王 云，何學(xué)軍，劉永康

病例 女性，18 歲，因右上腹隱痛2 個月來院。 生于西藏，久居當(dāng)?shù)兀L期食用風(fēng)干牛羊肉，家族史：父母、哥哥均患“肝包蟲病”。查體：肝肋緣下5 cm 可觸及。腹部增強(qiáng)CT：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等囊性密度灶，大小不一，單、多房并存， 較大病灶位于肝左葉實(shí)質(zhì)范圍， 約19.2 cm×10.4 cm×13.3 cm，壁厚薄不均，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，部分病灶壁有不規(guī)則鈣化，右葉病灶囊內(nèi)密度不均勻。 肝功能正常，無乙肝，包蟲皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)（Casoni 實(shí)驗(yàn)）陽性。 診斷：肝包蟲病。 在全麻下行左三肝切除。 術(shù)前2 d 給予地塞米松40 mg 靜滴，術(shù)前0.5 h 給予抗生素預(yù)防用藥，采用倒“T”字型切口，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)巨大囊性占位，最大直徑約12 cm，左肝已全部吞噬，右肝前葉Ⅷ段可捫及一直徑約5 cm 囊性占位，呈蒼白色，質(zhì)韌，富有彈性，囊性包塊與膈頂及第二肝門致密粘連，并已壓迫胃，余探查未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合患者病史、術(shù)前腹部CT 及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)支持肝包蟲病診斷，遂決定行左三肝切除。 為防止囊液滲漏腹腔導(dǎo)致過敏反應(yīng)，用20%高滲鹽水浸濕紗墊后將整個肝臟包圍。因囊腫巨大，壓力大，為便于解剖肝周，遂決定行囊腔減壓，建立沖、吸引三通裝置，于囊腫表面荷包縫合一圈，切開囊腫約0.5 cm， 將吸引器插入囊腔吸出大量淡黃色囊液，并可見白色子囊吸出，吸盡囊液后，于囊腔內(nèi)反復(fù)注入20%高滲鹽水浸泡15 min 滅活粒棘球蚴。 離斷肝周韌帶后，解剖游離第一肝門，分別將左肝蒂、右肝前葉肝蒂、右肝后葉肝蒂游離，分別置入牽引帶。 解剖游離第二肝門時發(fā)現(xiàn)囊腫壁與膈頂致密粘連，為防止解剖游離時將囊腫壁打開， 采用解剖剪配合電凝法沿鐮狀韌帶逐漸向后方游離，顯露出肝上下腔靜脈，打開肝上下腔靜脈漿膜，顯露出腔靜脈窩，分別游離出肝右靜脈、肝中靜脈及肝左靜脈，可見肝中靜脈主干已受侵；離斷并結(jié)扎腔靜脈韌帶，完整顯露出肝右靜脈，將右肝向左側(cè)逐漸翻起，沿腔靜脈走行方向從頭側(cè)向足側(cè)游離顯露第三肝門，離斷并縫扎2 支肝短血管，游離第三肝門時注意保護(hù)右側(cè)腎上腺。 游離完肝周及第一、二、三肝門后，采用Pringle 法阻斷入肝血流（阻斷15 min，放開5 min），鉗夾法配合電凝完整切除左三肝及膽囊，切除過程中注意保護(hù)肝右靜脈及尾葉血管、膽管。檢查斷面無出血及漏膽后，于肝斷面涂抹生物蛋白膠，分別于肝斷面、肝后及文氏孔放置血漿引流管。 術(shù)后引流管內(nèi)少許膽汁引出，術(shù)后第2 d 未見膽汁引出，術(shù)后第5 d 復(fù)查腹部CT 未見腹腔積液后予以全部完整拔出。 患者于術(shù)后第15 d 拆線后痊愈出院。

討論 肝包蟲病患者首診醫(yī)院多在相對醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)的縣或市級醫(yī)院， 多采用包蟲內(nèi)囊摘除或外囊剝除術(shù)。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，目前國內(nèi)三級醫(yī)院多采用肝葉切除來治療包蟲病[1]。 采用肝切除治療包蟲病從根本上解決了術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，同時避免術(shù)后出現(xiàn)膽漏以及肝膿腫的發(fā)生，也規(guī)避了術(shù)中的過敏反應(yīng)[2]。本例因上腹隱痛不適入院，腹部CT 檢查提示肝巨大囊性占位，病灶占據(jù)整個左半肝及右前葉，與第一、二肝門關(guān)系密切，三支肝靜脈顯示不清，此處解剖是手術(shù)過程中一個難點(diǎn)。 若采用以往傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)中可能無法避免出現(xiàn)囊液滲漏腹腔，引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)以及術(shù)后膽漏、膿腫的發(fā)生。 本例術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級[3]達(dá)到A 級，為防止以上并發(fā)癥及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，經(jīng)反復(fù)討論終決定行左三肝切除。 本例手術(shù)歷時8 h，整個術(shù)中情況與術(shù)前考慮相吻合。 此手術(shù)的順利實(shí)施以及術(shù)后患者康復(fù)出院，與術(shù)前對患者肝功能評估及術(shù)中針對第一、二、三肝門的仔細(xì)解剖密不可分。隨著解剖肝臟切除及精準(zhǔn)肝切除概念的普及，最大限度保護(hù)剩余肝臟功能是肝臟外科的一個核心問題，尤其對于良性肝臟疾病需大范圍切除肝臟時，術(shù)前的充分評估及精準(zhǔn)肝切除顯得非常重要[4]。 實(shí)施精準(zhǔn)肝切除固然是最佳，但術(shù)前肝功能需達(dá)到Child-A，或Child-B 級患者經(jīng)護(hù)肝治療后達(dá)到Child-A 級后方可實(shí)行。 還需要對剩余肝臟體積進(jìn)行總體評估，避免術(shù)后出現(xiàn)肝衰。 此例手術(shù)雖然很成功，但術(shù)后患者仍需口服阿苯達(dá)唑進(jìn)行驅(qū)蟲治療，并定期復(fù)查。

[1] 阿依甫汗·阿汗，土爾干艾力，邵英梅，等.肝包蟲病的外科治療現(xiàn)狀[J].肝膽外科雜志，2009，17（1）：13-14.

[2] 梁東，李桂萍，傅振超，等. 肝棘球蚴囊腫239 例術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥體會[J].人民軍醫(yī)，2004，47（8）：454-455.

[3] 袁戈平.何為Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,1999, 7(4)： 254.

[4] 董家鴻, 黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除——21 世紀(jì)肝臟外科新理念[J].中 華 外 科 雜 志, 2009(21)： 1601-1605. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.21.001