姜正榮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院腦病科，江蘇連云港222004）

腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥68例預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

姜正榮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院腦病科，江蘇連云港222004）

目的探討預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道并發(fā)癥護(hù)理中的臨床意義。方法選取2011年3月至2013年3月入住該科的68例腦卒中患者作為研究對(duì)象。將十二指腸營養(yǎng)管置于胃內(nèi)，給予鼻飼飲食，針對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防并積極處理鼻飼后嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、胃潴留等胃腸道并發(fā)癥。結(jié)果68例患者中胃腸道并發(fā)癥總發(fā)生率為22.1%（15/68），其中分別為嘔吐2.9%（2/68）、反流1.5%（1/68）、誤吸1.5%（1/68）、腹瀉10.3%（7/68）、胃潴留5.9%（4/68）。結(jié)論對(duì)腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道并發(fā)癥產(chǎn)生的潛在因素提前干預(yù)，及早采取有效防治護(hù)理措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

卒中；腸道營養(yǎng)；胃腸道；預(yù)見性護(hù)理

腦卒中是中老年患者常見疾病，因其涉及延髓或大腦等病變從而會(huì)引起吞咽困難，飲水嗆咳，發(fā)音障礙，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷，導(dǎo)致患者無法通過經(jīng)口飲食來獲得營養(yǎng)供給，營養(yǎng)失調(diào)而引起各種胃腸道并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，正確、及時(shí)地給予腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正腸內(nèi)營養(yǎng)失調(diào)，對(duì)減少并發(fā)癥，減輕繼發(fā)性損害有著重要臨床意義[1-2]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能夠減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，減低病死率[3-4]。本研究對(duì)腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)患者采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，旨在降低患者的胃腸道并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3月至2013年3月入住本科的腦卒中患者68例。其中男48例，女20例，年齡43～82歲，平均（63.5±6.1）歲。腦卒中診斷符合1995年全國第四屆腦卒中學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT和（或）MRI檢查確診，其中腦出血23例，腦梗死25例，腦血栓形成20例。格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分6～8分42例，3～5分26例。營養(yǎng)液配方：牛奶、豆?jié){、魚或肉、蔬菜、適量糖、鹽、食用油。加工方法：將固體成分按一定數(shù)量稱質(zhì)量，并用電動(dòng)打漿機(jī)打碎成糊狀，加熱沸騰5 min，加入調(diào)味品。其能量密度約0.7 kcal/mL，每份220～250 mL，含熱量280 kal，蛋白質(zhì)11 g，脂肪6 g，碳水化合物45 g。每天輸注量根據(jù)病情和體質(zhì)量需要約1 500～2 500 mL。本組患者全部使用十二指腸營養(yǎng)管置入胃內(nèi)，用60 mL一次性沖洗器抽取腸內(nèi)營養(yǎng)液注入胃內(nèi)，每次200～300 mL，每天4～6次，每次間隔2～3 h，每次灌注前后注入溫開水，給予鼻飼飲食。鼻飼時(shí)間最短的7 d，最長32 d，平均（16.3±1.2）d。

1.2 預(yù)見性護(hù)理方法

1.2.1 嘔吐、反流、誤吸和胃潴留的護(hù)理因胃腸道蠕動(dòng)緩慢、食物或胃液潴留、過快注射營養(yǎng)液、腹壓增加和營養(yǎng)液溫度低于體溫而刺激胃腸道痙攣發(fā)生嘔吐、反流，以及營養(yǎng)液刺激性氣味過重引起中樞性嘔吐，而嘔吐和反流都可導(dǎo)致誤吸。患者在應(yīng)激、胃蠕動(dòng)和排空速度減慢情況下可導(dǎo)致胃潴留發(fā)生。為減少嘔吐、反流、誤吸和胃潴留發(fā)生采取以下護(hù)理措施：鼻飼時(shí)將床頭升至30°～45°，病情許可者可采取半臥位或坐位。護(hù)理人員首先要做好心理護(hù)理和營養(yǎng)液注射時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無不適。配制營養(yǎng)液時(shí)要保持溫度在38～40℃，每次注射前先將胃內(nèi)容物抽出，殘留量應(yīng)少于100 mL，若殘留量大于150 mL，可能存在胃潴留，則暫停6 h后再予以注射[6-7]。若連續(xù)2次殘余量大于200 mL，則予以甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，每次10 mg，每天3次。當(dāng)營養(yǎng)灌注量遞增過快，超出患者胃腸道耐受限度，可引起胃潴留。鼻飼時(shí)先向管內(nèi)注射溫開水10～20 mL，如有咳嗽、嘔吐，可能是十二指腸營養(yǎng)管脫出，要將營養(yǎng)管再插入10cm。如無咳嗽、嘔吐，再注射營養(yǎng)液。鼻飼時(shí)要遵守先慢后快，先少后多的原則，每次注射量控制在200～300 mL，也可少量多次鼻飼。在鼻飼過程中，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察，誤吸可引起吸入性肺炎，后果嚴(yán)重[8-9]。一旦發(fā)生嘔吐、反流引起誤吸，立即停止?fàn)I養(yǎng)液注射，迅速抽吸胃內(nèi)容物，接負(fù)壓吸引器，進(jìn)一步排出胃內(nèi)容物。危重昏迷患者給予吸痰，清醒患者鼓勵(lì)并幫助咳痰，應(yīng)用抗生素防止肺部感染。需要吸痰的患者，宜在鼻飼前進(jìn)行，鼻飼后1 h內(nèi)不能吸痰，以免引起嗆咳、反流和誤吸。

1.2.2 腹瀉的護(hù)理腹瀉也是腸內(nèi)營養(yǎng)很常見的并發(fā)癥[10-11]，雖然在鼻飼方法上做了改進(jìn)，但腹瀉發(fā)生率仍達(dá)25.0%～41.4%[12-13]。腹瀉可造成脫水和電解質(zhì)紊亂，腸內(nèi)營養(yǎng)失調(diào)。為減少腹瀉發(fā)生采取以下護(hù)理措施：鼻飼時(shí)，營養(yǎng)液要隨時(shí)配制，蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖的配方科學(xué)合理，營養(yǎng)液配方標(biāo)準(zhǔn)熱量為25 kcal/（kg·d），氮攝入量0.2 g/（kg·d）。本組營養(yǎng)配方合理，現(xiàn)用現(xiàn)配，煮沸后再喂養(yǎng)，減少了細(xì)菌污染。鼻飼過程中注意無菌操作，鼻飼后用溫開水沖凈十二指腸營養(yǎng)管。注意鼻飼應(yīng)遵循由少至多、由稀至稠的原則。注射速度要緩慢，一般10 mL/min。合理地使用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)。

2 結(jié)果

68例腦卒中患者成功實(shí)施鼻飼飲食，胃腸道并發(fā)癥總發(fā)生率為22.1%（15/68），其中嘔吐2.9%（2/68）、反流1.5%（1/68）、誤吸1.5%（1/68）、腹瀉10.3%（7/68）、胃潴留5.9%（4/68），無死亡病例。

3 討論

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員通過臨床觀察，依據(jù)護(hù)理知識(shí)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及嫻熟的護(hù)理操作技能，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷、處理可能存在的問題，減少甚至避免疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。存在意識(shí)或吞咽功能障礙的腦卒中患者，常常無法通過自主攝入食物來獲得營養(yǎng)，長期營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下，引起肺部感染、消化道出血、便秘等并發(fā)癥，致使原有病情加重，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)甚至導(dǎo)致死亡。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持不但可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，而且還可避免長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)、代謝紊亂等并發(fā)癥[1-2]。我國目前有62.5%的腦卒中患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持[14]。嘔吐、反流、胃潴留都可導(dǎo)致誤吸而引起致命性肺部感染，以及腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生就顯得非常重要。護(hù)理人員在臨床中應(yīng)當(dāng)密切注意給予腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中患者的臨床表現(xiàn)，例如神志清楚，但語言功能受損患者惡心嘔吐前有張口嘆氣樣表現(xiàn)；營養(yǎng)管插入過淺，患者會(huì)出現(xiàn)劍突下胸骨后異物刺激樣不適，患者往往用手指撫摸胸前；患者用手上下?lián)崦茨ι细共浚曉\時(shí)可見劍突下隆起，叩診為濁音是胃潴留的表現(xiàn)；若排便次數(shù)大于或等于3次/天，或排便量大于或等于1 000 mL/d，應(yīng)視為腹瀉。及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并處理患者存在的各種問題，不僅要求護(hù)理人員要夯實(shí)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，還要細(xì)致地進(jìn)行臨床觀察。通過不斷地強(qiáng)化臨床思維能力，積極地運(yùn)用到實(shí)踐中去，提高、深化發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，不斷地提升自身的護(hù)理知識(shí)水平，強(qiáng)化獨(dú)立思維，充分發(fā)揮自身職能，從而圓滿地完成護(hù)理任務(wù)。

胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)最為常見的并發(fā)癥，綜合發(fā)生率高達(dá)60%，惡心、嘔吐發(fā)生率達(dá)20%[15]。鼻飼時(shí)，要嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼的“一要三不要”原則：即營養(yǎng)要全面，注射速度不要快，濃度不宜高，溫度不能低。通過長期的臨床學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，作者總結(jié)出以下幾點(diǎn)。（1）對(duì)神志清楚患者，首先要進(jìn)行充分地溝通交流，消除患者的緊張情緒，獲得患者配合，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施。（2）選擇較細(xì)的十二指腸硅膠管，減少對(duì)消化道的刺激，減少患者的痛苦。對(duì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔道鼻膽管輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管技術(shù)放置鼻飼管，可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，防止細(xì)菌易位，是解決腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種值得推廣方法[16]。（3）營養(yǎng)液要根據(jù)患者需要選擇材料，如合并糖尿病，要限制碳水化合物的用量；現(xiàn)用現(xiàn)配，打磨成糊狀，煮沸5 min，加調(diào)味品調(diào)制成可口的味道，溫度降至38～40℃。如營養(yǎng)液過于稠厚，加溫開水稀釋。每次鼻飼前后，先注射50～100 mL、38℃左右的開水，觀察患者無不適反應(yīng)后再鼻飼喂養(yǎng)。如患者出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等不適反應(yīng)時(shí)要及時(shí)停止鼻飼，可能是營養(yǎng)管插入過淺所致，要調(diào)整營養(yǎng)管至合適深度。鼻飼時(shí)將床頭升至30°以上，以10～15 mL/min的速度緩慢注射營養(yǎng)液。每次鼻飼后如病情允許可繼續(xù)半臥位1 h，或予以拍背加快胃的排空，減少胃內(nèi)容物反流概率。

對(duì)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，有利于降低患者胃腸道內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量。由于采取預(yù)見性護(hù)理，本研究68例腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)患者的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于相關(guān)報(bào)道[10-11，15，17]，無一例中途停止腸內(nèi)營養(yǎng)，無患者出現(xiàn)嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。因此作者認(rèn)為，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)不失為減少腸道內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的有效措施。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.044

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:1009-5519（2015）05-0746-02

2014-9-26）

姜正榮（1972-），女，江蘇興化人，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：1377285194@qq.com。