白東學(xué)，朱會(huì)芬，李永剛，趙海軍

(1.河北省無(wú)極縣醫(yī)院，河北無(wú)極 052460 2.河北省新樂(lè)市醫(yī)院，河北新樂(lè) 050700 3.河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

無(wú)痛分娩是產(chǎn)科醫(yī)生努力的目標(biāo)，但能夠讓產(chǎn)婦在能接受的鎮(zhèn)痛效果中生產(chǎn)，可以大大提高產(chǎn)婦舒適感，降低其焦慮情緒［1］。因此，尋求安全、有效、方便的鎮(zhèn)痛分娩方法一直在臨床上探索。硬模外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩是目前臨床上普遍采用的方法，其鎮(zhèn)痛藥物用量可以控制，鎮(zhèn)痛效果滿意［2］，但作為一種麻醉手段，仍然會(huì)有一定的并發(fā)癥，比如神經(jīng)損傷、穿刺處感染等［3］;而靜脈使用杜冷丁和安定在一些基層醫(yī)院常常使用，但使用劑量需要耐心觀察，及時(shí)調(diào)整，擔(dān)心藥物會(huì)抑制胎兒呼吸使該方法受到限制［4］。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證實(shí)，只要使用方法合適，靜脈小劑量使用杜冷丁和安定鎮(zhèn)痛分娩，在鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評(píng)分方面與硬模外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩無(wú)明顯差異，而由于該方法能穩(wěn)定患者情緒，抑郁自評(píng)和焦慮自評(píng)顯示明顯優(yōu)于硬模外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年10月至2013年10月，選擇在河北省石家莊市無(wú)極縣醫(yī)院和新樂(lè)市醫(yī)院足月順產(chǎn)的產(chǎn)婦288例，采用硬模外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩148例，設(shè)為對(duì)照組;采用靜脈小劑量杜冷丁和安定鎮(zhèn)痛分娩140例，設(shè)為研究組。所有研究對(duì)象產(chǎn)前各項(xiàng)檢查正常，B超提示單活胎，頭位，羊水最大暗區(qū)3～6cm，胎盤(pán)成熟度3級(jí)，無(wú)妊娠合并癥或并發(fā)癥。研究組產(chǎn)婦年齡范圍 21～35 歲，平均(27.7±5.3)歲，孕周 38～42周，平均(39.2±3.4)周，胎兒體重范圍為 2505～3986g，平均(2809.5±364.2)g。對(duì)照組年齡范圍 21～36 歲，平均(28.1±5.2)歲，孕周 37～42 周，平均(38.9±3.3)周，胎兒體重范圍為 2511～3979g，平均(2806.7±359.3)g。

1.2 方法:對(duì)照組產(chǎn)婦采用硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩，當(dāng)產(chǎn)婦宮口達(dá)3cm時(shí)，經(jīng)硬膜外途徑連續(xù)輸入0.1%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字20052621)和芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076)1μg/mL，速度為 8～10mL/h，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀(CMS－6000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀)對(duì)產(chǎn)婦的心率、血壓、胎心率以及宮縮等全程監(jiān)護(hù)，對(duì)鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評(píng)分全程記錄。研究組產(chǎn)婦采用靜脈小劑量杜冷丁和安定鎮(zhèn)痛分娩，當(dāng)產(chǎn)婦宮口達(dá)3cm時(shí)，經(jīng)靜脈途徑間隔、連續(xù)入壺杜冷丁50～100mg和地西泮5～10mg，根據(jù)疼痛強(qiáng)度間隔1～2h分別使用，但每次使用時(shí)先用地西泮，后用杜冷丁，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀(CMS－6000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀)對(duì)產(chǎn)婦的心率、血壓、胎心率以及宮縮等全程監(jiān)護(hù)，對(duì)鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評(píng)分全程記錄。

1.3 觀察指標(biāo):①鎮(zhèn)痛指標(biāo):不感覺(jué)疼痛0分，感覺(jué)輕微疼痛1分，感覺(jué)中度疼痛2分，感覺(jué)強(qiáng)烈疼痛3分，極度疼痛4分;②產(chǎn)程指標(biāo):記錄第一和第二產(chǎn)程時(shí)間;③出血量:收集產(chǎn)后2h內(nèi)出血量;④根據(jù)新生兒出生后窒息情況記錄Apgar評(píng)分;⑤抑郁自評(píng)(SDS):正常＜53分，53分≤輕度焦慮＜63分，63分≤中度焦慮＜72分，重度焦慮≥72分;⑥焦慮自評(píng)(SAS):＜50分為正常:50分≤輕度焦慮＜60分，60分≤中度焦慮＜70分，重度焦慮≥70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果對(duì)比:研究組無(wú)痛比例為31.4%，對(duì)照組31.8%;輕度疼痛比例研究組為 41.0%，對(duì)照組 40.5%;極度疼痛比例均為0.0%，見(jiàn)表1。

2.2 研究組和對(duì)照組產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評(píng)分比較:研究組第一產(chǎn)程平均(6.21±2.11)h，第二產(chǎn)程平均(1.29±0.70)h，對(duì)照組第一產(chǎn)程平均(6.09±2.63)h，第二產(chǎn)程平均(1.18±0.67)h，兩組產(chǎn)程進(jìn)展比較無(wú)顯著差異 P＞0.05;研究組產(chǎn)后出血量平均(196.2±110.3)mL，對(duì)照組產(chǎn)后出血量平均(196.3±109.5)mL，兩組比較無(wú)顯著差異P＞0.05;研究組新生兒Apgar評(píng)分平均(9.80±0.32)分，對(duì)照組新生兒 Apgar評(píng)分平均(9.81±0.33)分，兩組比較無(wú)顯著差異 P＞0.05。見(jiàn)表2。

2.3 抑郁自評(píng)(SDS)和焦慮自評(píng)(SAS)比較:研究組SDS 評(píng)分(40.22±12.89)分，對(duì)照組 SDS 評(píng)分(50.17±12.89)分，兩組比較有顯著差異 P＜0.05;研究組 SAS評(píng)分(40.29±13.09)分，對(duì)照組 SAS 評(píng)分(49.94±14.80)分，兩組比較有顯著差異P＜0.05。見(jiàn)表3。

表1 研究組和對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果比較

表2 研究組和對(duì)照組產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評(píng)分比較

表3 研究組和對(duì)照組SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較

2.4 不良反應(yīng):兩組患者在分娩后1個(gè)月未出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、頭暈、成癮等表現(xiàn)。

3 討 論

分娩疼痛常會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦難以忍受而增加剖宮產(chǎn)率［5］，也會(huì)由于盆底肌肉劇烈痙攣增加恥骨聯(lián)合分離的發(fā)生率［6］，劇烈疼痛還增加了產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮性，使血中兒茶酚胺和腎上腺素分泌大量增加，這些激素水平的升高導(dǎo)致了宮縮和宮口擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致新生兒窒息。此外，分娩疼痛也直接導(dǎo)致了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，所以，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛是母嬰健康的需要。

選擇合適的鎮(zhèn)痛分娩方式，需要根據(jù)患者所在醫(yī)院的條件，患者自身的心理素質(zhì)，患者身體條件、麻醉醫(yī)師的水平等綜合考慮，隨著二胎政策的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦越來(lái)越多，分娩帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，而分娩疼痛導(dǎo)致的母嬰不良結(jié)局和給產(chǎn)婦增加的精神壓力更加嚴(yán)峻，所以，采用合理、安全、簡(jiǎn)便、有效的鎮(zhèn)痛分娩方式，是各級(jí)醫(yī)院麻醉醫(yī)師追求的目標(biāo)。

理想的鎮(zhèn)痛分娩方式應(yīng)該達(dá)到如下要求:①達(dá)到產(chǎn)婦能忍受的合理要求;②用藥方便，給藥途徑簡(jiǎn)單、安全，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果可靠;③使用藥物不影響產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，而且有利于產(chǎn)程順利進(jìn)行，不影響產(chǎn)婦日?；顒?dòng)，不影響宮縮力;④給藥途徑和給藥對(duì)母嬰無(wú)任何副作用或副作用很小;⑤不影響產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，可以與醫(yī)生配合;⑥當(dāng)順產(chǎn)失敗時(shí)，有利于剖宮產(chǎn)麻醉要求。

杜冷丁注射液是麻醉藥品使用劑量最多和使用頻率最高的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，還能鎮(zhèn)靜和消除產(chǎn)婦的緊張和恐懼心理。鎮(zhèn)靜藥物地西泮的臨床用藥廣泛，只要強(qiáng)調(diào)“按時(shí)”給藥，而不是“按需”給藥，不會(huì)造成依賴性。臨床實(shí)踐證明，如果能夠把鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥物配合使用，不僅鎮(zhèn)痛效果可靠，而且作用持久，大大降低了藥物使用的成癮幾率。此外，合理、個(gè)體化使用麻醉性鎮(zhèn)靜止痛藥物，很少發(fā)生孕期、哺乳期對(duì)母兒的不良影響。椎管內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥，除專業(yè)技術(shù)要求較高外，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。當(dāng)有椎管畸形時(shí)容易穿刺失敗，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷，如果藥物濃度掌握不當(dāng)，也會(huì)影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)等。

［1］ 鄭劍秋，馮繼峰，呂凱敏，等.產(chǎn)前抗焦慮干預(yù)對(duì)鎮(zhèn)痛分娩效果的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，31(11):3877～3879.

［2］ 陳光虹.硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦分娩疼痛及血清皮質(zhì)醇水平的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(31):3256～3257.

［3］ 秦麗娟.硬膜外麻醉在無(wú)痛分娩技術(shù)上的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，06(28):114～115.

［4］ 萬(wàn)明濤.產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的鎮(zhèn)痛麻醉研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，23(12):56～57.

［5］ 侯曉玲.自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩疼痛預(yù)估值與真實(shí)值的調(diào)查與對(duì)比［J］.護(hù)理研究，2014，28(9):588～589.

［6］ 柳慧，林雪梅，冷冬梅，等.不同分娩方式的孕產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的預(yù)期值與實(shí)際經(jīng)歷的調(diào)查［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，41(2):102～103.