu)質(zhì)護(hù)理中占有十分重要的地位。

從目前的治療水平來看，還無法完全避免甘露醇的外滲。因此醫(yī)護(hù)人員在使用甘露醇時(shí)要詳細(xì)地了解外滲的機(jī)制，以及相關(guān)的預(yù)防和處理措施。強(qiáng)調(diào)積極預(yù)防、積極處理把二者有效地結(jié)合，最大限度地減少外滲的發(fā)生，更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2014-11-05）

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.049

:B

:1009-5519（2015）05-0756-02

2014-09-23）

陳生梅（1981-），女，重慶渝中人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：2313489580@qq.com。