曾艷 李棚

（西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003）

唇腭裂（oral clefts）是兒童最常見的嚴重出生缺陷之一，其患病率為0.16%［1，2］。唇腭裂不僅影響患者容貌、語音、吞咽、咬合等功能，還可損害患者心理健康，影響其正常學習、工作、生活和社會交往［3］。手術修復是目前治療唇腭裂的最佳方法［4］，由于手術對象以嬰幼兒為主，其年齡小、免疫力低下，配合度差，使得術后并發(fā)癥發(fā)生的風險大為增加，這不僅對手術質(zhì)量提出了更高要求，也使護理工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。為有效預防和降低唇腭裂患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生，我們對我院五官科手術治療的257例唇裂患兒實施了預防性護理干預，有效降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月期間在我科實施手術治療的257例唇裂患者為觀察組，其中男139例，女118例，平均年齡（10±1.3）個月，單側(cè)唇裂131例，雙側(cè)唇裂103例，腭裂23例。將2011年1月～2011年12月期間在我科實施手術治療的253例唇裂患者為對照組，其中男136例，女117例，平均年齡（10±1.2）個月，單側(cè)唇裂129例，雙側(cè)唇裂102例，腭裂22例。兩組患者在性別、年齡及病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理干預 對對照組患者術后并發(fā)癥的種類、部位、誘因進行統(tǒng)計分析，并以其作為觀察組護理干預的切入點，以消除各種誘因為突破口，在基礎護理的基礎上，研究制定預防干預措施，通過加強對重點環(huán)節(jié)的護理干預，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.1 嚴把術后口腔清潔關 術后要保持口腔的持續(xù)性清潔，每次進食之后要及時漱口或飲少量白開水，對食物殘渣進行清理，避免其在口腔滯留而導致細菌繁殖；對于口腔分泌物較多的患兒進行口腔清潔［5］：用探入式手動口腔注洗器抽取雙氧水對患者牙面、頰部、舌面、咽部 硬腭進行沖洗，1 次／日。沖洗時，患者嘴角位置應保持低位，確保清洗液自然流出，用彎盤、杯等盛器接入患者嘴角側(cè)流出液體，如為患兒過小，不能配合時，可由另一個護士用吸引器協(xié)助將沖洗液吸出。沖洗完畢，再用生理鹽水沖洗一次，最后用棉球擦拭口唇口角，擦拭完畢用石臘油涂口唇；對于口腔分泌物正常的患兒，護理人員對患兒口腔用濕棉簽進行檫試，2次／日，動作要輕柔，操作中患兒要保持安靜、配合。

1.2.2 做好術后鎖痛、鎮(zhèn)靜、防鬧、制動 研究表明，唇裂患兒術后疼痛的發(fā)生率可高達73.3%，術后疼痛，可引起患兒煩躁、哭鬧，嚴重者可以造成傷口裂開［6］。在術后如發(fā)現(xiàn)患兒有疼痛表現(xiàn)，在麻醉完全清醒后4h，即術后第1次進食時開始服用1次布洛芬混懸液，用量參照說明書，以后可根據(jù)患兒疼痛緩解情況，在5h后重復用藥1次，以減輕患兒疼痛癥狀；在患兒清醒后，由最親近的人進行陪護，給其講故事，與其做游戲，聽音樂、兒歌，看動畫片等，使其保持情緒穩(wěn)定；護理人員告知患兒如果哭鬧，傷口會長不好，就變丑了，傷口裂開了還要開刀，比現(xiàn)在還痛等，用"恐嚇"性告知，形成心理威懾，減少其哭鬧和對傷口的觸碰；對肢體管控力差的患兒，用繃帶將其雙手分開捆綁，繃帶一頭綁手，一頭綁腰，中間保持一定的長度，既要讓患兒手臂活動，又要讓其觸不到傷口。

1.2.3 加強傷口管控 加強術后切口局部護理，做好一清（傷口污物清除）、一消（傷口消毒）、一減（減少傷口張力）、一巡（護理巡查）工作。術后第一天即可去除唇部創(chuàng)口包扎敷料，在傷口上涂敷抗生素油膏。用0.9% 生理鹽水清洗創(chuàng)口，1 次／日。無血痂的創(chuàng)口用4%硼酸酒精消毒，對已形成血痂的創(chuàng)口，用過氧化氫溶液，生理鹽水清洗［7］。對裂隙寬而張力大的患兒，戴上事先準備好的唇弓，用橡皮膏固定在兩側(cè)鼻翼處下部，以減小創(chuàng)口張力［8］。加強巡護，如發(fā)現(xiàn)傷口及周圍有流涕或食物附著時，及時用3%雙氧水對進行清除；密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化和喉鳴音的高低變化，發(fā)現(xiàn)呼吸道干燥或痰液黏稠時應用生理鹽液20ml加α－糜白酶4000U、慶大霉素8萬U、地塞米松5mg超聲霧化吸入，始終保持患兒呼吸道通暢。

1.2.4 嚴把手術指征關 對身體狀況差的患兒可先行營養(yǎng)支持治療，待身體各項達標后再行手術；研究發(fā)現(xiàn)唇裂患兒術前上呼吸道感染率為44.27%［9］，術前呼吸道感染如不能得到有效控制，將成為傷口感染的潛在威脅。一方面，護理人員要做好患兒防護，如指導患者保暖、對有呼吸道感染的陪員、患兒進行隔離，加強病室環(huán)境消毒，另一方面，對上呼吸道感染患者積極治療，感染控制后再行手術。

1.3 統(tǒng)計分析 資料經(jīng)整理核對后，采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。t檢驗或χ2檢驗方法，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。取95%可信區(qū)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術后并發(fā)癥比較 觀察組257例患兒術后發(fā)生并發(fā)癥7例，發(fā)生率為2.72%，其中吸入性肺炎1例（0.39% ）、喉頭水腫1例（0.39%）、傷口感染2例（0.78%）、出血3 例（1.16% ），而對照組253例患兒術后發(fā)生并發(fā)癥33例，發(fā)生率為13.04%，其中吸入性肺炎4例（1.58%）、喉頭水腫7例（2.77%）、傷口感染8例（3.16%）、出血10例（3.95% ），復裂4例（1.58%），觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患兒經(jīng)積極治療及護理，傷口愈合良好。

2.2 對照組患兒術后并發(fā)癥 對照組253例患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況及誘發(fā)原因，見表1。

表1 對照組253例患者術后并發(fā)癥情況及原因［n（×10－2）］Table 1 The postoperative complications and causes

3 討論

先天性唇愕裂影響患兒容貌和語言功能，致使其在成長過程中可能出現(xiàn)嚴重的心理和行為問題，是最普遍的人類先天性顱面缺陷［10］。Marazita 等［11］對 八百多個唇腭裂家庭以10cm 的距離基因組掃描進行連鎖分析，發(fā)現(xiàn)叉頭轉(zhuǎn)錄因子E1（forkhead tran－scription factor E1，F(xiàn)OXE1）（9q21）位點單核苷酸多態(tài)性變異與唇腭裂高度相關。流行病學研究顯示［12］，孕早期吸煙、飲酒、藥物、營養(yǎng)缺乏、毒物接觸等會增加唇腭裂的發(fā)病風險。同時，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，表觀遺傳機制可能參與了唇腭裂的發(fā)病過程。唇腭裂的形成是一個復雜的多因素共同作用的結(jié)果，其形成的機理醫(yī)學界仍在進行著積極的研究。

唇腭裂是最常見的一種頜面部畸形，是我國高發(fā)先天畸形之一，患者外形上的缺陷，飲食、語言上的障礙，不僅使患者承受巨大的精神壓力，同時給整個家庭帶來巨大的壓力和痛苦［13］。研究發(fā)現(xiàn)［3］，單純唇裂所占比例為36.48%，單純腭裂所占比例為23.52%；男性多于女性；農(nóng)村患兒顯著多于城鎮(zhèn)。目前，手術是治療唇腭裂最有效的方式，手術對象以嬰幼兒為主，由于嬰幼兒體質(zhì)差異大，自我行為的管控力差，不僅對手術的要求高，而且影響術后康復質(zhì)量的因素較多，術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率大為上升。唇裂手術的患兒年齡較小［14］，術后并發(fā)癥不僅影響手術效果，而且會給患兒帶來生命危險，對于術后并發(fā)癥的預防，已經(jīng)成為臨床關注的熱點問題之一，各醫(yī)療機構(gòu)都在積極的尋求降低唇腭裂患兒術后并發(fā)癥的有效措施。

本組資料顯示，唇腭裂患兒術后并發(fā)癥主要有出血、傷口感染、喉頭水腫、復裂、吸入性肺炎等，與國內(nèi)報道一致［15］。引發(fā)唇腭裂患兒術后并發(fā)癥的原因有患兒體質(zhì)弱、行為管控力差等自身原因，也有手術本身的問題（如氣管插管影響喉頭反射功能）和護理不到位的問題（如對傷口護理不到位）等。術后并發(fā)癥不僅增加了患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟負擔，而且對手術質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響。唇腭裂術后并發(fā)癥的許多誘發(fā)因素只要我們在醫(yī)療護理實踐中加以注意，即可得到消除或減少，大大降低其發(fā)生率。我們針對并發(fā)癥的高發(fā)誘因，采取了嚴格手術指征，做好口腔清潔、傷口消毒，積極管控患兒行為等針對性護理干預措施，極大地降低了唇腭裂術后并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察組患兒術后并發(fā)癥明顯低于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果可能與以下因素有關：患者的營養(yǎng)支持，術后口腔清潔、傷口消毒清潔和術前上呼吸道炎癥的排查與治療消除了感染的隱患；對患兒術后疼痛的緩解、情緒的安撫、肢體的約束降低了對傷口的影響；科學的巡查及時發(fā)現(xiàn)并消除了各種潛在的危害。

4 結(jié)論

唇腭裂術后并發(fā)癥有效防治是保證兒童唇裂術后切口正常愈合和手術成功的關鍵。唇腭裂術后并發(fā)癥影響因素多，危害大，但其可防、可控，只要對其認識到位，高度重視，術前完善各項準備工作、嚴格掌握手術指征，術后加強病情觀察，做好患兒情緒與行為管控和口腔清潔、傷口護理等重點環(huán)節(jié)與部位的護理，將各項醫(yī)療護理規(guī)范落到實處，就一定能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

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