彭勇 黎官印 馬海 田云鴻 張健 胡韜

（川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院肝膽胰外科，四川 南充 637000）

手術治療是肝門部膽管癌最有效的治療方法［1，2］。因其腫瘤位置特殊且多呈浸潤性生長，為達到R0切除，除去原發(fā)灶的切除外，聯(lián)合肝葉、半肝、尾葉及肝門部血管的切除已經(jīng)成為國內外學者的共識［3－5］。同時伴隨著影像學技術進步而發(fā)展起來的精準肝切除技術已經(jīng)成熟且逐漸推廣。我院肝膽外科自2012年9月至2015年3月采用精準肝切除進行肝門膽管癌根治術取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2012年9月至2015年3月間行肝門膽管癌根治術的肝門膽管癌患者15例，其中男性10例，女性5例，年齡43～64歲，平均年齡51歲。術前均行CT／CTA 和MRI／MRCP進行Bismuth－Corlette 分型及改 良T 分 期，其 中Bismuth分型Ⅱ型3例，Ⅲa型4例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1例。改良T 分期T1 10例，T2 5例。均以進行性黃疸、小便黃、大便陶土樣，伴或不伴腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。術前生化檢查，總膽紅素（211.4±103.5）μmol／L，直接膽紅素（105.1±81.5）μmol／L。

圖1 肝門膽管癌（Ⅲb型）行精準擴大左半肝＋尾葉切除Figure 1 Precise extended left hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma（Ⅲb type）

1.2 手術方式 所有患者均行肝門膽管癌根治術（R0根治），即（擴大）半肝加尾葉切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶骨骼化，高位膽管（整形）空腸吻合，術中送冰凍病理保證膽管切緣陰性。其中行（擴大）左半肝＋尾葉切除11例（Ⅱ型3例、Ⅲb型7例、Ⅳ型1例），（擴大）右半肝＋尾葉切除4例（IIIa型4例、）。術中離斷肝實質均采用精準肝切除技術（見圖1）。其要點為：①術中超聲定位肝中靜脈走形。②區(qū)域半肝血流阻斷：阻斷預切除的相應的左或右半肝入肝血流。③視情況采用Belghiti的肝后隧道繞肝提拉法。④超聲吸引刀切開肝實質，1mm 以內的Glisson 結構和1mm以內的靜脈用雙極電凝燒灼，其余用鈦夾或絲線結扎，較大血管用4－0prolene線縫合。⑤肝斷面均開放。⑥膽管切緣距腫瘤應1cm 以上且冰凍病理提示陰性，在保證腫瘤完整切除的情況下盡可能的多保留剩余肝臟體積。徹底止血后應用止血紗布覆蓋，對右半肝切除者，縫合肝鐮狀韌帶和圓韌帶以防止殘肝扭轉。

1.3 術后處理 術后根據(jù)患者的個體化差異制定相應的補液及營養(yǎng)支持方案，若發(fā)生并發(fā)癥則給予相應處理，如膽瘺后保證腹腔引流管的通暢和預防脫落；肺部感染加強抗感染治療；切口感染加強換藥治療。

2 結果

所有患者術前通過影像學檢查進行Bismuth－Corlette分型及改良T 分期制定精密的手術方案，術中采用精準肝切除技術進行肝門膽管癌根治術均獲得成功，平均手術時間（350±486）min，術中出血量為（350～700）ml，2例患者出現(xiàn)膽瘺，均通過引流治愈；4例患者出現(xiàn)肺部感染，均通過加強抗感染治療痊愈；2例患者出現(xiàn)切口感染，加強換藥后痊愈；無肝衰竭發(fā)生；住院時間12～18 天。術后1 周總膽紅素下降至（130.4±79.1）μmol／L，直接膽紅 素（82.3±67.6）μmol／L。25例患者均痊愈出院。

3 討論

肝門部膽管癌是指膽總管起始部以上，肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的肝外膽管癌，由Klatskin在1965年首次描述，也稱為Klatskin 瘤。約占肝外膽管癌的50%～60%［6］。其早期臨床表現(xiàn)隱匿，腫瘤多呈浸潤性、跳躍性生長，與肝門區(qū)血管關系密切，診斷及手術治療較為困難，預后效果欠佳。隨著技術的進步和理念的更新，積極擴大的肝葉切除，尤其是完整切除和切緣陰性R0（病理證實切緣無癌細胞殘留）已經(jīng)成為當前國內外學者的共識［7，8］。因此，術前精確評估腫瘤的位置和浸潤程度便于指導手術顯得尤為重要。目前被廣泛接受的分型是Bismuth－Corlette分型，其膽管癌局限于肝總管，左右肝管匯合部尚通暢的為Ⅰ型，膽管癌侵及匯合部并累及左右肝管開口時為Ⅱ型，Ⅲ型是膽管癌已侵入肝內一、二級膽管，其中Ⅲa型為膽管癌侵及右肝管，Ⅲb型為膽管癌侵及左肝管，Ⅳ型是左右一級膽管均被侵犯。這一分型較好的反應了腫瘤所處的位置，可指導臨床手術需要切除的范圍。但此分型只對腫瘤與膽管系統(tǒng)的定位有價值，不能反映出腫瘤與周圍其它結構的關系及浸潤程度，改良T 分期正好彌補了這一缺陷。2001年Jar－nagin等提出改良T 分期，提示T3期患者腫瘤無法切除，T1、T2期患者大多需合并肝葉切除，且發(fā)現(xiàn)修改后T 分期與病人的生存時間顯著相關［9］。目前這一分期已經(jīng)被廣大同道所接受和認可。因此結合Bismuth－Corlette分型及改良T 分期對肝門膽管癌患者術前進行評估對于手術有重要的指導意義。我們對患者術前進行分型和分期得出結果為：Bismuth分型Ⅱ型3例，Ⅲa型4例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1例；改良T分期T1 10例，T2 5例，以此來進行相應的肝葉加尾葉切除取得了很好的效果。

擴大的肝臟切除已經(jīng)顯著提高膽管切緣陰性率（R0），但是肝功能衰竭的風險會相應增加，尤其是在膽汁淤積肝功受損的情況下。因此如何最大程度的保留剩余肝臟的體積及功能已經(jīng)成為當前肝臟外科發(fā)展的焦點。2007年由香港范上達院士首次提出“precise hepatectomy”這一概念開始，國內301 醫(yī)院董家鴻教授對精準肝切除的理念及技術進行了系統(tǒng)的闡述：精準肝切除（precision liver resection）作為一種全新的外科理念和技術體系，旨在通過一系列現(xiàn)代科學理論和技術在肝臟外科中的整合應用和集成創(chuàng)新，追求以最小創(chuàng)傷侵襲（minimal invasiveness）和最大肝臟保護（maximal liver－saving）獲取最佳康復效（maximal recov－ery）的理想目標［10－12］。結合國內外肝膽外科業(yè)內普遍的共識，筆者認為精準肝臟外科主要包括以下兩個關鍵問題：①精確的術前評估和精密的手術預案是精準肝切除的重要環(huán)節(jié)；②精細的手術操作，包括出入肝血流阻斷以控制術中出血、手術入路的選擇以避開大血管、肝實質離段方法的選取以減輕手術創(chuàng)傷等等［13］。在本文中我們運用了精準肝切除的理念及技術進行肝葉切除取得了良好的效果，無肝衰竭發(fā)生、術中出血少、術后剩余肝臟體積夠、術后肝功能恢復佳、術后1周膽紅素下降一半以上等。

此外高位膽管行膽腸吻合亦是肝門膽管癌根治術的重要環(huán)節(jié)［14，15］。筆者的經(jīng)驗是進行膽管開口整形，盡量減少膽腸吻合數(shù)量，再逐個進行膽腸吻合，效果滿意，15例患者僅2例出現(xiàn)少量的膽漏，經(jīng)過自然腹腔引流后，分別在術后第5天和第7天膽漏自行閉合，無需附加特殊處理。

4 結論

通過精密的術前評估，術中采用精準肝切除技術進行肝門膽管癌根治術具有出血少、住院時間短、肝功能恢復快的優(yōu)點，還能最大的程度的保留剩余肝臟體積和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得應用和推廣。

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