趙 謙，王春萍＊＊，黃善柳

(1.湖北省襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021 2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科，湖南 衡陽 421001)

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折，高發(fā)于老年患者，大多數(shù)髖部骨折為 A2、A3型不穩(wěn)定骨折［1］。因該類骨折多發(fā)生于老年患者，且老年股骨粗隆間骨折患者多伴有不同程度的慢性疾病，治療較為棘手［2］。因此，對此類骨折的患者選擇適宜的治療方式極為重要。目前用于股骨粗隆間骨折治療的方案主要有手術(shù)及保守治療兩類，保守治療患者需長時間臥床，又因該類骨折多見于中老年，極易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘、病死率極高。有研究統(tǒng)計［3］，采用保守牽引方案治療的股骨粗隆間骨折患者死亡率可高達(dá)34.6%，而手術(shù)治療僅17.5%，遠(yuǎn)低于保守治療。因此，股骨粗隆間骨折后積極有效的手術(shù)內(nèi)固定治療，已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識［4］。股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)與近年來應(yīng)用于臨床治療股骨粗隆間骨折，因其創(chuàng)傷小，操作簡單，固定可靠，已廣泛應(yīng)用股骨粗隆間骨折的治療［5］。為觀察PFNA對不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療效果及安全性，選取2012年4月至2014年1月間收治的穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，采用PFNA治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2012年4月至2014年1月間收治的66例穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，其中女39例，男27例，年齡 66～82 歲，平均 75.4±4.6 歲，所有患者全部為閉合損傷，均有明確外傷史，入院經(jīng)X線和/或CT明確診斷。致使原因:車禍22例，摔傷44例。所有患者治療前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型骨折，受傷前同側(cè)膝、髖、踝關(guān)節(jié)活動正常，無合并同側(cè)股骨頸及其它部位骨折。AO分型A2型56例，A3型10例。其中合并糖尿病、高血壓17例，冠心病支12例。排除術(shù)前存在嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾患、影響行走能力者;排除重要器官功能障礙不能耐受手術(shù)及穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者。

1.2 方法:66例患者隨機分為觀察組38例，對照組28例，兩組患者性別、年齡、AO分型等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者入院后均給予下肢支具制動或患肢皮膚牽引，積極治療并發(fā)癥，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療，方法:患者平臥位，牽引架固定患肢，外展30度進(jìn)行牽引，然后內(nèi)收15度內(nèi)旋進(jìn)行骨折復(fù)位，X線檢查明確骨折復(fù)位;常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，于大粗隆處作長約5cm切口，逐層分離皮膚組織、肌肉，于大粗隆頂點鉆開皮質(zhì)骨，置入導(dǎo)針定位，X線示導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，進(jìn)行擴髓;擴髓完成插入髓內(nèi)主釘，取出導(dǎo)針;通過瞄準(zhǔn)系統(tǒng)將一枚導(dǎo)針置入股骨頸，沿導(dǎo)針鉆開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，近端鎖釘至股骨頭軟骨下1cm打入螺旋刀片，鎖定;再沿瞄準(zhǔn)系統(tǒng)遠(yuǎn)端置入遠(yuǎn)端鎖釘，X線示髓內(nèi)釘位置良好，即可放置引流管，關(guān)閉切口。對照組患者采用ALP內(nèi)固定治療，方法:患者取仰臥位，全麻，取大腿近端外側(cè)切口，骨折部位暴露后，復(fù)位骨折，復(fù)位后于股骨大粗隆與股骨干的外側(cè)貼附解剖鋼板，三爪固定器臨時固定，頸干角及前傾角確定后，在鋼板近端固定螺孔鉆入克氏針固定，拔出克氏針，X線復(fù)位滿意后，采用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠(yuǎn)端;觀察患肢活動滿意后，放置引流，閉合切口。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后48h拔除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察項目:對比兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后情況及骨折愈合時間，并對患者進(jìn)行1年回訪，觀察其髖關(guān)節(jié)功能Harris評分改善，療效標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)Harris評分制定:痊愈:Harris評分≥90分，無跛行，屈髖正常;顯效:Harris評分80～89分，無疼痛，屈髖輕微受限;有效:Harris評分70～79分，輕度疼痛，輕微跛行;無效:Harris評分＜70分，疼痛、跛行明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后及骨折愈合時間比較:觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負(fù)重時間及骨折愈合時間均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后及骨折愈合時間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動患者發(fā)生，對照組有1例(3.6%)患者發(fā)生內(nèi)固定物松動，發(fā)生髖內(nèi)翻2例(7.1%)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 隨訪療效對比:觀察患者1年隨訪總顯效率為94.7%，對照組為92.9%，兩組患者隨訪總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，結(jié)果見表 2。

表2 兩組患者隨訪1年療效對比 n(%)

3 討論

股骨粗隆間主要由骨密質(zhì)構(gòu)成，是指股骨頸到股骨干的過渡區(qū)域，可以傳遞和分散壓力。股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平以上部位所發(fā)生的骨折，是臨床常見的上髖部骨折，占髖部骨折的45%，約40%屬于不穩(wěn)定骨折，是引起患肢功能障礙及患者死亡的主要原因。股骨粗隆間骨折多發(fā)生于中老年人，因這類人群多合并不同程度的慢性疾病，若采用保守治療，長時間的臥床，可導(dǎo)致患者抵抗力下降，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上對于可耐受手術(shù)內(nèi)固定治療的患者積極采取手術(shù)治療，基本成為臨床共識。

PFNA是近年來應(yīng)用于臨床的新型內(nèi)固定方式，治療股骨粗隆間骨折取得良好的效果。

本研究選用PFNA及ALP對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療，以觀察兩種內(nèi)固定方式的療效及安全性。研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負(fù)重時間及骨折愈合時間均顯著低于對照組(P＜0.05);其原因為:PFNA為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)中僅需打開外側(cè)皮質(zhì)，顯著減輕手術(shù)對髓腔血管及骨膜的破壞，并且充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對復(fù)位骨折碎片，縮短骨折愈合時間，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險。本研究中，觀察組術(shù)后內(nèi)固定物松動及無髖內(nèi)翻患者發(fā)生，對照組發(fā)生內(nèi)固定物松動1例(4.6%)，髖內(nèi)翻2例(7.1%);其原因為:PFNA術(shù)螺旋刀片打入后，被壓緊的松質(zhì)骨能為刀片提供良好錨合力，提高其穩(wěn)定性，有效地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，與ALP相比，抗拔除力明顯提高，可有效預(yù)防內(nèi)固定物松動及髖內(nèi)翻現(xiàn)象發(fā)生，既加強了內(nèi)固定物的生物力學(xué)穩(wěn)定，又保持了AO堅強固定的理念，對患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生作用顯著。另外，本研究中兩組患者術(shù)后隨訪1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分總顯效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，且均無無效患者，表明兩組內(nèi)固定方式治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效顯著。

本研究結(jié)果顯示，兩種內(nèi)固定方案均可有效治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，但PFNA手術(shù)用時少，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間快，加之術(shù)后并發(fā)癥少，對年齡較大、不能耐受較長時間手術(shù)、身體狀況較差的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用。

［1］ 甄平，李旭升，田琦，等.生物型假體人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的股骨距重建［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(2):104～106.

［2］ 林曉毅，袁華澄，游戊己.DHS LPFP PFN和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10):878～880.

［3］ 何正華，胡阿威，夏春明，等.股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):316～317.

［4］ 王亞斌，周正明，張海林，等.三種不同金屬植入體髓外置入內(nèi)固定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的力學(xué)特點［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(52):9849～9852.

［5］ 朱海明.不同手術(shù)方式對股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(3):47～48