張曉瑞，高長(zhǎng)城，喬永軍

(1.陜西省榆林市第四醫(yī)院骨一科，陜西 榆林 719053 2.陜西省榆林市中醫(yī)院骨三科，陜西 榆林 719054)

股骨干骨折是臨床常見骨折之一，大多由交通事故或高處墜傷等高能量創(chuàng)傷所致［1］。股骨干是下肢的主要承重骨，血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生骨折，血管破裂，大量失血，相鄰肌肉組織也常常撕裂［2］。骨折部位不僅疼痛難忍，還可能伴有患肢畸形或肢體短縮。髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)由于局部血運(yùn)破壞少且中心受力，是治療長(zhǎng)管狀骨干性骨折的常用方法［3］。本研究對(duì)92例股骨干骨折患者分別采用可膨脹髓內(nèi)釘固定與交鎖髓內(nèi)釘固定，對(duì)比兩種內(nèi)固定技術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選取2010年6月至2013年3月收治的股骨干骨折患者92例，患者均為閉合性骨折，按AO分型均為32A或32B1型。將所有患者按數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。觀察組男27例，女 19 例，年齡 19～62 歲，平均年齡(38.6±7.2)歲。觀察組采用可膨脹髓內(nèi)釘固定治療。32A型31例，32B1型15例。對(duì)照組男29例，女17例，年齡18～65歲，平均年齡(39.1±6.9)歲。32A 型 33 例，32B1 型 13例。對(duì)照組采用交鎖髓內(nèi)釘固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn):開放性骨折，病理性骨折、陳舊性骨折和骨不連。兩組患者在性別、年齡與骨折類型等方面基本一致，差異無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法:觀察組采用可膨脹髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，術(shù)前患側(cè)拍攝X線片，確定骨折部位，并根據(jù)X線拍攝結(jié)果選擇與髓腔狹窄部直徑與長(zhǎng)度匹配的合適髓內(nèi)釘。髓腔狹窄部直徑應(yīng)比髓內(nèi)釘未膨脹時(shí)直徑大約1～2mm，為髓內(nèi)釘插入后提供一定的膨脹空間，否則應(yīng)擴(kuò)髓。順行插入可膨脹髓內(nèi)釘，插入時(shí)避免損傷周圍軟組織與釘頭。順利通過骨折端后，借助滑錘輕輕敲打，C臂機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘位置是否滿意。連接壓力泵，將髓內(nèi)釘頭端連接壓力泵，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄，向釘內(nèi)均勻壓注生理鹽水，加壓至約5000～7000kPa，并維持?jǐn)?shù)分鐘。此時(shí)髓內(nèi)釘可膨脹約50%。加壓完成后，拆下壓力泵與手柄。透視觀察骨折端復(fù)位是否良好，膨脹是否完全。安裝髓內(nèi)釘頭端密封帽，沖洗并關(guān)閉切口即可。

對(duì)照組采用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，患者采用硬膜外麻醉或全麻，健側(cè)肢體固定在外展屈曲位。通過骨科牽引床行患肢閉合復(fù)位牽引，使骨折部位結(jié)構(gòu)復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子上方做一長(zhǎng)約3～5cm的縱行切口，經(jīng)臀大肌臀中小肌間隙進(jìn)入梨狀窩。自梨狀窩緊貼大粗隆處開孔，鉆通皮質(zhì)，插入導(dǎo)針。若術(shù)中難以定位梨狀窩，則可以粗隆間窩為標(biāo)志，由大粗隆前后緣中點(diǎn)進(jìn)針。在導(dǎo)針引導(dǎo)下逐號(hào)擴(kuò)髓，選擇合適的交鎖髓內(nèi)釘，順行植入髓腔，在C臂機(jī)引導(dǎo)下安放遠(yuǎn)端鎖釘，之后安放近端鎖釘，C臂機(jī)透視檢測(cè)遠(yuǎn)端交鎖情況，沖洗創(chuàng)面，留置負(fù)壓引流管

1.2.2 術(shù)后處理:手術(shù)后給予抗生素治療3～7d，疼痛反應(yīng)消失后對(duì)下肢關(guān)節(jié)與肌肉逐步進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，包括借助持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀行被動(dòng)肢體活動(dòng)，在功能范圍內(nèi)鍛煉后加大患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后2周漸扶拐下地不負(fù)重行走。完全負(fù)重行走時(shí)間根據(jù)X線片了解骨折部位愈合情況而定。

1.3 觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間，X線照射時(shí)間，術(shù)中出血量與住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間;②術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況;③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比:由表1可知，觀察組手術(shù)時(shí)間為(57.23±7.95)min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(99.28±10.24)min，兩組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。同時(shí)，觀察組X線照射時(shí)間較對(duì)照組相比，亦明顯縮短，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且患者住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間也大大縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，結(jié)果表明，術(shù)后觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯大于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P＜0.05)，具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的對(duì)比(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的對(duì)比(±s)

組別 術(shù)后隨訪時(shí)間1個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組 87.24±12.23 109.43±14.29 119.63±15.73對(duì)照組 75.21±11.92 97.59±13.46 105.46±13.35 t 9.329 7.247 8.721 P 值 0.022 0.031 0.027

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng) 3例(6.52%)，骨不連接或延遲愈合 4例(8.70%)，局部感染3例(6.52%)，醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷2例(4.35%)，觀察組無一例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或感染等并發(fā)癥，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后預(yù)后水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討論

近年來，隨著生物力學(xué)的研究，髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用范圍明顯擴(kuò)大，已成為治療骨干骨折的常見固定方式。由于其固定的軸線與肢體力線一致，可有效抗旋轉(zhuǎn)抗壓縮，具有較好的三維固定作用，治療效果明顯，在臨床上已被普遍使用［4］。

交鎖髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)形狀與人體股骨干髓構(gòu)造十分吻合，通過髓內(nèi)釘?shù)膬啥随i定將患者骨折股骨連成一體，使作用力均勻的分散在患肢骨干中軸上，提高其穩(wěn)定性，避免固定松動(dòng)或變形。同時(shí)由于交鎖髓內(nèi)釘具有一定的彈性，髓內(nèi)釘與髓腔面及鎖釘之間可產(chǎn)生縱向微移，刺激骨折端，加速患處的骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合。但由于交鎖髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性與抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性依賴于交鎖，因此臨床實(shí)踐中往往會(huì)容易導(dǎo)致一系列的問題，比如交鎖髓內(nèi)釘往往會(huì)遇到定位不準(zhǔn)確，鎖釘失誤，瞄準(zhǔn)失敗，易造成再骨折或固定不牢，同時(shí)手術(shù)過程中患者皮膚切口大，骨折端的血供破壞大，術(shù)中失血多，影響骨折愈合。同時(shí)交鎖還被認(rèn)為會(huì)帶來約20%～30%的醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外在術(shù)中為了達(dá)到精確的遠(yuǎn)端定位，需要重復(fù)數(shù)次的“交鎖－攝像－再交鎖－再攝像”，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加X線接觸時(shí)間，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者均有傷害。

可膨脹髓內(nèi)釘作為一種相對(duì)較新的固定理念與技術(shù)革新，是治療長(zhǎng)骨骨折的新型內(nèi)固定技術(shù)?？膳蛎浰鑳?nèi)釘主體部分由金屬薄側(cè)柱管與4根縱向支撐柱組成，其外形與骨髓腔的彎曲性狀相似。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端呈錐形，近端帶內(nèi)螺紋口，經(jīng)加工后，金屬薄側(cè)柱管呈壓縮狀體，無需擴(kuò)髓。置入髓內(nèi)釘后，4個(gè)縱向側(cè)柱經(jīng)膨脹后以正交方向逐漸展開，牢固固定于髓腔內(nèi)壁，組成一個(gè)矩形截面，使應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干。其固定原理類似于裝滿水的罐頭，將髓內(nèi)釘以壓縮直徑的形式插入髓腔，通過液壓膨脹使髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁緊密貼合而達(dá)到自鎖的目的，具有很強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，既保持了髓內(nèi)釘?shù)臋C(jī)械力學(xué)特點(diǎn)，與此同時(shí)又避免了交鎖，因此沒有鎖釘相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。

在本研究中，可膨脹髓內(nèi)釘患者手術(shù)時(shí)間為(57.23±7.95)min，X 線照射時(shí)間為(26.92±9.56)s，交鎖髓內(nèi)釘組患者手術(shù)時(shí)間為(99.28±10.24)min，X 線照射時(shí)間為(62.46±10.91)s，兩組相比，可膨脹髓內(nèi)釘患者手術(shù)時(shí)間與X線照射時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。同時(shí)，觀察組術(shù)中出血量亦少于對(duì)照組，患者住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組相比也大大縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由結(jié)果可知，可膨脹髓內(nèi)釘由于省去了擴(kuò)髓與鎖釘?shù)倪^程，因此手術(shù)時(shí)間縮短，且術(shù)中透視次數(shù)減少，減少了醫(yī)護(hù)人員和病人的放射線損傷。而且由于不擴(kuò)髓，無需過多切口，對(duì)髓內(nèi)血運(yùn)的破壞也降至最低，從而使術(shù)中出血量大大降低，加速了骨折的愈合，同時(shí)避免了骨折延遲愈合或傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)。

與交鎖髓內(nèi)釘相比，可膨脹髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于:①微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)周圍軟組織損傷小;②髓內(nèi)釘通過壓力泵膨脹呈矩形，其高達(dá)160%的可膨脹性能可使徑向輻條與髓腔內(nèi)壁良好貼合，無需遠(yuǎn)端固定;③可膨脹髓內(nèi)釘?shù)膹椥怨潭ㄔ谟行Э刂菩D(zhuǎn)穩(wěn)定的同時(shí)，其軸向微動(dòng)態(tài)特征可有效刺激骨膜生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合;④無需擴(kuò)髓與鎖釘，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。尤其對(duì)于骨折疏松等患者由于擴(kuò)髓容易造成干骺端去血管化，因此可膨脹髓內(nèi)釘是更為理想的選擇。

雖然可膨脹髓內(nèi)釘在骨折應(yīng)用中有諸多優(yōu)勢(shì)，但實(shí)踐過程中也有缺點(diǎn)在暴露:①交鎖髓內(nèi)釘由鈦合金組成，而可膨脹髓內(nèi)釘材料則為不銹鋼，內(nèi)固定期間不影響MRI檢查。②可膨脹髓內(nèi)釘通過加壓使釘體膨脹，而術(shù)中可能有個(gè)別釘體不能出現(xiàn)膨脹現(xiàn)象或膨脹不當(dāng)，影響骨折愈合。③可膨脹髓內(nèi)釘不交鎖骨折兩端，對(duì)于粉碎嚴(yán)重、干骺段骨折或縱向穩(wěn)定性差的骨折慎用。

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