劉隴黔 楊必

（四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川 成都 610041）

嬰幼兒的屈光狀態(tài)與其視覺(jué)發(fā)育密切相關(guān)，異常的屈光狀態(tài)將導(dǎo)致弱視、斜視和視功能的發(fā)育異常。因此，采用正確的檢查方法早期了解嬰幼兒屈光狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)并矯正影響視覺(jué)發(fā)育的屈光異常，對(duì)嬰幼兒視覺(jué)的正常發(fā)育尤其重要。本文就嬰幼兒的正常屈光發(fā)育、屈光檢查及屈光矯正的規(guī)范作一述評(píng)，以供臨床工作者參閱。

1 正常屈光發(fā)育

1.1 “正視化”機(jī)制 正常情況下，兒童屈光系統(tǒng)的發(fā)育呈“正視化”過(guò)程。“正視化”是在脊椎動(dòng)物的眼球生長(zhǎng)發(fā)育期，外界的視覺(jué)刺激對(duì)眼球的生長(zhǎng)發(fā)育開始發(fā)揮精確的調(diào)控作用，眼球壁會(huì)向著物像焦點(diǎn)的方向生長(zhǎng)，直至屈光狀態(tài)和眼軸長(zhǎng)度達(dá)到合適的匹配。在這一過(guò)程中，自身因素和環(huán)境因素共同起作用，其中環(huán)境因素顯得尤為重要。正視化機(jī)制在視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，它作為一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過(guò)程將伴隨脊椎動(dòng)物一生。這種作用表現(xiàn)為：外界環(huán)境刺激視網(wǎng)膜釋放某種生長(zhǎng)因子，經(jīng)過(guò)未知的方式傳遞至鞏膜，調(diào)控鞏膜壁成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，使其生長(zhǎng)方向朝向物像焦點(diǎn)，盡可能保證成像最清晰。但具體的傳遞，表達(dá)機(jī)制還有待進(jìn)一步明確。

正常的視覺(jué)經(jīng)歷對(duì)于眼屈光系統(tǒng)的正視化是必須的。眼的生長(zhǎng)和屈光狀態(tài)變化受基因控制，而屈光狀態(tài)的遺傳表達(dá)一定程度上被動(dòng)依賴視覺(jué)經(jīng)歷。正視化可以理解為人眼的一種適應(yīng)性改變，取決于角膜彎曲度與眼軸間的協(xié)調(diào)和平衡關(guān)系。眼軸逐漸增加，屈光成分的屈光力成比例的下降使眼的屈光狀態(tài)發(fā)育朝向正視。這樣的過(guò)程有利于維持生長(zhǎng)中眼的正視狀態(tài)稱為“被動(dòng)”正視化。同時(shí)，視覺(jué)反饋使眼朝向正視化，即“主動(dòng)”的正視化［1］。在多種因素作用下，由于發(fā)育不良而停留于遠(yuǎn)視階段，或過(guò)度發(fā)育而向近視化方向發(fā)展。變化與結(jié)果存在明顯的個(gè)體差異。

1.2 屈光發(fā)育 新生兒眼屈光狀態(tài)幾乎為遠(yuǎn)視，正視和近視非常少，嬰幼兒中正視眼僅占3.88%［2］。從人眼屈光發(fā)展規(guī)律來(lái)看，大都是從生理性遠(yuǎn)視開始，隨年齡增長(zhǎng)，生理性遠(yuǎn)視逐漸降低，并過(guò)渡到屈光度為零或接近零，即正視化。隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)程，屈光向近視發(fā)展。即近視化過(guò)程。在動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，屈光狀態(tài)達(dá)到或中止于標(biāo)準(zhǔn)正視點(diǎn)者為數(shù)極少。

出生數(shù)天后新生兒眼的光學(xué)質(zhì)量是非常好的，屈光介質(zhì)清晰度也比成人的高。足月新生兒的屈光狀態(tài)為＋2D±2D，平均值為＋0.60D～＋2.60D。但在新生兒中有較大變異，生后6 個(gè)月遠(yuǎn)視達(dá)到最大值，然后逐漸下降。25%的新生兒有＋3D 的遠(yuǎn)視，9%的6月齡嬰兒有至少＋4D 的遠(yuǎn)視。5%的6至9月齡嬰兒和3.6%的1歲幼兒有超過(guò)＋3.5D 的遠(yuǎn)視。較高度數(shù)的遠(yuǎn)視可導(dǎo)致視覺(jué)發(fā)育的延遲和斜視、弱視的發(fā)生。在1歲時(shí)，度數(shù)為或超過(guò)＋3.5D 的嬰兒到3.5歲幾乎將近一半的發(fā)生弱視。正常情況下，5歲幼兒應(yīng)為輕度遠(yuǎn)視。有研究表明，遠(yuǎn)視屈光度下降幅度和速度與初始的遠(yuǎn)視程度相關(guān)，初始遠(yuǎn)視屈光度越高，年均遠(yuǎn)視屈光度下降越快［3］，也有研究者認(rèn)為中度遠(yuǎn)視眼屈光度下降速度最快，高度及輕度遠(yuǎn)視次之［4］。新生兒中近視的發(fā)生率約為25%。

至于嬰兒散光的發(fā)病率，雖無(wú)一致看法，但要比成人高。新生兒中，大于0.75D 的散光發(fā)生率約為50%以上。研究表明，1～10周的嬰兒的散光發(fā)病率約為40%。1歲幼兒的散光發(fā)病率會(huì)逐漸下降，度數(shù)也逐漸降低。因此嬰兒存在暫時(shí)性的散光高發(fā)病率，有研究者稱該過(guò)程為散光正視化。其中順規(guī)和斜軸散光相對(duì)穩(wěn)定，而逆規(guī)散光非常普遍，其度數(shù)會(huì)逐漸下降。5 歲幼兒散光發(fā)生率接近成人水平，約為10%，其散光多由逆規(guī)向順規(guī)發(fā)展，與角膜的曲率高度相關(guān)。有研究顯示，兒童散光發(fā)病率與其父母是否存在散光并無(wú)相關(guān)關(guān)系，而父母是否患有散光對(duì)兒童眼部生物參數(shù)的發(fā)育并無(wú)明顯影響［5］。嬰幼兒屈光參差發(fā)生率約為11%～22%，兒童屈光參差的發(fā)病率在5～15歲之間有所增加，且屈光參差的發(fā)生與眼軸增長(zhǎng)過(guò)快有一定關(guān)系［6］。

2 屈光檢查規(guī)范

采用正確的屈光檢查方法檢測(cè)嬰幼兒的屈光狀態(tài)，可以確定嬰幼兒的屈光發(fā)育是否正常，盡早發(fā)現(xiàn)影響視覺(jué)發(fā)育的異常屈光，提供矯正屈光不正的機(jī)會(huì)，以允許嬰幼兒獲得最好的視力發(fā)育。通過(guò)早期屈光檢查，還可以預(yù)測(cè)孩子學(xué)齡期的屈光狀態(tài)。如5歲時(shí)的驗(yàn)光結(jié)果為＞5D 的遠(yuǎn)視，則幼兒可能會(huì)保留遠(yuǎn)視；5歲時(shí)的驗(yàn)光結(jié)果為0.50～1.25D 的遠(yuǎn)視，則幼兒可能會(huì)發(fā)育為正視；5歲時(shí)的驗(yàn)光結(jié)果為≤0.50D 或近視，則學(xué)齡期會(huì)發(fā)展為近視。目前，嬰幼兒屈光檢查的方法主要包括：攝影驗(yàn)光篩查（Photorefraction）、近距離檢影驗(yàn)光（Near retinoscopy）、睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光（Cycloplegic retinoscopy）。

通常健康兒童應(yīng)當(dāng)在出生后28～30天進(jìn)行首次眼病篩查，嬰幼兒應(yīng)每三個(gè)月進(jìn)行一次屈光篩查或檢查，學(xué)齡前兒童每半年驗(yàn)光一次。

2.1 攝影驗(yàn)光篩查 攝影驗(yàn)光篩查是使用攝影驗(yàn)光儀對(duì)嬰幼兒的屈光狀態(tài)進(jìn)行初篩。其原理是攝影驗(yàn)光儀相機(jī)鏡頭附近的光源發(fā)出的光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)兩次屈折（入眼和出眼均被屈折）后從瞳孔區(qū)發(fā)出，出射光線被相機(jī)攝取，被檢眼的屈光狀態(tài)和調(diào)節(jié)狀態(tài)決定了被檢眼瞳孔區(qū)新月形光影的形態(tài)和亮度，根據(jù)瞳孔區(qū)新月形光影的形態(tài)和亮度判斷被檢查者的屈光狀態(tài)。該方法的特點(diǎn)是：只需被檢者在極短的瞬間的注視，無(wú)損傷性；能早期發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的屈光、眼位和屈光介質(zhì)異常；能快速、客觀正確地對(duì)不合作的嬰幼兒、弱智、殘疾兒童作屈光狀態(tài)、眼位和屈光媒質(zhì)的檢查；儀器簡(jiǎn)單，使用方便，不需專業(yè)人員操作；是一種客觀檢查方法，能留下永久客觀記錄。

攝影驗(yàn)光儀的使用方法為：檢查前雙眼使用睫狀肌麻痹，在暗室中也可不作睫狀肌麻痹；檢查在暗室進(jìn)行；被檢查幼兒坐于攝影儀前1m 處，使幼兒雙眼注視檢查儀的閃爍燈；當(dāng)幼兒注視閃爍燈的一刻，快速按下快門拍下照片；攝影驗(yàn)光儀會(huì)自動(dòng)打印幼兒的屈光檢查結(jié)果。攝影驗(yàn)光儀具有較高的敏感性、可靠性，操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、易普及。使用攝影驗(yàn)光儀進(jìn)行屈光篩查，無(wú)損傷性，可快捷有效地獲得嬰幼兒的屈光結(jié)果，可適用于學(xué)齡前兒童群體的屈光狀態(tài)調(diào)查［7，8］。

2.2 近距離檢影驗(yàn)光 1975年，Mohindra首次提出近距離檢影驗(yàn)光法，此法可用來(lái)取代睫狀肌麻痹下兒童尤其嬰幼兒和新生兒的檢影驗(yàn)光［9］。該方法的適應(yīng)證主要包括：需對(duì)嬰幼兒的屈光頻繁隨訪時(shí)；當(dāng)患者對(duì)使用睫狀肌麻痹劑極度恐懼焦慮時(shí)；當(dāng)患兒使用睫狀肌麻痹劑存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。近距離檢影驗(yàn)光不需要使用睫狀肌麻痹劑，要求在暗室進(jìn)行，檢查距離為50cm，檢影鏡燈光需調(diào)至微弱狀態(tài)，此時(shí)誘發(fā)調(diào)節(jié)會(huì)很弱［10，11］。檢查需使用校正因子校正，但此法檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確，以及校正因子的確定仍尚存爭(zhēng)議［12］。

2.3 睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光 睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光目前被認(rèn)為是嬰幼兒驗(yàn)光的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《兒童少年屈光檢測(cè)要求》，睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光適用于14 歲及以下的兒童屈光檢測(cè)。除年齡要求外，睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光還適用于存在顯性內(nèi)斜視的嬰幼兒、出現(xiàn)明顯或不穩(wěn)定隱斜的嬰幼兒、有斜視弱視或高度遠(yuǎn)視家族史的嬰幼兒、懷疑假性近視的幼兒、雙眼有大于1D 的屈光參差的幼兒。

使用睫狀肌麻痹劑時(shí)，需注意，對(duì)于患有唐氏綜合征、腦癱、13和18三體綜合征以及其他中樞神經(jīng)疾病的嬰幼兒，使用時(shí)需減量。此外還需考慮兒童的生物個(gè)體差異，如低體重兒使用睫狀肌麻痹劑時(shí)用量也應(yīng)相應(yīng)減少。

盡管睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光被認(rèn)為是嬰幼兒驗(yàn)光的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要視光師嫻熟的技能和豐富的經(jīng)驗(yàn)。檢影時(shí)不使用試鏡架和試鏡片，代之排鏡。同時(shí)根據(jù)檢查嬰幼兒的年齡使用不同的檢影距離。

2.4 睫狀肌麻痹劑 采用睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光時(shí)，睫狀肌麻痹劑的選擇尤為重要。理想的睫狀肌麻痹劑應(yīng)該具備作用速度快、麻痹效果充分、無(wú)不良反應(yīng)、恢復(fù)迅速4個(gè)特點(diǎn)。目前常用的睫狀肌麻痹劑有：硫酸阿托品、環(huán)戊通、托吡卡胺。

2.4.1 硫酸阿托品 用于睫狀肌麻痹驗(yàn)光的硫酸阿托品為0.5%～1.0%硫酸阿托品眼膏，盡可能不使用眼液，尤其是嬰幼兒。阿托品眼膏主要適用于有顯性內(nèi)斜視及初次驗(yàn)光年齡＜6歲的幼兒，或使用環(huán)戊通滴眼液或托吡卡胺滴眼液睫麻效果不穩(wěn)定的嬰幼兒。其用法為驗(yàn)光前3日連續(xù)使用，每日使用3次。硫酸阿托品是睫狀肌麻痹作用最強(qiáng)的藥物，但其藥效持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，睫狀肌麻痹效果持續(xù)至20天后，明顯影響受檢兒童的閱讀。同時(shí)可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮紅、發(fā)熱及部分中樞神經(jīng)的不良反應(yīng)。使用硫酸阿托品眼膏還可能伴隨以下風(fēng)險(xiǎn)：三個(gè)月以下的嬰兒使用后可能發(fā)生形覺(jué)剝奪性弱視；存在較大隱斜或間歇性斜視的嬰幼兒使用后可能會(huì)轉(zhuǎn)換為恒定性斜視。

2.4.2 環(huán)戊通 1%環(huán)戊通滴眼液的用法為：驗(yàn)光前滴眼3此每次1滴，相鄰兩次滴眼間隔5分鐘，第3次滴眼30分鐘后進(jìn)行驗(yàn)光。1%環(huán)戊通滴眼液是一種有副交感神經(jīng)抑制作用的M 受體阻斷藥物，它的睫狀肌麻痹作用較托吡卡胺強(qiáng)，作用持續(xù)約50 分鐘－3小時(shí)，是國(guó)外常用的擴(kuò)瞳藥和睫狀肌麻痹藥，也是目前國(guó)際上嬰幼兒和青少年散瞳驗(yàn)光的首選藥物［13］。

2.4.3 0.5%托吡卡胺滴眼液 0.5%托吡卡胺滴眼液的用法為：驗(yàn)光前滴眼5～6次，相鄰兩次滴眼間隔5分鐘，最后一次滴眼后20分鐘進(jìn)行驗(yàn)光。0.5%托吡卡胺滴眼液作為短效睫狀麻痹劑，其用藥時(shí)間短，4～6小時(shí)恢復(fù)正常閱讀狀態(tài)，不良反應(yīng)少。但有研究顯示，托吡卡胺對(duì)兒童睫狀肌的麻痹效果欠佳，雙眼滴用托吡卡胺后仍存在剩余調(diào)節(jié)，其睫狀肌麻痹效果弱于環(huán)戊通和阿托品，無(wú)法達(dá)到充分麻痹的作用［14］。但考慮遠(yuǎn)視的矯正需要扣除一定的生理性遠(yuǎn)視和張力性遠(yuǎn)視，除臨床懷疑有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患兒或檢影驗(yàn)光是影動(dòng)不穩(wěn)定者，仍可使用托吡卡胺滴眼液。

3 嬰幼兒屈光異常的矯正

嬰幼兒的屈光矯正應(yīng)綜合考慮幾個(gè)因素：患兒的年齡、視力、雙眼視功能以及有無(wú)自覺(jué)癥狀?？傊?，近視度數(shù)＜－5.00D 則易引起弱視。因此，任何時(shí)期的兒童近視度數(shù)＜－5.00D 都應(yīng)給予矯正，1歲以上幼兒近視度數(shù)＜－3.00D 應(yīng)予矯正，3歲以上幼兒近視度數(shù)＜－1.00D 應(yīng)予矯正。遠(yuǎn)視度數(shù)＞＋2.00D 則易引起弱視，因此嬰幼兒遠(yuǎn)視度數(shù)超過(guò)＋2.00D 均應(yīng)給予矯正。2歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)散光可先觀察監(jiān)測(cè)，但散光度數(shù)超過(guò)1.25D 則易引起弱視，故2 歲以后，散光度數(shù)超過(guò)1.25D 應(yīng)予矯正。雙眼屈光參差超過(guò)1.00D 則易引起單眼弱視，故雙眼屈光參差超過(guò)＋1.00D 則應(yīng)予矯正。其中近視性屈光參差一旦穩(wěn)定需完全矯正；遠(yuǎn)視性屈光參差極易形成弱視，需立即矯正；混合性屈光參差發(fā)生弱視的可能性較小，但會(huì)影響雙眼視和立體視的發(fā)育，一旦穩(wěn)定就應(yīng)矯正。

在給配鏡處方時(shí)，近視矯正遵循最佳視力最低負(fù)度數(shù)原則。若為高度近視，首次戴鏡可酌情減少1／4－1／3量，適應(yīng)后再逐漸增加至充分矯正。對(duì)外斜視或外隱斜近視患兒，近視應(yīng)給予完全矯正。對(duì)于內(nèi)斜視或內(nèi)隱斜近視患兒，近視可適當(dāng)欠矯，并適當(dāng)調(diào)整瞳距以保持眼肌平衡和防止視疲勞。

遠(yuǎn)視矯正時(shí)，若為高度遠(yuǎn)視，首次戴鏡可酌情減少1／4～1／3 量，適應(yīng)后再逐漸增加矯正量。根據(jù)雙眼調(diào)節(jié)相等的原則，如果有屈光參差，雙眼扣減的量應(yīng)相同。由于嬰幼兒調(diào)節(jié)力很強(qiáng)，為無(wú)斜視的遠(yuǎn)視患兒給配鏡處方時(shí)，通常會(huì)在睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上適當(dāng)減低度數(shù)，以保持患兒的睫狀肌張力。通常，4歲及以下的遠(yuǎn)視兒童處方在睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果上減少2.00D；5歲的遠(yuǎn)視兒童處方在睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果上減少1.50D；6歲的遠(yuǎn)視兒童處方在睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果上減少1.00D；9歲以上兒童則可直接用睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果作為處方。對(duì)外斜視或外隱斜遠(yuǎn)視患兒，遠(yuǎn)視可適當(dāng)欠矯。對(duì)于內(nèi)斜視或內(nèi)隱斜遠(yuǎn)視患兒，遠(yuǎn)視應(yīng)足矯，或根據(jù)兒童的AC／A 值進(jìn)行調(diào)整。

散光原則上應(yīng)足矯，若為高度散光或斜軸散光，患兒首次戴鏡，則應(yīng)適當(dāng)降低度數(shù)，讓其適應(yīng)后再逐漸增加度數(shù)足矯。

4 小結(jié)

嬰幼兒的屈光狀態(tài)隨著年齡增長(zhǎng)呈“正視化”改變。在其屈光發(fā)育階段，根據(jù)不同年齡段和不同的個(gè)體特性，選擇最合適的屈光檢查方法，可監(jiān)測(cè)嬰幼兒的屈光狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)屈光異常，給予合理的矯正，以利于嬰幼兒的視覺(jué)正常發(fā)育。

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