陳延英

（空軍總醫(yī)院麻醉科，北京100142）

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的幾點(diǎn)體會

陳延英

（空軍總醫(yī)院麻醉科，北京100142）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是麻醉學(xué)科培養(yǎng)合格醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。該文根據(jù)科室數(shù)年來規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作的體會，從制度設(shè)計(jì)的逐步完善、加強(qiáng)帶教教師的自身建設(shè)、加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的管理三方面加以總結(jié)分析，以期為提高麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量提供參考和借鑒。

麻醉科，醫(yī)院； 醫(yī)師； 規(guī)范化培訓(xùn)； 教學(xué)方法

麻醉學(xué)是集內(nèi)外科、急救、危重病醫(yī)學(xué)于一體，與生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科緊密聯(lián)系的一門綜合學(xué)科，其專科性強(qiáng)、需要掌握的知識廣泛，臨床中特別強(qiáng)調(diào)理論知識與實(shí)際操作相結(jié)合。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地中，接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)的、規(guī)范化的培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是麻醉學(xué)科培養(yǎng)合格專科醫(yī)師的重要階段。本院麻醉科是北京市首批麻醉學(xué)培訓(xùn)基地之一，至今已連續(xù)招收5屆麻醉科基地住院醫(yī)師，現(xiàn)將帶教工作中的幾點(diǎn)體會闡述如下。

1 制度的設(shè)計(jì)是保證規(guī)范化培訓(xùn)有序推進(jìn)的關(guān)鍵

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成了完善的規(guī)章政策，從經(jīng)費(fèi)保障、管理機(jī)構(gòu)、機(jī)會質(zhì)量、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)出口等方面均有明確的規(guī)定，培訓(xùn)的整個過程中任一環(huán)節(jié)都有據(jù)可循、有法可依。我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)起步晚于歐美國家，且長期以來沒有建立規(guī)范化的培訓(xùn)制度，近幾年全國各地才陸續(xù)開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。對培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)考核、資格認(rèn)定等方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此需要進(jìn)一步完善相關(guān)政策和辦法，明確各個部門的職責(zé)，國家統(tǒng)一制定培訓(xùn)大綱，逐步形成有效的評估和質(zhì)量監(jiān)控體系，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

2 加強(qiáng)帶教教師的自身建設(shè)是規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)

帶教教師的帶教意識、帶教能力和帶教積極性是影響培訓(xùn)制度的重要因素，高素質(zhì)、高水平的師資隊(duì)伍是提高培訓(xùn)質(zhì)量的根本保障。

2.1 提高帶教教師的職業(yè)素質(zhì) 帶教教師除了掌握本專業(yè)的相關(guān)知識外，還要熟知醫(yī)學(xué)教育學(xué)和教育心理學(xué)的相關(guān)知識，需要參加統(tǒng)一進(jìn)行的相關(guān)培訓(xùn)和系列講座，包括規(guī)范教學(xué)查房、新教學(xué)理念和方法培訓(xùn)、教師職業(yè)精神培訓(xùn)等，以提高自己的教學(xué)組織能力和技巧。帶教教師的行為具有示范性，其一言一行所表現(xiàn)的知識水平、專業(yè)素質(zhì)直接影響住院醫(yī)師的身心發(fā)展和教學(xué)效果。首先，帶教教師要有敬業(yè)精神和強(qiáng)烈的責(zé)任感，熱愛麻醉專業(yè)，培養(yǎng)住院醫(yī)師對工作的責(zé)任心和使命感，培養(yǎng)他們對工作一絲不茍、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。其次，帶教教師要有豐富的麻醉專業(yè)知識，熟練的臨床操作技術(shù)，指導(dǎo)住院醫(yī)師迅速掌握實(shí)用操作技術(shù)以盡快適應(yīng)臨床工作的需要。第三，帶教教師更要有高尚的醫(yī)德、師德。帶教教師要堅(jiān)持以患者為中心，言傳身教，給受訓(xùn)醫(yī)師樹立良好的榜樣。處理病情、臨床總結(jié)和醫(yī)學(xué)研究均要遵循求實(shí)的精神，培養(yǎng)住院醫(yī)師崇尚真理的職業(yè)價值觀。

2.2 改進(jìn)帶教方法 臨床麻醉操作多、風(fēng)險(xiǎn)高、實(shí)踐性強(qiáng)，其教學(xué)模式與其他課程有很大不同。就臨床麻醉學(xué)的教學(xué)來說，傳統(tǒng)的教學(xué)模式很難將麻醉設(shè)備的應(yīng)用、麻醉技術(shù)操作方法等在課堂上生動形象地進(jìn)行描述，學(xué)生難以真正理解掌握，從而影響學(xué)習(xí)效果。帶教教師可以采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，以生動形象的授課方式提高參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣[1]，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2.1 多媒體教學(xué)法 以計(jì)算機(jī)為載體的現(xiàn)代教育技術(shù)，綜合應(yīng)用數(shù)碼照相機(jī)、攝影機(jī)、投影儀等設(shè)備將聲音、圖畫、動畫等素材融合進(jìn)教學(xué)課件，可以增強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)師的感官感受，增加直觀經(jīng)驗(yàn)。例如，給受訓(xùn)醫(yī)師觀看橈動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，直接增加了感性認(rèn)識，學(xué)員進(jìn)入手術(shù)間很快會回想起操作過程和要點(diǎn)，有利于對各種操作技術(shù)的理解和掌握。

2.2.2 模擬演示、訓(xùn)練及臨床教學(xué)示范 麻醉學(xué)的特點(diǎn)是操作性極強(qiáng)，涉及氣管插管等各種基本技能和橈動脈穿刺、中心靜脈穿刺等多項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，這是合格的麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的技術(shù)，也是規(guī)范化培訓(xùn)必須掌握的內(nèi)容。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，一方面?zhèn)惱淼赖乱?guī)范和醫(yī)師實(shí)際操作技能訓(xùn)練存在沖突，患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)而拒絕實(shí)習(xí)性操作的情況時有發(fā)生，另一方面心肺復(fù)蘇、氣管插管等技術(shù)也不允許在患者身上進(jìn)行練習(xí)，所以高端模擬系統(tǒng)在麻醉學(xué)臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用日益增多[2]，模擬醫(yī)療教具可以給受訓(xùn)醫(yī)師反復(fù)模擬練習(xí)臨床技能的機(jī)會，培養(yǎng)各種規(guī)范化的操作技能。

選擇合適病例進(jìn)行臨床麻醉學(xué)教學(xué)示范對于督促受訓(xùn)醫(yī)師及時掌握操作要領(lǐng)至關(guān)重要。帶教教師熟練的麻醉操作會讓受訓(xùn)醫(yī)師樹立信心，克服畏懼情緒；教師耐心、細(xì)致的講解要領(lǐng)，手把手示范，對不規(guī)范或不準(zhǔn)確的操作指出并講解可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，可以加深受訓(xùn)醫(yī)師印象，牢固掌握操作技術(shù)。

2.2.3 “先固定再流動”的帶教模式 規(guī)培醫(yī)師雖然具備一定的麻醉操作和管理能力，但也容易形成一些不良習(xí)慣，在入訓(xùn)初期無專人指導(dǎo)，則不能及時糾正出現(xiàn)的問題，形成系統(tǒng)全面的臨床思維。在培訓(xùn)的前半年采用一對一帶教制度，剩下的時間不固定帶教教師，隨機(jī)分配。一對一帶教教師能夠全面、系統(tǒng)、動態(tài)地掌握規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)情況，因人而異調(diào)整培訓(xùn)方案，提高學(xué)習(xí)效率；同時帶教教師更容易注意培訓(xùn)中的細(xì)節(jié)問題并及時糾正，而注意細(xì)節(jié)是帶教規(guī)培醫(yī)師時非常重要的部分[3]。一對一帶教時規(guī)培醫(yī)師會有歸屬感，遇有臨床問題會及時得到教師的幫助；帶教教師也會在指導(dǎo)住院醫(yī)師工作時處處注意細(xì)節(jié)，如與患者如何進(jìn)行良好的溝通、有針對性的采集病史和進(jìn)行詳細(xì)的麻醉前談話，規(guī)范書寫病歷、規(guī)范麻醉的每一項(xiàng)操作，關(guān)注手術(shù)處理過程等每一環(huán)節(jié)，從而使規(guī)培醫(yī)師在入訓(xùn)初期養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。流動帶教階段則可學(xué)習(xí)到其他帶教教師的麻醉專長和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高麻醉實(shí)施的質(zhì)量。

2.2.4 臨床麻醉病例討論 病例討論是以問題為中心的一種教學(xué)方法，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)，有助于激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和積極性[4-5]。定期組織病例討論，選擇危重癥、疑難、特殊或麻醉并發(fā)癥等病例，由高年資醫(yī)師主持，住院醫(yī)師利用教科書、圖書館的專業(yè)雜志書刊、互聯(lián)網(wǎng)等途徑，從麻醉前評估、麻醉方案、術(shù)中管理、麻醉并發(fā)癥的處理等各個方面展開詳盡的分析和討論，主持者根據(jù)分析提出問題，引導(dǎo)互動討論，最后進(jìn)行總結(jié)和提出意見。對培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維的形成、提高綜合分析能力起到重要作用。

2.2.5 專題講座 安排高年資主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱人員，結(jié)合規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中遇到的各種問題，有針對性地開展專題講座，每周1次。講座的內(nèi)容要涵蓋基礎(chǔ)和臨床、國內(nèi)進(jìn)展和國際學(xué)術(shù)前沿，拓展規(guī)培醫(yī)師的理論學(xué)習(xí)視野，拓寬臨床知識面。講座結(jié)束進(jìn)行答疑、討論，達(dá)到教學(xué)互動的目的。

3 加強(qiáng)對住院醫(yī)師的管理對保證規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量至關(guān)重要[6-7]

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要健全的管理制度來支持，住院醫(yī)師是規(guī)培體系中的主體，是所有工作的中心所在。

3.1 注重對住院醫(yī)師的引導(dǎo)教育，端正學(xué)習(xí)態(tài)度 目前進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，一方面?zhèn)€性強(qiáng)，受互聯(lián)網(wǎng)影響大，對麻醉學(xué)科奉獻(xiàn)精神的認(rèn)識與帶教教師可能存在一定的差異；另一方面，住院醫(yī)師對相關(guān)學(xué)科知識的掌握重視不夠，重本專業(yè)輕其他專業(yè)、重操作輕理論，對規(guī)范化培訓(xùn)的意義認(rèn)識不足，甚至有抵觸[8]。帶教教師要與住院醫(yī)師建立良好的溝通，使其建立起麻醉學(xué)是一門綜合性學(xué)科的概念，需要多學(xué)科知識融會貫通才能做好臨床麻醉工作。讓住院醫(yī)師了解本專業(yè)之外學(xué)科培訓(xùn)的重要性，重視通科知識的掌握，為提高臨床思維能力奠定基礎(chǔ)。

3.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為 住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作之前，必須進(jìn)行上崗前的培訓(xùn)。了解相應(yīng)的法律法規(guī)、麻醉工作制度及科室醫(yī)療質(zhì)量考評細(xì)則；熟悉醫(yī)院、科室規(guī)章制度；學(xué)習(xí)科室日常工作規(guī)范，包括術(shù)前及術(shù)后訪視、麻醉預(yù)案、麻醉前準(zhǔn)備等各項(xiàng)規(guī)范及麻醉單記錄標(biāo)準(zhǔn)；掌握麻醉醫(yī)療操作常規(guī)及基本操作規(guī)范。

3.3 強(qiáng)化臨床基本技能訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床思維能力 麻醉科的工作需要具備內(nèi)科的基礎(chǔ)知識、外科的相關(guān)領(lǐng)域及掌握生理、病理生理、解剖、藥理等多學(xué)科的相關(guān)知識。帶教教師要對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床麻醉各項(xiàng)操作技術(shù)和各項(xiàng)理論知識的培訓(xùn)，同時加強(qiáng)臨床麻醉思維能力和科研能力的培訓(xùn)。

3.4 制定明確的培訓(xùn)目標(biāo)，定期進(jìn)行考核，實(shí)行淘汰制 完善的考核制度是確保規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段，也是對帶教教師教學(xué)質(zhì)量的評價與保證，沒有嚴(yán)格的考核制度就無法正確地評價教師的教學(xué)質(zhì)量，規(guī)培化培訓(xùn)也需要合適的考核制度來監(jiān)控。考核應(yīng)包括以出勤率、各項(xiàng)技術(shù)操作、臨床麻醉種類、學(xué)術(shù)活動等為重點(diǎn)的量化考核；以評估醫(yī)德、臨床麻醉技術(shù)、應(yīng)急能力和溝通交流能力為重點(diǎn)的臨床能力考核；其他輪轉(zhuǎn)科室的考核及專業(yè)理論考試、英語考試為主要內(nèi)容的考核。

3.5 關(guān)愛規(guī)培醫(yī)師，促進(jìn)身心健康 規(guī)培醫(yī)師來自全國各地，應(yīng)當(dāng)從工作、學(xué)習(xí)、生活等多方面給予關(guān)心和幫助。醫(yī)院和科室可以定期召開規(guī)培醫(yī)師座談會，聽取規(guī)培醫(yī)師的反饋意見，對提出的問題給以解答和改進(jìn)，在基地建立良好的學(xué)習(xí)生活氛圍。提高規(guī)培醫(yī)師的福利待遇，真正做到同工同酬，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的集體榮譽(yù)感和歸屬感。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是保證臨床一線醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)至關(guān)重要，目前取得了一定的成果，也還存在一些問題，需要大家不斷去探索和創(chuàng)新，教與學(xué)共同努力，以更好地推進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.064

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1009-5519（2015）21-3354-02

2015-09-27）

陳延英（1971-），女，河北南皮人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：chyying1971@msn.cn。